左幹部病変の概要
左幹は.上行大動脈の付け根の左冠状動脈洞から発し.肺動脈と左心房の間を走り.一部が左耳介に覆われ.左前方に短く分岐している左冠状動脈の始点の主幹で.2/3の患者は.左前下行枝と回旋枝に分岐する遠位左幹と.前下行枝と回旋枝と中動脈に分岐する三枝状左幹であるといわれています。
正常な左幹の開口部は直径5～10mm.長さ4cm以下である。冠動脈造影は投影位置と角度に影響され.左幹の平均直径は女性で3.5mm.男性で4.5mm.平均長は13.5mmである。左幹病変は冠動脈左幹の直径50%以上の狭窄と診断される。
UPLM狭窄病変に対するCABGとPCIのエビデンスに基づく医学的根拠
左冠動脈病変は重度の心筋虚血を引き起こすため.非常に重大であり.突然死の重要な原因となる。 ベアメタルステントの時代には.左メイン病変はインターベンションステント治療ができない領域でした。 インターベンションの基準の向上とインターベンション機器の開発により.特に1912年のHerrickによる左主幹部病変の最初の臨床的な剖検コントロールの記述がある。 冠動脈造影の普及により.冠動脈疾患患者の約4〜6％を占める左主幹部病変が見つかることも珍しくなくなりました。
unprotected leftmain disease（UPLM）は.その特異な解剖学的・生理学的特徴から.経皮的冠動脈インターベンション（PCI）のリスクが高く.満足のいく長期転帰が得られないとされています。 これまでのガイドラインでは.左主幹部病変に対する冠動脈バイパス術（CABG）を標準治療とし.経皮的冠動脈インターベンション（PCI）はカテゴリーIIbの適応であるCABGの候補でない冠動脈疾患患者にPCIによる明確な利益があるかどうかは不明であるにもかかわらず.カテゴリーIIIの適応とされてきた。
インターベンション機器の開発.インターベンション技術の向上.溶出性ステントの使用.血管内超音波検査（IVUS）などの画像診断技術の多用.インターベンショナリストによる左主幹部の解剖学的・生理学的特徴の深い理解と理解により.UPLMインターベンションの成功率および中長期臨床成績は劇的に向上しています。 SYNTAX試験では.左主幹のサブグループ解析により.1年後の転帰は従来の外科的バイパス術と同等か.それ以上であることが示されました。
特に.単純な左主幹部病変では.外科的バイパス術に比べ.インターベンションによるステント留置で心事故発生率が低くなる傾向がみられた。 薬剤溶出ステントの導入以来.いくつかの研究で両者の総合的な有効性が評価されているが.保護されていない左主幹部病変を有する一部の患者では.薬剤ステントと外科的バイパス術の治療成績はほぼ同等であり.最近発表されたMAIN-COMPAREの登録結果では.外科的バイパス術の方が3年間の標的病変なし再灌流生存率が高かったものの.累積生存率とエンドポイントのイベント率には有意差がなかったとされている .
