腸閉塞を予防するための普遍的に認められた有効な方法はありません。 臨床経験から.いくつかの選択肢があることが確認されています。その一つは.腸管癒着の範囲と程度を小さくすること.もう一つは.癒着が必然的に生じることを認めながらも.秩序ある非急性期の癒着を形成させ.腸管癒着の発生を回避することです[1]。 南京軍区南京総合病院一般外科 任建安
1 腸管癒着の種類
1.1 初期の癒着
炎症性腸管癒着は術後に始まり.通常術後2週間以降に完全に形成されます。 2～6週頃にできる癒着は.主に炎症性の癒着です。 これらの癒着は炎症性水腫を特徴とし.腸管と腸管が癒着し.境界が存在しないように見える。 癒着という言葉は.その特徴を最もよく表しています。 ナイフやハサミでは切り離せない（＝鋭利な切り離し） [ 2 – 3 ]。 一方.早期.つまり術後2週間以内であれば.指で裂いて引っ張ることで癒着を切り離すことができます（＝鈍的剥離）。
(鈍感な分離など）。
腹腔内全体の癒着であれば.完全に膜性癒着に移行する.いわゆる癒着解除には3ヶ月程度かかります。 癒着解除とは.癒着がなくなるのではなく.別の形の癒着（膜性癒着）に変化するだけである。
1.2 成熟した癒着
成熟した癒着には.膜性癒着.瘢痕性癒着.両方の特徴を持つ混合癒着があります。 膜性接着は.接着の進化の最終形態である。 この時.腸と腸の癒着は肉眼で見える薄い繊維状の膜になり.非常に丈夫になります。 しかし.そのため腸管の隙間は引き抜くことができ.手術用のハサミで簡単に切り離すことができます。 膜が薄い場合は.ハサミや指の先で無造作に切り離すことも可能です。 しかし.膜性癒着が十分に成熟していない場合.鈍的剥離により腸壁の肉質筋層が裂けることがあります。 癒着」という言葉は.腸同士が「つながっている」だけで.もはや「べったり」している膜性癒着の特徴を表すことができます。
腹腔内の過剰な炎症性癒着や微細な異物が局所的な線維組織の増殖を促し.皮膚外傷後などの瘢痕化を引き起こすため.瘢痕性癒着と呼ばれています。 ラメラケロイドの癒着は.皮膚の「傷跡」のようなもので.丈夫でほぼ無限にあります。 切り離すには新品の鋭利なハサミが必要です。 重症の場合は.癒着を切るために新たにメスを入れる必要があります。 膜性癒着にリベットのような穴あき瘢痕性癒着が混在しており.無理に鈍感に剥がすと腸漿層が激しく裂け.粘膜層が露出する。 化学療法後の硬化性腹膜炎は最も重篤な症状である。 “索状癒着 “とは.瘢痕癒着に特有の帯状のものです。 混合癒着は.膜性癒着に瘢痕性癒着が混在したもので.腹腔内の重度の汚染や感染.いわゆる癒着防止剤の添加などに伴って発生することが多いようです。 硬化性腹膜炎が数年続くと.癒着は徐々に混合型癒着に進展することがあります。
2 一般的な癒着性腸閉塞の種類
1. 1 術後の癒着性腸閉塞について
腹腔を開くと.どうしても腹部の癒着が起こります。 理論的には.帝王切開の手術では腸の癒着が生じるとされています。 しかし.癒着性腸閉塞はすべての帝王切開手術で必ず発生するわけではありません。 手術の種類によっては.術後の癒着性腸閉塞の発生率が高くなります。 例えば.脾臓摘出術後.消化管穿孔術後.胃部分切除術または胃全摘術後.直切開による胆嚢摘出術後.虫垂膿瘍や壊疽に対する虫垂切除術後などである。 手術後に広範囲の癒着ができにくいのは.クローン病という病気だけです。 このような患者さんでは.瘻孔の周囲や吻合部の周囲にわずかな癒着が見られるだけです。
癒着性腸閉塞の発生は.腹腔内の汚染の程度や腹腔内の正常な解剖学的位置の変化と強く関連しています。 細菌汚染（感染）や炎症物質によって腹腔内が刺激されると.腸壁の炎症に続いて線維組織の増殖が起こり.癒着が発生する。 したがって.腹膜炎の程度が重くなればなるほど.癒着もひどくなり.広範囲に及ぶことになります。 重症膵炎の患者さんの癒着がこれにあたります。 機械的な刺激が強ければ強いほど.腸壁に炎症が起こり.腸の癒着が進みます。 異物の刺激も癒着を悪化させることがあり.例えば絹糸の切開下は最も重度の癒着が起こる部位であることが多い。
