腸閉塞を引き起こす腹腔内癒着は.腸閉塞全体の約40％を占める頻度の高い疾患であり.再発しやすいだけでなく.多くの合併症を抱えています。 I. 病態と病因 腹腔内癒着は.先天性発育異常やメコン腹膜炎などごく少数の先天的要因を除けば.主に後天的要因によるものであり.一般的には腹部の炎症.外傷.出血.腹腔内異物.腹部放射線.化学療法（化学療法）の腹腔内注入などが原因として挙げられる。 結核性腹膜炎.消化管穿孔.虫垂炎.胆嚢炎などの腹腔内炎症性疾患が炎症性癒着症の主な疾患である。 腹部手術後の癒着は約90％で.40％以上が癒着性腸閉塞を引き起こすと報告されています。 その理由は.腹部手術時のクランプ.牽引.術中の電極切断.電気凝固による発熱.組織の虚血や長時間の露出.ガーゼ（特に乾いたガーゼ）での拭き取りなどによる腹膜や漿膜へのダメージの程度が様々で.特に手術で離れた傷口へのダメージが大きいからです。 一般的な腹腔内異物としては.術者のゴム手袋に付着した滑石粉.縫合した絹.ドレナージやコーキング.ガーゼの残りなどがあり.さらに化学療法剤（カルボプラチンなど）の腹腔内注入も癒着の引き金となる。 近年.腹腔鏡手術の技術が開発され.理論的には癒着を減らすことができるようになりました。 しかし.腹腔鏡手術では電気凝固や電気焼灼がほとんどで.発熱により組織の滲出が増加すること.腹腔内の分離創が開腹手術とほとんど変わらないこと.一般的な腹腔鏡下胆嚢摘出術のように.胆嚢を分割した際に流出した胆汁が分離しにくく.流出した結石片が異物として腹腔内に残留しやすく.癒着につながることが指摘されています。 腹腔内癒着とは.壁側腹膜と臓側腹膜の間.および臓側腹膜と臓側腹膜の間の異常な癒着のことです。 癒着が起こる正確なメカニズムは完全には解明されていませんが.癒着は腹膜自体の生理的機能に対する正常な反応であることは十分に立証されています。 また.「癒着なくして治癒なし」とも言われています。 潤滑.吸収.滲出機能に加え.腹膜の防御.修復機能は.癒着形成に本質的なものである。 腹膜が生物学的.物理的.化学的に刺激を受けると.程度の差こそあれ局所的に損傷を受け.大量の食細胞.電解質.非蛋白性窒素.フィブリノーゲンを含む滲出液が漏れ出す急性炎症反応が起こる。 これらの滲出液は.炎症を起こした組織や臓器の表面およびその付近に集中し.数時間以内にフィブリンが凝固して損傷した腹膜表面とその付近を覆い.緩い癒着を形成します。 24時間から48時間以内に.海綿体表面に炎症反応に基づく細胞増殖が起こり.様々な形状の線維芽細胞が出現し.徐々にコラーゲンが形成されます。 同時に.好中球やマクロファージは線溶活性化因子を産生し.線溶と吸収に寄与している。 この2つのプロセスは互いに影響し合い.相対的なバランスを保っています。 滲出液が増え.線維芽細胞や形成されたコラーゲンが完全に溶解・吸収されないと.局所的に保持され.傷口と周辺組織をつなぎ.癒着が形成されるのです。 腹腔内癒着の大部分は特異的な臨床症状を示さないが.少数ながら様々な程度の腹痛を呈することがある。 癒着性腸閉塞は.癒着によって腸管が固まり.鋭角を形成したり.ねじれたり.癒着部の下で内ヘルニアを形成したり.また.さまざまな原因による胃腸の機能障害や腸管の蠕動運動異常が腸管内容物の遠位走行に影響を与える場合に形成されます。 予防 癒着防止が癒着性腸閉塞の解消の鍵です。 結核性腹膜炎や消化管穿孔後の腹膜炎など.腹膜炎を引き起こす疾患は積極的に予防し.腹腔内の炎症を徹底的に治療する必要があります。 医療の向上に伴い.結核性腹膜炎や消化性潰瘍穿孔の発生率は著しく低下し.これらの炎症性疾患による癒着性腸閉塞も大幅に減少しています。 腹部手術は癒着性腸閉塞の主な原因であるため.手術中は積極的に予防策を講じる必要があります。 外科医は癒着性腸閉塞の原因や病態を理解し.癒着の潜在的なリスクを十分に認識し.不必要な外科的侵襲を回避・軽減する必要があります。 手術前に手袋についた滑石粉を洗い.適切な切開部位と大きさを決め.優しく手術し.過度の牽引を避け.腸管.内臓漿膜.腹膜の損傷を最小限にする.腹膜の欠損はできるだけ修復する.欠損が大きすぎる場合は.軟骨で覆って腸管を腹膜欠損から分離する.手術中に腸管や他の組織を長時間露出しない.腸管を腹腔外に出す必要がある場合は0.9%塩化ナトリウム液を使用するなどです。 血管の閉塞や腸管のクランプを長時間行わない.血液供給に影響を与えないよう大きな結紮は避ける.縫合糸はできるだけ刺激の少ないものを使用し.糸は長すぎないように保持する.消化管内容物の流出による腹腔内の汚染を避けるため手術中の無菌操作に注意する.