したがって.低リスクおよび中リスクの保護されていない左主幹部病変の患者では.薬理学的ステント留置術と外科的バイパス術の長期生存率は基本的に同等であり.その場合はインターベンションが理想的な治療法となるが.高リスクの左主幹部患者では.長期生存率が高いため可能であれば外科的バイパス術を選択すべきであると考えられる。
最近の研究では.大規模ランダム化比較試験.前向き登録試験.メタアナリシスを問わず.DES時代のUPLM患者におけるPCI治療による死亡や心筋梗塞再発などの安全性エンドポイントの発生率はベアメタルステント（BMS）やCABGと同等であり.脳卒中の発生率はCABGより低く.血行再建率はCABGより高いだけでBMSよりかなり低いことが.一貫して判明しています 再構成率はBMSと比較して著しく低い。
しかし.低侵襲で入院期間が短いという利点から.PCIはUPLM患者の再灌流療法として安全で効果的な選択肢であり.一部の特殊な集団にとっては選択すべき治療法である可能性もあります。 その結果.最近の米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）/心血管造影インターベンション学会（SCAI）のガイドラインや私たちのPCIガイドラインでは.UPLM患者のうち左主幹部の解剖学的特徴がPCIに適している患者はクラスIIbの適応として挙げられています。
Bare Metal Stent時代には.ARTS.ERACI-II.MASS-II.SOSの4つの臨床試験で.多発病変に対するCABGとBMS（Bare Metal Stent）留置の5年追跡結果を患者レベルでメタ解析したところ.BMSではCABGと比較して死亡率や複合安全エンドポイント（死亡.脳卒中.心筋梗塞）は同等で.主に血行再建による死亡率.複合安全エンドポイント（死亡.脳卒中.心筋梗塞）は同等であることがわかりました。 BMS患者は.主に血行再建術の増加により.5年間の有害心血管・脳血管イベント（MACCE）が増加した（Circulation 2008, 118: 1146-1154）。
最近発表された3773例のUPLMステント留置病変をCABGと比較したメタ解析（JAm Coll Cardiol Intv. 2009, 2:739-747） では.SYNTAXとLEMENSという二つの無作為化対照試験とMAIN-COMPAREなど八つの登録試験が含まれ.DES率は35〜7であった。 その結果.3年までのステント留置とCABGの間に有意差は認められなかった（OR1.11.95CI 0.66-1.86）。
安全性の複合エンドポイント（死亡.心筋梗塞.脳卒中）には有意差はなく（OR, 1.16,95CI 0.68～1.98 ）.ステント留置群で再標的血行再建（TVR）が有意に増加しただけだった（OR 3.30,95CI 0.96～11.33 ）。
しかし.TVRの発生率の解釈は.CABG後の多くの患者が.特に左内乳房動脈（LIMA）側副血行路がパテントである場合.再TVRを受けていないことに留意する必要がある。それは.患者が再手術の恩恵を受けられないのではなく.その処置が危険すぎるか成功確率が低いためで.事実.CABG後数年間は自身の血管も伏在静脈側副血行路も完全閉塞に変性するか.あるいは びまん性の狭窄があり.再度のCABGやPCIが困難である。
統計的には.伏在静脈バイパスグラフト（SVG）のうち.術後12～18カ月で30本.5年後で50本が狭窄・閉塞している。 そして.臨床試験で観察されたPCI後に再びTVRが比較的高くなるのは.少なくとも部分的には.PCI後がさらなる再灌流の良い適応であることに起因しています。
最近発表されたSYNTAX試験は.2/3が3枝病変.1/3が左主病変の1800人の左主・3枝血管病変患者を対象に.CABGとTAXUSステント適用PCIを無作為化対照試験として行ったもので.1年追跡時の全死因死亡はステント設置群とCABG群で有意差がなく（4.3 vs 3.5, p=0.37）.脳卒中についても同様である はCABG群でstenting群より有意に高く（2.2 vs 0.6.p=0.003）.心筋梗塞はstenting群とCABG群で有意差はなかった（4.8 vs 3.2.p=0.11）。
安全性の複合エンドポイント（死亡.脳卒中.心筋梗塞）には有意差はなかったが（7.6 vs 7.7, p=0.98）.再灌流はCABG群に比べステント群で有意に多く（13.7 vs 5.9, p=0.001）.その結果主要エンドポイントのMACCEはCABG群よりステント群で有意に高い発生率を示した（17.8 vs 12.1, p=0.002）． 本試験は.非劣性比較の試験デザイン基準を満たさないものであった。 この研究では.冠動脈病変の複雑性に基づくSYNTAXスコアを提案し.病変の複雑性が軽度の場合は22点以下.中程度の場合は23～32点.重度の場合は33点以上とした。
解析の結果.CABG患者ではSYNTAXスコアは12ヵ月のMACCEに有意な影響を及ぼさなかったが.ステント留置患者ではSYNTAXスコア33以上では軽度（22以下）と中等度（23～32）の複雑病変の患者よりもMACCEの発生率が有意に高いことが示された。 左主幹部病変のサブグループ解析では.全死亡はステント留置群とCABG群で有意差なし（4.4 vs 4.2.p=0.88）.脳卒中はCABG群でステント留置群より有意に高く（2.7 vs 0.3.p=0.009）.心筋梗塞発症は両群で有意差なし（4.3 vs 4.1.p=0.97）であった。
しかし.再灌流はCABG群よりステント留置群で有意に多かった（12.0 vs 6.7.p=0.02）。 左主幹サブグループの2年間の無作為化転帰を解析すると.MACCEと死亡.脳卒中.心筋梗塞の複合エンドポイントにステント留置群とCABG群で有意差はなく（それぞれ22.9 vs 19.3,p=0.27, 10.2 vs 11.8,p=0.48, ）.再灌流はCABG群よりステント留置群で有意に多かった（17.3 vs 10.4, p=0.4, p=0.5, P=1.5 ）。 p=0.01).