ある臓器を部分的あるいは完全に切除した後.腹腔内には明らかな空洞が残る。例えば脾臓切除後.小腸は脾臓窩に変位し.小腸の正常なコースが変わってしまうのである。 手術後に栄養失調.水分過多.感染症があると.すぐに腸閉塞を起こす可能性があります。 腸壁の炎症性水腫が治まった後.閉塞は緩和されますが.再発する可能性が非常に高いのです。 このタイプの腸閉塞は.腹部会陰切除術.直腸前方切除術.子宮摘出術を併用した後に小腸が骨盤腔内に落ち込んで骨盤壁に付着し.局所的に懸垂して鋭角を形成した場合にも起こります。
癒着性腸閉塞は不適切な食事摂取によって引き起こされることが多く.季節の変化とも関連する[ 4 ]。 腸管内容物の過多や食塊の特大化により.腸管の曲がり角が鈍角から鋭角になり.腸管内容物の通過が妨げられることで発生するものです。 上記の癒着性腸閉塞は.帝王切開術後3ヶ月以降に発生する全ての腸閉塞であり.その原因の多くは成熟した癒着である。 実際.術後早期の炎症性癒着は.腸閉塞を形成することもあります。 “術後早期の炎症性腸閉塞 “は.炎症性癒着による腸閉塞の典型的な形態である[ 2 ]。 また.開腹手術の初期には.切開部の外側に露出した腸が炎症性の癒着や腸壁の浮腫によって閉塞し.経腸栄養剤の投与ができなくなることがあります。
2.2 腹腔内化学療法による腸管癒着と腸閉塞
腹部化学療法の後.放射線治療薬によって腹壁や骨盤壁に激しい炎症反応が起こり.より深刻な腹部癒着が起こることがあります。 これらの癒着は広範囲に及び.化学療法剤が到達するところならどこでも形成される可能性があります。 癒着は主に瘢痕化し.腹部は触診で岩のように硬い。 腸は瘢痕によって高密度に閉じ込められており.腹膜炎の結果.腸の運動機能障害が顕著であることから.硬化性腹膜炎と呼ばれています。 私たちの長期的なフォローアップによると.これらの患者は数ヵ月後には経腸栄養に耐えるが.栄養の「投与」.すなわち食べることはできない。 傷跡が柔らかくなり.腹部が柔らかくなるまでには数年かかります。
2.3 放射性腸管障害による腸管癒着
放射性腸炎は.腸の全層に損傷を与える可能性があります。 腸管粘膜の障害は放射線粘膜炎と呼ばれています。 腸のプラズマ層が損傷すると.炎症反応が起こり.腸壁に瘢痕化が起こります。 放射線障害の発現には数年かかるため.腹部癒着は炎症性癒着.膜性癒着.瘢痕性癒着が混在して出現します。
最も典型的なものは.骨盤や下腹部への放射線治療による放射線障害です。 回腸は骨盤腔に固定されているため.食後に気をつけないと腸閉塞を起こす可能性があります。 筋層にも損傷があると.瘢痕化により腸管が閉塞しやすくなります。
閉塞感が出やすくなります。 この場合.腸管狭窄だけでなく.癒着の要因もある。 直腸がんや子宮摘出術の術後では.放射線による腸の損傷が激しく.癒着性閉塞が起こりやすいと言われています。 手術後に生じた癒着が回腸を骨盤壁の特定の位置に固定するため.腸はもはや動くことができず.固定された腸の部分（多くは回腸末端から15cm）に放射線を照射するとすぐに腸閉塞が起こります。
3 腸管癒着の範囲と程度を軽減し.腸閉塞を予防する。
3.1 腹膜灌流法
生理食塩水を大量に用いて腹腔内を繰り返し洗浄することは.腹部癒着の範囲や程度を軽減するための現在までの唯一の効果的な方法である。 フラッシングの量は.60mL/kg程度の少量から300mL/kg程度の大量まであり.腹腔内に残留する異物.断片化した壊死組織.細菌および細菌生成物.膿.繊維性プラーク（塊）を大幅に低減し.腹膜内でこれらの物質により刺激される繊維組織の増殖を抑制することができます。
