I. 嚥下障害の概要
(i) 定義
嚥下障害は.食物を口から胃に移す生理的機能の障害と定義される。 食べ物が口に入る前の移送障害は対象外であり.食べ物が胃に到達した後の移送障害（十二指腸漏など）も含まれない。
②なぜ嚥下障害に気をつけなければならないのか？
1.機能的重要性：
健康な人は1日に約600回飲み込んでおり.これは日常生活活動を行う能力の基本的な要素の1つです。
2.高い有病率：
嚥下障害は.脳卒中の急性期の患者さんの35～45％に認められます。これらの患者の約半数は発症後1週間以内に嚥下機能を回復することができず.その結果.嚥下障害は脳卒中後数ヶ月.あるいは生涯にわたって続くことになります。また.外傷性脳損傷患者の約60％は.急性期以降も程度の差こそあれ嚥下障害を有しています。
3.その結果は深刻です：
誤嚥性肺炎.栄養失調.脱水は.嚥下障害の3大医学的問題です。 食べ物の気道への侵入.栄養失調.脱水は.肺炎発症の3大危険因子である。 肺炎は.脳卒中による全死亡の約34%を占める原因となっています。 嚥下障害が持続する急性期を乗り切った脳卒中患者では.約20％が窒息死し.37％が最初の1年以内に誤嚥性肺炎を発症する。 栄養不良は嚥下障害のある脳卒中患者の48.3％で1週間後に始まる。 栄養不良は身体能力の低下や免疫力の低下を招き.機能的なリハビリテーションプログラムを実施することが不可能になる。嚥下障害は.患者が飲むことを恐れたり.飲めなかったりするため.慢性の脱水状態になることがある。 唾液の分泌量が減少すると.口腔内や肺の感染症にかかりやすくなり.無気力.眠気.無関心などの状態になり.さらに嚥下能力に影響を及ぼします。また.口腔内の食物残渣による感染症やむし歯.不適切な摂食・口腔ケアによる組織や歯の損傷.顎関節症やむし歯による痛み.唾液分泌や口臭による心理社会的な問題などのリスクもあります。 これらの合併症はすべて患者のQOLに大きく影響し.身体障害や死亡率を増加させます。
4.嚥下療法が有効：
嚥下療法は合併症を減らし.患者のQOLを向上させ.生存期間を延長させるのに効果的である。また.嚥下療法により生理的な嚥下機能を回復できる患者もいます。
II.摂取
嚥下の生理的・病理的メカニズム 一度に飲み込める食物を一定量の食物塊と考えると.嚥下の生理的過程は食物塊の位置によって.口腔期.咽頭期.食道期の3期に大別される。 口腔相は.口腔準備相と口腔通過相に細分化される。 摂食相は嚥下障害の定義には含まれないが.摂食と嚥下は連続的かつ能動的なプロセスであるため.しばしば「摂食-嚥下」プロセスと呼ばれる。 摂取-嚥下の過程は.摂取期の前段階から始めると.先行期.口腔内準備期.口腔内通過期.咽頭期.食道期の5つの時期に分けることができる。
（1）先行期
1.生理学：
食物と道具の知覚と認知.摂取手順の計画.摂取動作の実行が含まれる。 大脳皮質は食物に関する情報を受け取り分析し.硬さ.粘り気.温度.におい.一口の量などの情報を認識し.食べる速度と量を決め.口の中でどのように扱われるかを予測し.反射的に唾液と胃液の分泌を増加させる。この段階は.食物の進入で終了する。
2.病態：
理論的には.食物の知覚や摂食運動に影響を与える神経筋系に障害があれば.第1段階の摂食障害を引き起こす可能性があります。 脳の損傷では.次のような状態がよく見られます。
(1) 前頭葉の損傷：主に実行機能障害で.摂食に次の1つ以上の影響があります。
(1) 行動開始障害：食べたいという内的衝動の低下.または言動の矛盾した「病的慣性」で.食べ方を正しく言えるのに言わないという状態です。 (ii)行動切り替え障害：持続的な現象または定型的な行動.例えば.食器や食べ物を取り除いた後でも食べる動作を続ける.または.異なる食べ物や食事環境に対して同じ定型的な一連の食べる動作を続ける.
