腹腔鏡技術の進歩に伴い.消化器外科手術への適用が進んでおり.癒着性腸閉塞の治療もその一つです。 腹腔鏡手術では癒着が起こりにくいため.術後の再発の可能性が低く.侵襲性も最小限に抑えることができます。
癒着性腸閉塞は.全腸閉塞の約20％～40％を占め.小腸閉塞の主な原因となっています。 多くは手術以外の治療で改善されますが.最終的に手術が必要になるケースは少数派です。 多くの患者にとって.手術は単に癒着の小片を取り除くだけ.あるいは癒着の紐を切断するだけである。 これらの患者にとって.大開腹はコストに見合うだけの価値があると思われるが.低侵襲の腹腔鏡手術は明らかに有益である[1]。 ここ10年ほどの間に.癒着性腸閉塞の外科的管理に腹腔鏡手術の手法を用いる学者が現れました。 しかし.癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術の適応についてはコンセンサスが得られておらず.従来の腹腔鏡手術と比較して.癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術はまだ難しく.低侵襲な治療を実現するためには適切な患者の選択と一定の手術原則の順守が必要である。 本稿では.この話題についてレビューする。 済南軍区総合病院一般外科 張暁喬
腸閉塞治療における腹腔鏡手術の有用性
腹腔鏡手術が開発されて以来.腹部手術の既往のある患者さんには適さないという考え方が一般的で.かつては腹部手術の既往や腸閉塞は腹腔鏡手術の禁忌とされていました。 しかし.腹腔鏡手術の発展に伴い.手術手技や器具は進歩を続け.1991年以降.外傷が少なく.術後の回復がスムーズという利点があるとされる腹腔鏡手術法を腸閉塞手術に用いた症例報告が徐々に出てきています。 近年.腸閉塞に対する腹腔鏡手術について複数の著者がまとめ.その安全性と有効性を評価している（表1）。
表1 腸閉塞に対する腹腔鏡手術の成績
著者名（掲載当時）
症例数
成功率
腹腔鏡下腸閉塞手術に関する著者のコメント
Becmeur F [2], 1998
86
77%
腹腔鏡手術はルーチンに試すことができる
ストリックランド P[3], 1999
40
28%
特定の患者に対して安全かつ有効
エルダーハAA[4].1999年
14
85.7%
開腹手術に代わるより良い方法
アル・ムルヒムAA[5] 2000年
19
68%
ほとんどの急性腸閉塞に対して.腹腔鏡手術は開腹手術よりも優れている
Shalaby R[6] 2001年
30
66.7%
急性腸閉塞のほとんどの患者に対して.帝王切開手術に代わる安全で効果的で実現可能な方法として
フランクリン ME Jr[7] 2004
167
92.2%
安全で効果的.解剖に挑戦
ボルゼリーノG[8] 2004
65
65 80%
閉塞感の解消に有効.適応症の確立が必要
津村英明[9].2004
25
72%
選択的反復性発作を有する患者に対して安全かつ有効であること
キャバリエールD[10].2005年
44
64%
安全で効果的.ほとんどの救急患者に適している
表1に示すように.最近の臨床データでは.腸閉塞（主に癒着性腸閉塞）に対する完全腹腔鏡手術の成功率は80％前後であり.ほとんどの腸閉塞症例で腹腔鏡手術により確定診断と閉塞の緩和が達成されると考える著者がほとんどである。 その結果.両手術の術中合併症率は同等であり.腹腔鏡手術は開腹手術に比べて術後合併症が少なく.腸管機能の回復が早く.入院期間も短く.腸閉塞患者の約半数は腹腔鏡手術に適していることがわかりました[11]。 また.開腹手術に比べて腹腔鏡手術後の癒着形成が減少するという研究もあり.癒着性腸閉塞に適用した場合.閉塞の再発を抑制する効果が期待される[12]。 観察期間の中央値は5年で.再発した患者は2名のみであった[13]。 Leonらの研究では.腹腔鏡手術を受けた21名の患者は.2ヶ月から56ヶ月のフォローアップ期間中に術前症状を発症しなかった[14]。 このように.癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術の長期成績は満足のいくものである。
しかし同時に.腹腔鏡下手術を受けた患者の開腹手術への転換率が20％あることにも注意が必要である。 開腹手術への転換の理由としては.一方では腹腔鏡下手術を妨げる緻密で広範囲の腹腔内癒着や閉塞した腸の絞扼や壊死といった疾患そのもの.また場合によっては手術操作.特に穿刺カニューレの設置や癒着の解除により.結果的は そのため.腹腔鏡手術に適した患者を選択する基準を確立することが.腹腔鏡手術の利点を十分に発揮するための前提条件となる。
II.癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡下手術の適応について
