簡単な背景
中国では.早くも1950年代半ばから肝細胞性肝がんの外科的治療が行われています。 過去半世紀にわたり.いくつかの世代の共同努力により.肝細胞癌の外科的治療は大きく発展し.より良い結果を得ることができました。 1990年代になると.肝臓手術の技術も成熟し.肝臓の手術除外領域はなくなり.巨大な肝臓がんは切除できないとされるようになった。 現在でも.外科的切除が第一選択であり.最も有効な治療法であるというのが.国内外のコンセンサスとなっています。
一方.現代の科学技術の急速な発展により.1980年代以降.いくつかの新しい治療法が登場し.臨床の場で推進・応用され.一定の成果を上げています。 これらの技術には.介入放射線療法.高周波療法.X-blade療法.凍結療法.マイクロ波療法.無水エタノール（アルコール）腫瘍内注入療法などが含まれます。 臨床的な観察によると.肝細胞癌の治療において.これらの手技の不適切な適応が依然として存在し.一部の患者は妥当な外科的治療.あるいは治癒の機会を逃し.取り返しのつかない結果を招いています。 当時.中国では肝細胞癌の患者さんに対して.どのように適切な治療法を選択するかについて.統一された基準というものが存在しませんでした。 多くの医師から.権威ある国家的なリファレンスプログラムを開発すべきだという意見が出されました。 このため.第6回全国肝臓外科学会準備委員会は.邱復夫先生.呉孟超先生.唐兆友先生.黄志強先生の支持と指導のもと.「原発性肝臓癌の外科治療法の選択」という論文を起草し.中国の著名肝臓外科医12名が改訂し.2000年10月25日から28日まで武漢で行われた第6回全国肝臓外科学会で発表しました。 2000年10月25日～28日に武漢で開催された第6回全国肝臓外科学会において.中国外科学会肝臓グループの専門家により討議され.承認されたものです。 この選択肢の発表後.中国の外科界が肝細胞肝がんの治療法を選択する際の参考となる根拠となり.広く賞賛された。 しかし.肝細胞癌手術の概念が常に更新され.技術が向上するにつれて.当初のプロトコルの一部の要素もそれに応じて修正する必要がありました。 その結果.2004年に中国外科学会肝臓部会で当初の選択プロトコルの第一回目の改訂が議論された。 しかし.改訂プロトコルが中国で適用されるにつれて.肝細胞癌の外科治療に対する人々の理解が深まり.いくつかの新しい意見が出されました。例えば.「肝細胞性肝癌」の通常の国際名称である「原発性肝細胞癌」.腫瘍のサイズ分類は.いくつかの 2007 年には.関連する意見を当グループの有識者に送付して議論し.2008 年 9 月末に有識者の意見をまとめて.本プログラムの第 2 回改訂版の内容を決定しました。 今回.改訂されたプロトコルを以下のように公開しました。
1.大きさによる肝細胞癌の分類：顕微鏡的肝細胞癌.最大径2.0cm以下の腫瘍
小型肝細胞癌.腫瘍の最大径2.0cm以上.5.0cm以下
大型の肝細胞癌で.腫瘍の最大径が5.0cm以上.10cm以下のもの
大きな肝細胞癌.最大腫瘍径10cm以上
2.肝細胞性肝がんの外科的治療法
2.1.肝切除。
1.肝切除術（部分
i. 手術の方法によって.開腹肝切除術と経管的肝切除術に分類されます。
手術方法による分類：解剖学的肝切除術と非解剖学的肝切除術。
腫瘍切除の完全性により.根治的肝切除と非根治的肝切除がある。
2.肝臓全摘術in situ肝移植
i. 生体内全摘出肝移植。
ii. 原位置部分肝移植。
2.2.その他の外科的治療法。
1.術中肝動脈結紮術または肝動脈塞栓術化学療法。
2.肝動脈カニュレーション化学療法。
3.門脈カニュレーション化学療法。
4.術中凍結療法またはアルゴンヘリウムナイフ治療
5.術中の高周波またはマイクロ波治療。
3.肝細胞癌に対する根治的肝切除の判断基準
3.1.中間判定基準
1.肝静脈.門脈.胆管.下大静脈に腫瘍の浸潤がないこと。
2. 隣接臓器への浸潤がなく.肝門リンパ節転移や遠隔転移がないこと。
3. 肝内解剖学的境界線に従って.肝セグメント.ローブまたは肝半分内の腫瘍を完全に切除すること。
4.肝切断端が腫瘍の境界から1cm以上であること.ただし.肝切断端が1cm未満でも.残存肝側の組織検査で腫瘍細胞が残存していない場合.すなわち肝切断端は陰性とする。
3.2.術後判定基準。
1.術後2ヶ月以内の超音波.CT等の画像検査で腫瘍性病変を認めないこと。