病変の複雑さ（SYNTAXスコア）別にみると.MACCEは低スコア（0〜22）群（15.5 vs 18.8, p=0.45）と中スコア（23〜32）群（22.4 vs 22.4, p=0.91）ではステント留置とCABGで有意差はなかったが.高スコア（≥33）群ではCABGより有意差があった（*3）。 29.7 vs 17.8,p=0.02）.罹患率と死亡率もCABG群よりstenting群で有意に高かった（10.4 vs 4.1,p=0.04 ）。
左冠動脈サブグループ解析の結果は仮説を示唆するに過ぎないが.少なくとも.UPLM病変に対するPCIの転帰は病変の複雑さと有意に相関し.軽度および中等度の複雑病変（SYNTAXスコア32）では少なくとも2年間.ステント留置はCABGと同等の転帰となるが.重度の複雑病変（SYNTAXスコア33以上）では.CABGは有意に低いことが明らかとなっている。 ステント治療より優れている。
これまでの研究で.病変の複雑さに加え.年齢.左室EF.腎機能もUPLM狭窄症患者の予後を決定する重要な因子であることが示されています。
現在のエビデンスに基づく医学的根拠からすると.ステント治療はCABGの代替治療として一部の患者さんにしか使えないので.適応を慎重に選択する必要があります。
UPLM狭窄病変の臨床的判断はどのようになされるのか
エビデンスに基づく医療の本質は.エビデンスを特定の患者に適切に適用し.その患者に最も適した治療戦略を立てることである。
UPLM狭窄症患者に対するCABGまたはステント治療の選択は.以下の要因を考慮する必要がある。
病変の複雑さ（SYNTAXスコアのレベル）
SYNTAXスコアが低～中程度（<32）の場合はステント留置術を考慮し.スコアが33以上の場合はCABGを優先すべきである。
UPLM狭窄病変と多発性病変を併せ持つ患者に対して完全な再灌流が可能かどうか
右冠動脈の患者では.完全閉塞した右冠動脈が機能的に重要であり（非梗塞関連動脈）.PCIで再疎通できない場合はCABGを選択すべきである。左冠動脈のUPLM狭窄病変に対するステント治療も十分注意を払う必要がある。
左主幹部病変における重度の石灰化
重度の石灰化がある場合は.CABGが最も検討されやすい。
3枝病変を合併したUPLMでインスリンを必要とする糖尿病であるかどうか
もしそうなら.CABGをより頻繁に検討する必要があります。
患者さんの左心機能はどうなっていますか？
左室EFの低下はCABG.PCIともに高リスク因子であるが.多病変でEFが低下している場合はCABGを先に検討し.ステント治療を検討する場合は先制的に大動脈内バルーン逆流（IABP）で保護する必要がある。
少なくとも1年間は二重抗血小板療法に耐えられるかどうか
出血傾向のある患者.消化性潰瘍.消化管出血.抗血小板薬に対するアレルギーや不耐性はステント留置の禁忌であり.CABGを選択する必要がある。
CABGを行うことが不適切な併発症があるかどうか。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）など.手術の禁忌となる併存疾患がある場合は.ステント治療が病変に適している場合があります。
オペレーターの技量
オペレーターの経験や技量が患者の予後と相関することがいくつかの研究で示されており.UPLM狭窄に対するPCIは.治療症例数の多いセンターで経験豊富なオペレーターが行うことが望ましいとされている。
合理的な場合には.患者さんの希望と選択の尊重
CABGやステント留置の適応を選択する際の注意点
単発のUPLM open-endやcorporal stenosはステント留置の適応であり.これらの病変に対するステント留置の選択は.ステント留置法の簡便さ.大きな血管内腔.ステント内血栓症の合併の少なさ.遠隔再狭窄の少なさによって正当化される。
比較的単純なUPLM分岐部狭窄で.SYNTAXスコアが低または中程度（32未満）の場合は.ステント留置を考慮することがあります。