二次手術の患者さんでは.腹腔鏡下灌流が腹部癒着の程度と広がりを抑えるのに有効であることが分かっています。 前回の手術で大量のフラッシングを受けた患者さんでは.2回目の腹部への剥離で.腸管に「薄い」絹のような繊維膜の層が見られるだけです。
3.2 薬剤の予防法
複数の手術後の患者さんを幅広く観察した結果.現在までのところ.腹部の癒着を改善する効果のある薬剤は見つかっていないことがわかりました。 腹部の癒着を軽減する薬剤があるとする国内文献もあり.動物実験でも確認されています。 しかし.多施設共同による大規模な前向き無作為化二重盲検臨床試験研究は不足しており.ほとんどが単施設での経験的発表である。 実際には.臨床試験の実施には現実的な困難が伴います。 第一に.腹部癒着の定量的な記述がないこと.第二に.ほとんどの患者が腹部癒着を観察するために再手術を受ける機会がないこと.第三に.長期の経過観察が必要なこと.第四に.腸管癒着を伴う腸閉塞の発生は.食べたものの種類はもちろん.食事の形態が腸閉塞の発生につながるため多因子であること.であります。
腸管癒着・腸閉塞後の腸瘻患者の再手術の際.前回の手術に何らかの癒着防止薬を追加することで.同様の手術に比べて癒着がひどくなり.腹腔内全体に瘢痕癒着を生じ.癒着剥離に異常な困難が生じる患者もいることが分かっています。
4 腸閉塞を防ぐための腸の整え方
4.1 腸管整復の適応症
腸管整復術は.有効な治療法がない癒着性腸閉塞の再発例に対する最終手段としての治療法です。 第一候補ではないので.広く普及させるべきではありません。 単純索癒着による腸閉塞の患者さんでは.索を切断して閉塞した腸を解放した後.複雑な腸の整復を必要としない。 腸管癒着が再発し.2回以上の手術後に腸閉塞を起こした患者にのみ行うべきで.少数の患者では.広範囲の腸管剥離後.腸管壁が荒れて腸管漿膜が大量に破壊されると.必然的に癒着性の腸閉塞を起こすと予測され.術後に腸管整復を行うことができる。 海外の文献によると.癒着性腸閉塞の患者さんのうち.腸の整復を必要とするのは10％程度と報告されています。 これは.私たちの手術の経験と一致しています。
4.2 非経口的アライメント
腸管外の整列に使用する縫合糸の材質は.吸収性縫合糸を使用して腸間膜を閉じることが重要である。 その目的は.術中の要求に従って小腸の「正常な癒着」が完了した後.縫合糸が吸収され.不適切な縫合による永久的な腸の機械的閉塞を引き起こさないようにすることである。 しかし.臨床の現場では.吸収性の低い絹糸を使用する外科医もおり.その結果.きちんと整列しないと.術後の合併症が待機や非外科的治療で解消されないことが分かっています。
腸管壁と腸管の間に縫合糸を入れるのですが.腸管機能が回復した状態で縫合糸が2つの腸管の間に固定されたままだと.腸管漿膜や腸管壁全体が破裂し.最終的には腸瘻を発症する可能性があります。 このような問題があるため.現在では国内外の外科診療において.エクスターナルアライメントはほとんど使用されていません。 このテーマに関する権威ある文献は稀です。
4.3 腸内環境の整列
今でも使われているのが腸腰筋です。 腸の整列方法は.シス型と逆行型に分けられる。 瀉下法は.チューブを抜去する際にストーマになりにくいですが.腸閉塞のリスクがあります。 逆行性アプローチでは.摘出時の腸閉塞は回避できるが.摘出時に虫垂瘻を形成する可能性がある。
従来の方法とは異なり.腸管整復後11～14日でチューブを抜くことができます。 そうしないと.排便が再開されたときに腹痛に悩まされることがあります。 この頃になると癒着が生じますので.あまり長い間.チューブを入れたままにしておくのは意味がありません。