2.術前にAFPが上昇した場合.術後2ヶ月に定量的に測定すると正常範囲内である。
4.肝細胞性肝癌に対する肝切除術の適応について
4.1.患者の一般状態。
1. 患者の全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などの重要な臓器に明らかな器質的病変がないこと。
2.正常な肝機能.または唯一の軽度の損傷.肝機能分類によると.Aグレードです。または肝機能分類はBグレード.Aグレードに短期の肝臓保護治療肝機能回復後（Child-Pugh肝機能分類は.表1を参照してください）。
3.肝予備機能（ICGR15など）がほぼ正常範囲内であること。
4.切除不能な肝外転移性腫瘍がないこと。
4.2.局所病変の状態。
上記 4.1 の 1～4 を満たす以下の症例では.根治的な肝切除が可能である。
1.単発の肝細胞癌で.表面が滑らかで境界がはっきりしているか.偽包が形成されており.腫瘍によって破壊された肝組織が30％未満（必要に応じてCTやMRIで測定できる）.または腫瘍によって破壊された肝組織が30％以上であるが.腫瘍のない側の肝臓が明らかに代償的に大きくなって.全肝組織の50％以上に達しているもの。
2. 肝臓の1つのセグメントまたは葉に限局した3個以下の腫瘍結節を有する多発性腫瘍。
非根治的肝切除は.上記4.1の1～4を満たす以下の症例にのみ実施可能である。
1. 肝臓の半分を超える3～5個の多発性腫瘍で.複数回の限定切除を行った場合.または.隣接する2～3個の肝区画または肝臓の半分に限局した腫瘍で.腫瘍のない肝臓組織が全肝の50％以上に有意に代償拡大したことが画像で確認された場合。
2.肝臓の中央部（肝中葉.すなわちセグメントIV.VおよびVIII）に位置する肝細胞がんで.腫瘍のない肝組織の著しい代償性拡大があり.その量は肝臓全体の50％以上であるもの。
3.肝門部リンパ節転移がある場合.原発性肝腫瘍が切除できる場合は.腫瘍を切除すると同時に肝門部リンパ節をきれいにする。リンパ節の掃除が困難な場合は.高周波.マイクロ波.冷凍.無水エタノール注入などの術中治療.または術後放射線治療を行うことも可能である。
4.周囲の臓器（大腸.胃.横隔膜.右副腎など）に浸潤している場合.原発性肝腫瘍が切除可能であれば.浸潤した臓器と一緒に切除する。 遠隔臓器への単発の転移性腫瘍（例：単発の肺転移）の場合.原発性肝癌と転移巣の切除を同時に行うことが可能です。
5.再発肝細胞肝癌に対する外科的治療の選択
5.1 最終手術から1年以内に再発した肝細胞癌に対しては.原則として切除のための再手術は考慮せず.他の手術方法を用いることができる。
5.2 前回の手術から 1 年以内の肝細胞癌の再発については.外科治療の原則は最初に肝細胞癌が発見されたときと同じである。
6.グレードを下げた切除不能な肝細胞癌の切除の適応について
切除不能な肝細胞癌に対しては.手術以外の治療法（経肝動脈塞栓化学療法.門脈塞栓化学療法.内・外照射療法.全身免疫化学療法など）の併用により.その悪性度を下げる効果があり.一部の患者さんの肝細胞癌を切除可能にすることがあります。 肝切除の適応は4.と同様である。
7.門脈タンポナーデ／大静脈タンポナーデ／右心房タンポナーデを伴う肝細胞癌の手術の適応
7.1.患者の一般状態。
要件は肝切除と同じです。
7.2.現地事情
1. 肝細胞癌に対する肝切除の適応の基準で判断して.腫瘍が切除可能であること。
2.門脈の主枝または（および）幹を満たす癌の繋留で.これ以上進行するとすぐに患者の生命を危険にさらす。
3.がん腫瘍が形成されてからの期間が比較的短く.機械化が進んでいないと推定される。
上記の症例は.非根治的肝切除術とともに.癌タンポナーデを除去するための門脈幹郭清が適しています。
がん血栓が肝分上部の小さな門脈枝にある場合は.肝腫瘍の切除と同時に門脈枝と一緒に切除することが可能です。
腫瘍が切除不能と判断された場合.門脈幹部を切断して塞栓を除去した後.選択的肝動脈カニュレーションや門脈カニュレーション.高周波.マイクロ波.凍結療法による術中化学療法を行うことができます。
大静脈塞栓症の場合.大静脈を剥離して塞栓を除去すると同時に.肝臓全体の血流が遮断された状態で肝腫瘍を摘出することが可能です。
右房がん塞栓症を併発した場合.開胸手術で右房を切除し.同時に肝腫瘍を切除することも可能です。
8.胆管癌塞栓症合併肝細胞癌の手術適応について