(iii)終了障害：家族によってしばしば食べることの障害と表現される。 (3)終止障害：通常.食事.嚥下.むちゃ食いに対するコントロールの喪失として家族によって説明される；
(4)自己認識障害：患者は自分の障害に気づかず.機会や社会的慣習を無視して行動し.偏った性格にさえなってしまう。
（2）非優位半球の皮質障害：特に下頭頂葉に障害がある患者さんでは.このような症状が見られます。 右半球の損傷では.左側の空間無視.左側の摂食無視.左側の食物残渣がしばしば見られる。
（3）側頭葉.頭頂葉.後頭葉の損傷：特に複数の感覚情報の処理に関わる複合皮質領域の損傷により.認識と使用の喪失が起こり.正しい食物知覚と調理器具の使用に影響を及ぼす。
（4）椎骨系の損傷：典型的には皮質脊髄路の内嚢血管病変の損傷です。 初期の四肢の衰弱に続いて痙性片麻痺と反射亢進が起こり.上肢は不規則な動きに巻き込まれ.摂食動作が完了できなくなる。
(5)椎体外損傷：パーキンソン病やハンチントン病などの大脳基底核の病変で.運動の協調性が損なわれ.食べ物をうまくつかめないために摂食機能が損なわれることが特徴です。
(6) 前庭小脳病変：眼振を伴う運動失調.平衡感覚障害.歩行障害.構音障害などがあります。 摂食時に食べ物を正確に口に運ぶことができない。
(7)脳幹・多神経機能障害：臨床像は意識障害や四肢の運動障害が軽いものから.バイタルサインの安定を脅かす重度の
病変まで様々です。 初期の摂食機能だけでなく.しばしば他の嚥下段階にも影響を及ぼすことがあります。
(ii) Oral Preparation
1.生理学：
食物が口に入って咀嚼される段階.この鍵は嚥下に適した大きさと堅さの食塊の形成である。
唇.口蓋.舌の筋肉の協調運動.正常な味覚.温度.触覚.先入観がこのプロセスを完了させるために必要である。 口唇は食べ物が口からこぼれないように閉じられ.舌根は食べ物が咽頭に落ちないように軟口蓋に接し.口の中に閉じた空間を作る。 顎関節は.咀嚼のための重要な関節です。 咀嚼や歯ぎしりの動作では.下あごは左右交互に前進と後退.さらに上下の動きをします。 その結果.下あごの歯が上あごの歯の斜め上を通過して.食べ物を十分にすりつぶすことができるのです。 このとき.すべての咀嚼筋が動員されます。 これらの筋肉は順番にリズミカルに収縮して咀嚼運動を完成させます。 内翼突出筋は.対角線上の斜め方向の運動を生み出す主な筋肉です。 頬筋と舌筋はそれぞれ.食べ物を歯と歯の間にとどめ.頬溝に落ちないようにするために.咀嚼の役割を担っている。頬筋は.頬溝から食べ物を絞り出す役割を担っています。 舌筋は.食物を食塊に混ぜ合わせ.食塊を前外側へ押し出し.硬口蓋に押し付けすり潰す役割を担っている。
2.病態：
上記の生理的側面に影響を与える様々な要因が.口腔内の準備段階の機能障害を引き起こすことがある。前口唇閉鎖の不良：口唇閉鎖の不良により.食べ物が口からこぼれる。 唇と歯のすぼめる動作は.嚥下
の引き金となる要素の一つである。 嚥下反射があっても.啜り方が悪いと咳き込むため.窒息することがあります。
3.口後部の閉鎖不良：
舌の付け根と軟口蓋の間の閉鎖が悪く.食べ物が気道に逆流し.誤嚥の原因となる。
4.頬溝に食べ物が残っている：
通常は頬筋の麻痺によって起こり.舌筋の運動障害によって頬溝から食べ物を出すことができなくなります。 これは.鼻唇溝が浅い片麻痺患者側によく見られ.頬のふくらみ.唇の挙動の障害.歯の露出を伴います。 頬溝に残った食べ物は十分に咀嚼されず.口の中に漏れやすく.食事をしていない時に誤嚥を起こしやすい。
5.食塊形成障害：
水性.半液体の食品は咀嚼を必要としないが.適切な食塊を形成することは容易でない。 半固形食品は食塊を形成しやすいが.舌の攪拌や絞りが必要である。 固形食は咀嚼が必要です。 患者の咀嚼能力に合わない食品の選択.舌の運動障害.唾液分泌の異常はすべて食塊形成の障害につながる可能性がある。
6.顎関節咬合障害：
鼻腔栄養の結果.顎関節が長時間制動され.可動域の障害と痛みを持つ患者をよく見かけます。 咀嚼筋は三叉神経下顎枝に支配されているため.三叉神経損傷も咬合障害の原因となることがある。 例えば.片側の三叉神経下顎枝を損傷すると.開口時に下顎が患側に歪み.噛み合わせが弱くなります。 また.脳損傷の患者さんでは.咬合筋の筋力低下や痙縮が起こることもあります。
7.認知障害や精神異常：
誤嚥や食べ残し.咀嚼の不利など.さまざまな問題を引き起こす可能性があります。