腸管整復術の主なデメリットは.手術の規模が大きくなり.手術時間が長くなることです。 腸の整列を完了させるために腸を繰り返し圧迫する必要があり.腸のうっ血や浮腫が増加します。 また.壁が荒れている腸の部分のみを整えるパーシャルアライメントを行う方法もあります。 臨床医は.手術の経験.分離の範囲と程度.患者の一般的な状態に照らして.この選択肢の利点と欠点を検討する必要があります。
5.術後腸管癒着・閉塞予防のためのいくつかの経験的手段
5.1 一般原則
腸瘻.癒着紐.局所癒着による腸閉塞では.手術前に腸管が遠位.近位ともに明瞭であることを確認することが重要である。
瘻孔を切除し.消化管を再建する必要があります。 そうでなければ.腸の癒着がより広範囲になり.その後の癒着性腸閉塞の発症にもつながることになります。
壊死した組織のデブリードメントを適切に行う必要があります。 そうでなければ.残された外傷が癒着を形成する基礎となります。 また.剥離後の傷口から滲み出る血液は.癒着を起こす原因となる物質でもあります。 ただし.腹腔内に遊離している壊死した組織や壊れた組織は.可能であれば切除する必要があります。 これを取り除くには.生理食塩水で腹腔内を洗浄するのが一番です。
結紮・縫合はできるだけ吸収糸を使用し.消化管の再建は吻合・縫合で行う。 絹糸の多用により発生する肉芽腫や絹糸との癒着を避けることができる。 手術中は.組織を優しく扱い.繰り返し揉んだり押したりしないようにしてください。 腸管虚血の期間を短縮し.腸壁の炎症性水腫を軽減するために.腸管への血液供給を長期間遮断しないようにする。
5.2 不要な空腸吻合術や回腸吻合術の回避
標準的な空腸吻合術では.財布紐の埋め込み.トンネルの埋め込み.腹壁のドレーピングが必要です。 腹壁とのドレーピングが不十分な場合.空腸瘻のドレーピングにつながることがあります。
これは.空腸を鋭角に吊るすことで機械的な閉塞を引き起こす可能性があります。 厳密にはこれも癒着性腸閉塞.つまり手縫いのため腹壁と空腸瘻の間に癒着が生じ.うまくいかないと閉塞してしまうのです。 空腸瘻は通常.空腸撓骨靭帯の約15cm下を選択し.空腸瘻が斜めに吊るされるのを防ぐことができます。
5.3 短絡的な手術の最小化
ショートカット手術.すなわち短絡手術は.従来の癒着性腸閉塞の治療法の一つである。 腸閉塞の部位が切り離せない場合の応急処置として使用します。 長期的な臨床観察によると.術後も腸閉塞の再発が起こりうることが分かっています。 小さな局所循環が形成されるため.後に閉塞部位を再開通させる際に.腹部の膨張が大きくなり.腸閉塞が起こりやすくなります。 短絡した腸は萎縮し.有効な腸内栄養が得られないため腸壁が薄く.外科的分離の際に元の開腸が破れやすく.破れを修復することは容易ではありません。 正常な腸液がない開放性腸管では.細菌の増殖を抑制する因子がなく.腸管粘膜が萎縮しているため.腸内細菌や毒素が移行しやすく.発熱や悪寒を引き起こす。 このため.分離できない癒着性腸閉塞では.特に炎症性因子が優位な場合.全く手術をしないよりも短時間で手術を行う方が良いとされています。 癒着性腸閉塞は.ほとんどの場合.緩和することができます。 もちろん.緩和治療として.癌の閉塞部を横切る短絡手術はまだ可能です。
5.4 腹腔内の癒着を誘発する人工パッチの回避
近年.さまざまな人工パッチが使用されるようになり.パッチの不適切な使用による腸閉塞が発生し.重症化すると腸瘻が発生することがあります。 パッチは.オンレイ.インレイ.アンダーレイなどの方法で腹部の欠損を修復するために使用されます。 最も癒着しやすいのはインレータイプで.パッチが直接腹腔に触れるため.腸の癒着が非常に起こりやすい。