8.1.患者の一般的な状態。
基本的な条件は肝切除と同じです。 なお.この患者は閉塞性黄疸があるため.表1に従って肝機能分類を正確に判断することはできず.患者の全身状態.A/G比.プロトロンビン時間などを重視する必要があります。
8.2.現地事情
1. 肝細胞性肝癌に対する肝切除の適応の基準により判断して.腫瘍が切除可能であること。
2. がん血栓が左肝管.右肝管.総肝管.総胆管に存在する。
3.癌血栓は比較的短期間で形成され.まだ機械化が進んでいないと推定される。
4.癌血栓が健常側の胆管枝にグレード2以上侵襲していないこと。
以上の症例は.胆嚢摘出術と非肝動脈切除術が適しています。
血栓が肝区画の上の小さな肝管枝にある場合.血栓を除去するために総胆管を開く必要がなく.腫瘍と肝管枝を同時に切除することができます。
腫瘍が切除不能と判断された場合.総胆管切除後に化学療法.高周波.マイクロ波.凍結療法による術中選択的肝動脈カニュレーションを行い.血栓を除去することができます。
9.B超音波またはCTガイド下経皮的局所治療（ラジオ波.凍結療法.マイクロ波）の対象症例の選択
9.1.患者の一般状態。
1.患者の全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などの重要な臓器に明らかな器質的病変がなく.機能状態が良好.または軽度の損傷のみであること。
2. 肝機能が正常であるか.または肝機能によりグレードAまたはBに分類される軽度の障害のみであること。
9.2.現地事情
1.単発の腫瘍.または癌病巣＜5.単発の腫瘍の直径＜5cm.重度の肝硬変と全肝容積の著しい減少を伴うもの。
2.肝切除後に肝細胞癌が再発し.再度の肝切除が不適切.または患者が不本意である場合。
術中適用の適応症：1.腫瘍切片に癌細胞の残存が疑われる場合の残肝部の局所治療.2.主病変切除後に術中超音波で検出された肝内残存病巣の局所治療.3.肝動脈カニュレーションおよび塞栓化学療法後に局所治療と併用した切除不能巨大肝細胞癌の術中治療.4.肝切除時の肝外傷に対する出血治療などです。
10.無水エタノール（アルコール）腫瘍内注入の症例選択
10.1.患者の一般状態。
1.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などの重要臓器に明らかな器質的病変がない.または心臓.肺.腎臓.脳などの重要臓器に器質的病変があり.機能状態が不良である。
2.肝機能に著しい障害を有し.肝切除術に適さない場合。
10.2. 現地の状況
1.単発の腫瘍.または複数の結節性腫瘍があるが.がん病巣は5個以下である。
2. 肝切除術後の肝細胞癌の最近の再発で.肝切除術が不適切であるか.患者が再度の肝切除術を受ける意思がない場合。
11.肝硬変性門脈圧亢進症を合併した肝細胞性肝癌に対する手術の適応
11.1.患者の一般的な状態。
1. 全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などの重要臓器に重大な器質的病変がないこと。
2.正常な肝機能.または唯一の軽度の損傷は.肝機能分類によると.Aグレード.または肝機能分類はBグレード.Aグレードに短期の肝臓保護治療肝機能回復後である。
3.肝予備機能（ICGR15など）が正常範囲であること。
4.切除不能な肝外転移性腫瘍がないこと。
11.2.ローカルコンディション。
11.2.1.切除可能な肝細胞がん
1. 明らかな脾腫と脾機能低下（WBC <3×109/L.血小板 <50×109/L）の症状がある場合.同時に脾臓摘出術を受けることができる。
2.著しい食道・胃静脈瘤を有する者.特に食道胃静脈瘤破裂による出血を経験した者は.膵周囲血管同時剥離を考慮してもよい。重度の胃粘膜病変を有する者は.患者の術中状態が許すならば脾腎バイパスや他の種類の選択的門脈バイパスを施行するべきである。
11.2.2. 術中に切除不能と判明した肝細胞癌
1.明らかな脾腫と脾機能低下（WBC <3×109/L.血小板 <50×109/L）を有し.明らかな食道胃底動脈瘤のない患者には.脾臓摘出術とともに術中選択的肝動脈カニュレーション塞栓化学療法.高周波.マイクロ波または凍結療法を行う必要がある。
2.明らかな食道胃底静脈瘤のある患者.特に食道胃底静脈瘤の破裂による大出血を起こした患者。