プロスペクティブな無作為化比較臨床試験の結果がないため.癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術の適応は完全には確立されていない。35の医療施設から腹腔鏡で治療した急性腸閉塞308例をLevardらはレビューし.そのうち168例（54.6%）が完全に腹腔鏡で手術されている [15]. 腹腔鏡手術の成功率は，2回以上の腹部手術歴のある患者よりも1～2回の手術歴のある患者の方が有意に高いこと（56％ vs 37％；P＜0.05 ），盲腸切除後の患者の方が術後患者よりも成功率が高いこと（71％ vs 33％；P＜0.001 ），癒着が1本の索による閉塞は広範囲の癒着によるものより成功率が高い（54％ vs 31％；P＜0.001 ）ことから，腹腔鏡手術は Chosidowらは.134例の癒着性腸閉塞のレビューにおいて.手術のタイミングを比較し.腹腔内アクセスが限られていることや拡張した腸による腸壁がもろいことから.胃腸の減圧後に手術を行う方が緊急腹腔鏡手術に比べて成功率が高いことを明らかにしました Suterは腹腔鏡下腸閉塞手術83例を対象に単変量解析とロジスティック回帰分析を行い.腸管径が4cm以上であれば再開腹の可能性が高く（55％ vs 32％.p=0.02）.他の予測因子はないことを明らかにした。 Leonが40名の腸閉塞患者を分析した結果.腹腔鏡手術が適しているのは.腸管が高度に拡張しているため.トロッカーが安全に設置できず.気腹ができず.操作スペースが限られている患者であり.さらに持続性の部分腸閉塞や造影で確認できる再発性慢性腸閉塞の患者であったが.腹腔内 重度の広範な癒着.凍結腹部.重大な腸管壊死はこの手術の禁忌である[14]。
結論として，現在，ほとんどの著者は，腹腔内の状況が比較的単純で，閉塞の程度が軽度で，閉塞の原因を容易に除去できる場合に，癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術が適応になると考えている． 手術の過程で.腹腔内の状況が複雑になったり.臓器穿孔などの合併症が発生したりすると.腹腔鏡手術の長所を十分に発揮させ.短所を避けるために.断固として腹腔鏡手術に踏み切らなければならない。
癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術手技【14.18
(i) 患者の位置
通常.患者さんは仰臥位で両上肢を体の横に固定し.患者さんの左肩と右腰に2台のモニターを小腸の腸間膜根と平行に設置し.手術をしやすくしています。
(ii）腹部への進入
拡張した腸管側副血管は細く脆いため.穿刺カニューレで容易に損傷し.また前腹壁に癒着する可能性があるため.腸閉塞患者の気腹確立のための腹部進入には.通常ハソン開放法を用い.最初の穿刺孔は臍横の約1.5cmを直線切開して気腹確立を行い腹腔鏡を置き.必要に応じて右上腹部や左下腹部などの直視下での穿刺を行うべきである。 トロッカーは穿刺により挿入します。 前回の手術が正中切開であった場合.最初のトロッカーは左上または右上腹部に設置されることがあります。
(iii) 癒着部の探査と開放
腹腔鏡トロッカー周囲の癒着は手指で.あるいは腹腔鏡で鈍く.より一般的には直視下に鋭く剥離する。 組織への熱損傷を避けるために.組織の剥離には鋏を用い.電気または超音波ナイフは控えめに使用すべきである。 小腸の全体像が明らかになるまで.処置は開始してはいけません。 空腸と回腸の全体を.回盲部から始めて.2本の大きな非侵襲性把持鉗子で腸の反対側の腸間膜縁を把持し.小腸の近位端に向かって2本の鉗子を交互に使って.系統的に探索することが必要である。 特に拡張した腸管側副血管は腸壁が薄く.非侵襲的な把持鉗子でも損傷や穿孔の危険性があるため.必要に応じて腸管に触れることなく腸間膜を把持できるように配慮する必要がある。 不適切な取り扱いによって怪我をしたり.腸管を損傷して発見できず.重大な合併症を引き起こしたりしないよう.探査中は常に両把持鉗子を視野に入れておくことが重要です。
閉塞部位を確認した後.腹腔鏡用ハサミで閉塞の原因となっている癒着を鋭く切り離す。 この時.電気メスは周囲の腸管への熱損傷を避け.組織の虚血とさらなる癒着の形成のリスクを軽減するために使用してはいけない。 手術時間の増加やリスクを避けるため.病的な癒着のみを腹腔鏡下にリリースすべきであるが.閉塞部位を正確に特定できない場合は.疑わしい癒着をすべてリリースする必要がある。 手術が終わるまでに.解除された癒着がすべて出血していないか.腸に損傷がないかを確認することが重要です。
(iv) インターベンション腹腔鏡手術
腹腔内が複雑で腹腔鏡手術が困難な場合は.開腹に変更するか.状況に応じてミニ開腹を追加する必要があります。 一般的な理由としては.腹腔内の癒着が密で広範囲に及ぶため.病変を特定できない.あるいは解除が困難である.探査中に腸管穿孔などの重篤な医療損傷を受けた.閉塞性腸管連管の壊死.破裂.狭窄により開腹手術が必要.腫瘍による腸管閉塞により開腹手術が必要.などが挙げられる [2, 14, 18]． 漿膜表面の断裂など.腹腔鏡で管理できる損傷は開腹手術に移行する理由とする必要はないが.一般的には腹腔鏡手術のさらなる発展に伴い.基準を低く設定し.必要な時期に開腹手術に移行することが.患者さんと術者の双方のために賢明であろう。 手術の失敗と見るべきではない。