消化管穿孔の患者は消化管内容物が流出しており.腹腔内は感染を減らすため手術中に十分に洗浄する.腹腔ドレーンは刺激の少ないものを使い.設置部位を適切に行うことが望まれます。 刺激の少ない素材を使用し.腸管との接触を極力避けて適切に配置することが望ましく.中・上腹部に位置するドレナージ材はメッシュ膜で腸管と分離することが可能です。 腹部を閉じるときに.ガーゼなどの異物を残さないこと。 消化管運動をできるだけ早く回復させるため.術後は早めにベッドから出るように促す。 手術後に腹部が膨張し.便通が悪い場合は.ネオスチグミンや漢方薬（大承気湯など）を適宜使用することが可能です。 腹腔内癒着の多くは.腸閉塞には至りません。 1.過食を避け.すでに癒着している近位腸管に大量の食物が入らないように.規則正しい食生活をすること.2.胃腸の炎症を防ぎ.腸管の異常蠕動を防ぐために.食事衛生に注意すること.3.食後に激しい運動はしないこと.特に体位を急に変えるような運動はしないこと.などが必要であり.患者に注意を促すことが必要です。 特に.すでに腸閉塞を経験されている患者様には.上記の事柄が重要です。 また.癒着性腸閉塞の予防についても多くの研究がなされています。 腹腔内出血後のフィブリンの凝集沈殿を抑え.吸収を促進するために.ヘパリンやビクマリンなどの抗凝固剤を腹腔内に注入することが行われているが.その効果はあまり期待されていない。 形成されたフィブリンの除去は.ヒアルロニダーゼやストレプトキナーゼの塗布など.癒着を軽減する方法もありますが.結果も芳しくありません。 また.ヒドロコルチゾンなどのホルモン剤で線維芽細胞の活性を抑制する試みも行われていますが.効果があまりなく.副作用もあるため.ほとんど使用されていません。 ヒアルロン酸ナトリウムやヒアルロン酸ナトリウムリン酸緩衝液.デキストラン.ポリエチルオキシピロリドン.カルボキシメチルセルロース等の化学的生体吸収性膜を手術部位付近の腸管や内臓の表面や腹膜（特に切開部位の腹膜）に塗布して腸管と腹膜を分離することにより.腸管と腸管.腸と腹膜の癒着を低減することができます。 さらに.ヒアルロン酸ナトリウムは出血や滲出を抑制し.中皮細胞の増殖と分化を促進するため.内因性の修復プロセスを改善することもできる。 尿素系ヒダントインを含む溶液を.閉腹前に250mL注入することで.コラーゲンの滲出を抑え.線維芽細胞の大量増殖を防ぎ.腸管浮腫を軽減し.腹膜上皮の迅速な修復を可能にします。 以上のような多くの報告があるにもかかわらず.外科学会で認知されている信頼性の高い予防薬はまだありません。 治療法 接着性腸閉塞の治療の原則は.閉塞の原因.部位.程度によって決定されます。 腸閉塞の一般的な治療と同様に.効果的な消化管減圧術が非常に重要な対策となります。 下部閉塞の場合は.通常の胃ろうは短く.小腸閉塞の近位端に挿入する経鼻小腸カテーテル（＝M-Aチューブ）で代用して減圧することができ.パラフィンオイルや漢方（四物湯）の使用もしばしば有効である。 非外科的治療は.術前準備をしっかり行い.状態の変化をよく観察し.治療効果がない場合や腸管絞扼が疑われる場合は適時に手術を行う必要があります。 手術によって閉塞はほぼ解消されますが.手術以外の方法に比べて合併症が多く.合併症で亡くなられた患者さんも数名いらっしゃいます。 限定された癒着や帯状の癒着に対しては.通常は鋭く分離して閉塞部を持ち上げることができ.腸の分離が困難な場合は腸管セグメントの切除と腸管吻合が可能で.分離が困難で切除できない場合は閉塞部の遠位・近位腸管ループを見つけて遠位・近位腸管ループを閉塞部に近づけて側方から吻合することができる。 癒着が強く.閉塞が再発し.癒着解除術を複数回行った患者さんでは.癒着を解除して閉塞を解消した後に.小腸の配列を固定する手術を追加で行う必要があります。 近年.癒着性腸閉塞の治療として.癒着が限局しており.閉塞の程度が軽い患者に対して腹腔鏡下での閉塞帯切断術が行われるようになりました。 腹腔鏡手術は.豊富な経験を持つ外科医の判断と手術が必要です。 腹腔鏡手術が困難な場合は.直ちに開腹手術を行う必要があります。 結核性腹膜炎による癒着は.広範囲で強固で容易に剥離できないことが多く.無理に剥離すると再癒着だけでなく腸瘻を合併しやすいので.ほとんどが非手術で.絞扼が考えられる場合はさらに探針する必要があります。 手術.非手術にかかわらず.状態をよく観察し.血液量の補充.抗生物質の早期投与.重症例には輸血や血漿輸液.水・電解質障害や酸塩基平衡異常の是正.栄養補給を行う必要があります。 現在.癒着性腸閉塞にはまだ解決されていない問題が多く.さらなる研究・模索が必要である。