明らかな食道胃静脈瘤があり.特に食道胃静脈瘤破裂による大量出血があり.重篤な胃粘膜病変がない場合は.脾臓摘出術や冠状静脈縫合による脾動脈結紮術が実施可能である。 肝細胞癌は.術中にラジオ波.マイクロ波.凍結療法で治療できるが.肝動脈カニュレーションや塞栓化学療法は推奨されない。
12.肝細胞癌の外科治療における腹腔鏡技術の応用
近年.肝臓手術において腹腔鏡技術が急速に発展し.肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術を実施する病棟が相次いでいます。 肝癌の外科治療における腹腔鏡技術の発展と需要に応えるため.以下の選択基準を参考として提案する。
12.1.腹腔鏡による肝細胞癌の局所治療の適応症
1.腫瘍が肝横隔膜の上部にあり.肺のガスの影響を受けるため超音波ガイドが困難であり.経皮的局所治療では横隔膜や心膜を損傷する危険性があること。
2.腫瘍が肝表面にあり.経皮的局所治療において隣接臓器（胆嚢.胃.大腸など）を損傷するおそれがある場合。
3.患者の全身状態に関する要件は.経皮的穿刺による局所治療と同様である。
12.2.肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術の適応症
1. 肝細胞癌が肝臓の左半分.または肝臓の右半分のセグメントVまたはVIに存在する。
2.腫瘍の最大径は6cm以下.肝臓表面の辺縁部に位置する腫瘍の場合.腫瘍径は10cmまで緩和されることがあります。
3. 技術的な条件が許す限り.腹腔鏡による肝臓の右半分の切除。
4.患者の一般状態に関する要件は.開腹肝切除術と同様である。
13.肝細胞癌に対する肝移植の適応について
現在.中国には統一された基準がなく.腫瘍の局所的な状態に応じて.国際的なミラノ基準やUCSF基準を用いることが推奨されています。
13.1.患者の一般状態
1.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などに重大な器質的病変がないこと。
2. 重大な肝機能障害.Child-Pugh肝機能分類グレードCまたは長期グレードB。
3.肝外転移のある腫瘍がないこと。
13.2.イタリア・ミランの基準
1.単一の腫瘍＜直径5cm.または腫瘍の数＜3.最大直径＜3cm。
2.血管やリンパ節への浸潤がないこと。
13.3. カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）（米国
1. 単発の腫瘍＜直径6.5cm.または腫瘍の数＜3.最大直径＜4.5cm.腫瘍の総直径＜8cm。
2.血管やリンパ節への浸潤を伴わないこと。
付録I ラジオ波による肝動脈塞栓化学療法（HACE）の症例選択に関する推奨事項
患者の一般的な状態。
1.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などの重要臓器に重大な器質的病変がないこと。
2. 肝機能が正常であるか.または肝機能分類によるグレードAもしくはBの軽度の機能障害のみであること。
2.現地の状況
1.腫瘍が多発し.肝臓の左右半分に散在している。
2.腫瘍は大きいが.腫瘍のない側の肝臓は代償的に大きくなっておらず.体積は肝臓全体の50％以下である。
3. 健常側の肝臓の門脈にがん性血栓がない.またはがん性血栓があっても門脈の枝にはまだ血液が流れている。
4.肝内胆管と肝外胆管に癌性血栓がないこと。
5.肝細胞癌に対する肝切除術後に腫瘍が再発し.再手術が適さない.または患者が再手術を希望しない場合。
切除可能な肝細胞癌に対しては.原則として術前放射線介入を行うべきではない。
付録II Xブレード治療症例の選択に関する提案
患者の一般的な状態。
1.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.脳などの重要な臓器に明らかな器質的疾患がないもの.または心臓.肺.腎臓.脳などの重要な臓器に器質的疾患があるが.機能状態はほぼ良好なもの。
2.より明らかな肝機能の障害.肝切除に適さない。
3.脾腫.脾臓機能低下の明らかな臨床症状がない（WBC＜3×109/L.血小板＜50×109/L）。
2.現地の状況
1.単発の肝細胞癌で.肝細胞癌の直径が3.0cm未満である。
2.肝切除後に再発した小さな癌病巣で.再度の肝切除に適さないか.患者が望まない場合。