UPLM分岐部狭窄とSYNTAXスコア33以上の複雑な多枝病変を併せ持つ場合はCABGを考慮する必要がある。
機能的に重要な右冠動脈（右優位非梗塞関連動脈）の慢性完全閉塞（CTO）のように.重要な血管の完全再灌流が達成できない複数の病変を併せ持つUPLM狭窄は.UPLM狭窄に対するPCIではなくCABGで治療すべきです。
左室EFが著しく低下し.多発性病変を併発している症例では.CABGを優先すべきである。
適応症の選択における基本原則
CABGを選択すべきなのは.ステント留置術が有利な高リスクの患者.病変の複雑性が高い場合.例えば.びまん性狭窄.重度の石灰化など.PCIでは望ましい結果を得ることが困難な場合.長期の二重抗血小板療法が耐えられないと予想される場合などである。
UPLM狭窄に対するステント留置術の技術的要件
UPLM狭窄病変に対するステント留置は.近・長期予後を確保するために完璧な結果を出す必要があります。
開放性狭窄症
ステントは.透視下で開口部の接線位置を十分に示す位置に設置する必要があり.通常は後前（左右のやや前方）頭側の位置で.最適な偏向角で設置します。
本体狭窄
ステントは開口部を覆うようにし.本体が短ければ前下行枝まで延長する（前下行枝の血管径が十分大きいこと）。
分岐部狭窄
可能な限り単一のステント留置法（Cross-over法）を使用すること。
特に.回旋開口部に大きな狭窄がなく.h回旋が小さい場合に適しています。 単回ステント留置後にh枝開口部を巻き込んだ場合.一時的なステント留置が必要な場合があります。
ダブルステントテクニック
左主幹部が前下行枝とh-spin枝開口部に関与している場合.h-spin枝が大きい場合.h-spin枝開口部の狭窄が強い場合.近位血管に関与する場合などは通常ダブルステントイングが必要である。 Tステント法はh回転枝と前下行枝の角度が70°以上の場合に使用できる。SYNTAX試験により.Tステント法は他の手法より優れている（再灌流を減らす）ことが示されており.ミニクラッシュ法は角度が70°未満の場合に使用することができる。
前下行枝と回旋枝の血管径が同程度で.巻き込み角度が小さく.左主幹の径も同程度の場合に「Culotte」法を用いる。 前下行枝や回旋枝の開口部や近位端が侵され.血管径が小さく.左主径が大きい場合は.Kissingステント法を用いることができますが.左主径に金属の隆起（カリーナ）ができるため.安全性や長期有効性はまだ評価されていないのが現状です。
どのような術式であっても.ダブルステントを留置する以上.Kissing balloon techniqueによる後拡張が近・長期予後を確保するために必要である。
例えば.UPLM狭窄と右冠動脈CTOを合併している場合.先にCTO病変を再疎通し.数日後にUPLM狭窄へのステント留置を行うことで安全性を高めることができる。
血管内超音波診断装置（IVUS）の応用例
IVUSは左主幹部病変に対するステント留置の重要なガイドであり.いくつかの研究ではIVUSガイド下左主幹部ステント留置により近・長期予後が良好であることが示されている。 IVUSはステント留置前に血管径を正確に測定することができ.病変の性質.狭窄度.病変の長さ.石灰化の程度.分岐部位の関与などを判断できるため.最も適したステントの径と長さを戦略的に選択するのに役立ちます。
ステント留置後.IVUSにより.ステントが拡張して壁に接着しているか.病変が十分にカバーされているか.ステントエッジの巻き込みや破れがないかなどを判断し.完璧なステント留置の結果を得ることができます。
FFR測定
画像上の辺縁部狭窄のFFR測定は.治療方針の選択に役立つ。 例えば.Cross-over法でステントを1本挿入する場合.FFR測定はh-rotation開口部にさらなる治療が必要かどうかを判断するのに役立ち.血管造影でh-rotation開口部に狭窄が見られ.FFR測定値が0.80以上なら介入は控えることができる。