結論として，癒着性腸閉塞に対する腹腔鏡手術は，外傷が少なく，術後の回復が早く，長期成績が良好であるという利点があり，適切な患者の選択，手術の標準化，再手術の適応がよく理解されていれば，従来の帝王切開術を補完し，よい代替手段となる有用な手術法である．
参考文献
1 van der Zee DC, Bax NM. 小児における癒着性腸閉塞の管理は腹腔鏡により変化する[J]。Surg Endosc, 1999, 13(9): 925-927.
2 Becmeur F, Besson R. Treatment of small-bowel obstruction by laparoscopy in children multicentric study. GECI. Groupe d “Etude en Coeliochirurgie Infantile [J]（GECI グループ：小児における腹腔鏡下手術の治療）。Eur J Pediatr Surg, 1998, 8(6): 343-346.
3 Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, et al. 急性小腸閉塞の治療に腹腔鏡は安全で効果的か[J]? Surg Endosc, 1999, 13(7): 695-698.
4 El Dahha AA, Shawkat AM, Bakr AA. 急性小腸閉塞に対する腹腔鏡下癒着剥離術：予備的経験[J]。JSLS, 1999, 3(2): 131-135.
5 Al-Mulhim AA. 急性小腸閉塞の腹腔鏡管理。 サウジアラビアの教育病院からの経験[J]。Surg Endosc, 2000, 14(2): 157-160.
6 Shalaby R, Desoky A. 小児の小腸閉塞に対する腹腔鏡アプローチ：予備的経験[J]。Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2001, 11(5): 301-305.
7 Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, et al. 腹腔鏡下での腸閉塞の診断と治療[J]。Surg Endosc, 2004, 18(1): 26-30.
8 Borzellino G, Tasselli S, Zerman G, et al. 術後癒着性閉塞に対する腹腔鏡下アプローチ[J]。Surg Endosc, 2004, 18(4): 686-690.
9 津村英明，市川哲也，村上洋一郎，他：術後再発小腸閉塞に対する腹腔鏡下癒着剥離術[J]．Hepatogastroenterology, 2004, 51(58): 1058- 1061.
10 Cavaliere D, Schirru A, Caristo I, et al. 小腸閉塞の腹腔鏡下手術[J]。Chir Ital, 2005, 57(2): 215-220.
11 Wullstein C, Gross E. 急性癒着性小腸閉塞に対する腹腔鏡治療と通常治療の比較[J]。Br J Surg, 2003, 90(9): 1147-1151.
12 Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al. 腹腔鏡手術による癒着の少なさ[J]? Surg Endosc, 2004, 18(6): 898-906.
13 佐藤祐子，井戸謙一郎，熊谷正博，他 再発性小腸閉塞に対する腹腔鏡下癒着剥離術：長期経過観察[J]．Gastrointest Endosc, 2001, 54(4): 476-479.
14 Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, et al. 小腸閉塞の腹腔鏡下手術：適応と成績[J]。J Gastrointest Surg, 1998, 2(2): 132-140.
15 Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al. 急性小腸閉塞に対する腹腔鏡治療：多施設共同レトロスペクティブスタディ[J]. ANZ J Surg, 2001, 71(11): 641-646.
16 Chosidow D, Johanet H, Montariol T, et al. 癒着による急性小腸閉塞に対する腹腔鏡手術[J]。J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2000, 10(3): 155-159.
17 Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al. 機械的小腸閉塞の腹腔鏡管理：成功または失敗の予測因子はあるのか[J]? Surg Endosc, 2000, 14(5): 478-483.
18 Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al. 小腸閉塞に対する腹腔鏡下癒着剥離術[J]。Am J Surg, 2004, 187(4): 464-470.
[この記事は.「実践臨床医学」2005年版に掲載されたものです］。