腸の癒着を明らかに引き起こす可能性のあるパッチには.ポリプロピレンメッシュやポリエステル生地などがあります。 これらの材料は腸壁を研磨し肉芽形成を促進するため.開腹患者の一時的な開腹や皮膚移植を容易にするが.腹壁の永久的な再建は不可能である。 継続的な摩耗と肉芽形成により.メッシュの下や周囲に広範な腸管癒着が発生します。 また.パッチのメッシュの中で肉芽が成長し.メッシュの除去が非常に困難になることがあります。 そして.メッシュが縮んで変形し.腸閉塞を引き起こすことがあります。 また.長時間の摩擦は腸管の破裂を引き起こし.腸管瘻の発生につながることがあります。
腹部の癒着を軽減できるパッチとして実績があるのがPTFEです。 しかし.引張強度が弱いので.ポリプロピレンの引張強度とPTFEの抗粘着力を十分に発揮させるために.ポリプロピレンメッシュとPTFEを接着しますが.PTFE面は腹腔の臓器側に配置しないと.逆効果になります。
腹壁修復の理想的な方法は.内側に腹膜やヘルニア嚢の組織を重ね.外側にポリプロピレン製のメッシュを使用する被覆修復です。 腹膜組織の前に腹直筋組織の層を設け.腹直筋鞘分離術によりポリプロピレンメッシュで補強するとより好ましい。
6 腸管癒着や腸閉塞の発症を防ぐ非外科的な方法
癒着性腸閉塞の頻発を防ぐには.生活習慣の見直しが重要な手段です。 これは.臨床医と患者さんの両方が見過ごしがちな問題です。 手術だけが病気の解決策ではありません。 患者さんが生活習慣を改めずに「食べて飲んで」いると.腸管整復術を受けても腸閉塞を起こすことになるのです。
正しい食べ方とは.少量の食品を摂取すること.つまり「少食.多食」です。 これにより.腸の内容物が瞬間的に増えて.付着した腸が斜め下に落ちていくのを防ぐことができるのです。 癒着性腸閉塞が頻発している患者さんは.崩れやすい食品を食べないようにしましょう。 1つ目は.粗繊維と呼ばれるネギやタケノコ.干しタケノコなどの不溶性食物繊維をなるべく食べないこと.2つ目は.柿やサンザシ.ナツメヤシなどのタンニン酸を含む食品をあまり食べないことである。 これらの食品に含まれるタンニン酸は.タンパク質の変形とグループの形成が速く.腸腔に消化液と小腸の機械的運動は.閉塞の形成の隅にぶら下がっている腸管接着剤で.つぶすことは容易ではない。
7 まとめ
癒着性腸閉塞には.万能の解決策はありません。 癒着の発生を抑えるために上記のような様々な方法を用いることに加え.癒着性腸閉塞の発生パターンをその都度まとめていくことが最良の方法といえるでしょう。 再手術よりも.閉塞の原因となった種類の食べ物を食べないようにすることが重要です。 腸管整復は.生活習慣に何度も注意しても癒着性腸閉塞が頻発する場合にのみ検討する必要があります[5]。 腸の整復後も生活習慣の改善を守る必要があります。 腸閉塞後.無症状の「静穏期」が長く続くと.腸壁の炎症や浮腫が少なくなり.癒着も瘢痕癒着から膜性癒着へと徐々に進展し.腸閉塞の発生率は低下します。 漢方では「帝王切開後」というと.生命エネルギーを蓄積するのに何年もかかるので.ある意味.静かに療養して癒着が解けるのを待つという役割が強調されるのでしょう。
参考文献
[ 1 ] 李傑舟. 癒着性小腸閉塞症に対する手術の質の向上 [ J ]．中国実用外科学会誌, 2000, 20 (8) : 450 – 452.
[2 ] ライ・ジエシュウ. 術後早期の炎症性腸閉塞の特徴を認識する [ J ]．中国実用外科学会誌, 1998, 18 (7) : 387 – 388.
[3 ] 任建安。腸管整復術の癒着性腸閉塞予防への応用 [ J ]. 中国実用外科学会誌, 2000, 20 (8) : 502 – 504.
[術後癒着性小腸閉塞の発症に季節変動があり.気候の変化と関連している [ 4 ] 日置直樹.竹下裕子.久保田和也.他］ Dig LiverDis, 2004, 36 (3) : 125 -129.
[田中 聡.山本 崇.久保田 晃.他：癒着性小腸閉塞における手術適応の予測因子 [ J ]．Am J Surg, 2008, 196 (1) : 23 – 27.