(iii) 口腔通過期
1.生理学：咀嚼によって形成された食塊を咽頭へ送り出す段階を指す。 これは.皮質髄質路によって制御されるカジュアルな運動プロセスである。口腔期は舌が食塊を後方に押し始めたときから始まり.咽頭期は食塊が口蓋垂弓を越えたときから始まる。まず.準備期には舌面の中央で食塊が形成される。 その後.舌の先端が舌に向かって上方に移動し始め.舌と口蓋の接触が奥に拡大する。 舌は前から後ろへ波打つように上に持ち上げられ.食塊は咽頭の方へ押し出される。
2.病態：口腔内準備障害と同様の病的要因に加え.舌の付け根が弱く.食物が咽頭へ不利に押し込まれることがある。
(iv) 咽頭期
1.生理学：
食塊が咽頭から食道へ咽頭反射を通して移動する段階。 この段階は通常1秒以内で.呼吸運動の瞬間的な停止を伴う。この段階は.食塊が口蓋垂弓を通過するときに始まり.喉頭が持ち上げられるときに終了する。食塊が口蓋垂弓を通過した後.舌根は食塊を上方および後方に押し続け.軟口蓋の受容器が最初に刺激され.軟口蓋が上方に持ち上げられ.後咽頭壁が軟口蓋と前方に出会い.鼻咽頭と中咽頭の間の隙間を閉じ.口蓋咽頭を閉じて食物が鼻腔に逆流しないよう防止します。 食塊は.舌根.軟口蓋.咽頭壁で囲まれています。 咽頭収縮筋が収縮して食物が輪状咽頭筋の方へ押し出され.下向きの咽頭蠕動波が発生する。同時に.喉頭は声帯襞とアリテノイド襞を閉じて喉頭腔を閉じ.食物が気道に落ちないようにします。喉頭が持ち上げられると輪状咽頭筋（上部食道括約筋）が引っ張られて緩み.食道が開き.嚥下は食道相に入ります。 嚥下反射の求心性神経は.主に軟口蓋（脳神経対VおよびIX）.咽頭後壁（脳神経対IX）.喉頭蓋（脳神経対X）からのものです。 嚥下中枢は延髄にあり.現在.脳神経の運動核に近い孤束核.懸垂核などの脳幹網様構造が嚥下運動の延髄パターンジェネレータと考えられている。 舌.咽頭.喉頭の筋肉運動を支える遠心性神経は.脳神経のV.IX.XIIのペアに存在する。
2.病態：
（1）軟口蓋の異常：軟口蓋が上がらないために口蓋咽頭が閉じず.嚥下時に中咽頭が鼻咽頭とつながったままになって.食べ物が鼻腔に逆流して.嚥下後に誤嚥することがあります。 口蓋裂のある方や.いびきなどで口蓋垂切除術を受けた方にも同じことが起こります。
(2)咽頭挙上異常：甲状咽頭筋や口蓋咽頭筋.舌骨の挙上異常により.咽頭や喉頭の挙上異常が起こり.嚥下時に気道の閉鎖が間に合わず.誤嚥することがあります。
（3）咽頭収縮筋の衰え：喉頭蓋谷部や梨状陰窩に食物が残留し.嚥下終了時に誤嚥を起こすことがあります。
（4）輪状咽頭筋機能障害：輪状咽頭筋の弛緩障害.異常緊張.線維化.過形成により.嚥下協調性が損なわれることがあります。
（5）髄膜麻痺：真の髄膜麻痺と偽髄膜麻痺に分けられ.その病因と鑑別は本章で別途取り上げます。
（5）食道期
1.生理学：
食道から胃へ食塊が移動する段階。 この段階は脳幹（IX.X脳神経対）と筋間神経叢によって制御されている。咽頭から始まった蠕動波は徐々に下降し.食道の3つの生理的狭窄を越えて食道を押し.最終的に胃に到達する。 食道の第一狭窄部は中切歯から約 375 px の起始部.第二狭窄部は中切歯から約 625 px の後方で左主気管支との交差部.第三狭窄部は中切歯から約 1000 px の横隔膜を通る食道裂孔である。 この段階は上部食道括約筋の横断に始まり.下部食道括約筋の横断をもって終了となる。上部食道括約筋とは異なり.下部食道括約筋は食物が下方に移動する際に他の筋肉に引っ張られることなく.自発的に弛緩することが可能である。 食物が下部食道括約筋を通過すると.筋肉は下部食道口を閉じ.食物が胃から食道へ逆流しないようにある程度の緊張を維持する。
2.病態：
食道運動障害：びまん性食道痙攣.食道アカラシア.強皮症.老人性食道機能障害.輪状咽頭筋機能障害.
食道炎：胃食道逆流症.食道感染症（HIV.カンジダ.ヘルペスの合併など）.放射線療法による放射線食道炎.薬剤性薬剤食道炎（特にカプセル.砂糖がけタブレットが食道で破裂.バラバラになったとき。） (特にカプセルや糖衣錠が食道内で破裂したり.バラバラになった場合.カリウム塩溶液.キニジン.ビタミン・ミネラル錠剤など）。
構造的な異常：異物混入.腫瘍やリンパ節の腫大は異物感や嚥下障害を引き起こし.憩室は嚥下障害を引き起こし.その中に食べ物が残っていると夜間の誤嚥を引き起こすことがあります。