I.嚥下障害リハビリテーション評価の意義は？
1.スクリーニング：誤嚥や嚥下の危険因子の有無.
2.診断：嚥下障害の有無.
3.同定：嚥下障害の病的・生理的因子.推奨する補助的検査.
4.予後：リハビリ治療効果の推定.
5.治療：リハビリテーションの効果判定。
5.治療：リハビリテーションプログラムの開発を指導する。
2.嚥下リハビリテーションの評価内容とは？
1.一般的な評価 前項で述べたことがほとんどですが.大きく分けると以下の4つの観点になります。
①レッドフラッグ：どのような状況で嚥下障害の可能性を警戒すべきか
②基礎疾患：嚥下障害の原疾患は何か.嚥下に影響を与えるような薬を飲んでいないか
③全身状態：発熱.脱水.悪液質ではないか。 グラスゴー・コマ・スケールで意識があるかどうかを評価する。
⑤高次脳機能評価：言語.認知.気分.知能.注意.記憶。 臨床的にはMMSE（Brief Mental State Examination）がよく使われる。 また.MMSEよりも感度の高い中国語版モントリオール認知機能評価尺度（MoCA）は.軽度認知障害のスクリーニングに使用することができる。
2.摂食・嚥下機能の評価
（1）口唇.歯.軟口蓋.咽頭の検査
唇や頬を閉じる能力.舌の動きや力.咀嚼能力.唾液分泌.味.口腔感覚を観察する。口腔粘膜や歯の状態を観察し.粘膜の破れや潰瘍.カリエスや歯の問題を適時に発見する。
軟口蓋の隆起：調音時の軟口蓋の左右対称性と隆起の度合いを観察します。
喉頭挙上：首の前の喉頭に2本の指を置き.嚥下運動の際に喉頭を挙上できるかどうかを感じる。 これが低下または欠如している場合.嚥下時に喉頭が閉じて食物が気管に入るのを防ぐ保護機構が低下または喪失していると考えられる。
吐き気反射：通常.舌圧子で舌の付け根を押すと誘発される。 吐き気反射と嚥下障害には一対一の関係があるわけではないことに注意が必要です。 吐き気反射が消失した人では吐き気反射がないことがあり.嚥下障害のある人では誘発されることがあります。 しかし.吐き気反射が起こるときに片側の軟口蓋の側方偏位が観察される場合.対側の軟口蓋の弱さを示すことが多く.片側髄膜病変の可能性を考慮する必要があります。
嚥下観察：ベッドサイドでの視覚的スクリーニングテストが使用されることがあります。
（2）ベッドサイドでの視覚的スクリーニング検査
設計・検証された多くの検査は.特に画像診断や他の器具が不可能な高齢の患者において.簡単かつ容易に実施でき.患者の誤嚥性肺炎の可能性の予測にも使用することが可能である。
反復唾液嚥下テスト：主に嚥下障害のスクリーニングに使用されます。 検査は.被験者がリラックスした状態で行われます。 検査者は.喉頭結節と舌骨に指を置き.被験者にできるだけ早く.繰り返し飲み込むように指示する。飲み込みに伴う指の動きに合わせて.喉頭結節と舌骨が上方に移動し.再び戻る回数を観察する。 これが30秒間に何回行われるかを数えます。 健康な成人であれば.少なくとも5～8回はこれを完了することができます。 30秒間に3回以下であれば.精密検査の必要性を示唆します。
②水飲み込み検査：誤嚥性肺炎を参考に.嚥下障害の診断に感度77.8％.特異度68.1％。 条件：グラスゴー・コマ・スケールで13点以下の患者や.介助があっても座位を保てない患者は.この方法による嚥下評価には適さない。 この段階で患者が著しく窒息した場合は.次の段階に進む必要はなく.嚥下検査は異常と判定されます。 患者は以下の基準に従って等級付けされます:
クラスI: 嚥下が窒息することなく一息で完了し.5秒以内に完了すれば正常と判断されます。
クラスII：窒息することなく.2回以上のゴックンで終了する。 嚥下障害が疑われる。
III級：1回で飲めるが.詰まる。 嚥下障害が確認される。
レベルⅣ：2杯以上で飲み終わり.喉が詰まる。 嚥下障害確定。
レベルⅤ：よく喉に詰まらせ.飲み干すことが困難。 嚥下障害が確認された。
簡易嚥下誘発試験：
誤嚥性肺炎に関しては.特に寝たきりの人の誤嚥性肺炎の診断には.飲酒検査よりも感度（94.4％）.特異度（86.4％）が高い。 方法は.蒸留水0.4mlを患者さんの咽頭上部に注入し.嚥下反射と注入から反射が始まるまでの時間差を観察します。 注射後3秒以内に嚥下反射を起こすことができれば.正常に嚥下できたと判断する。 3秒以上かかる場合は異常と判断します。 この検査は.患者さんの積極的な協力や主観的な努力を必要としないため.特に寝たきりの方に向いています。
咳反射テスト：
20%酒石酸生理食塩水2mlを鼻腔スプレーに入れ.患者がスプレーを吸い込むと.喉頭の咳受容器が刺激されて咳反射が誘発される。 咳反射があるということは.この反射によって食べ物が気道の奥に入り込むのを防ぐことができることを示しています。咳反射が弱くなったり.ない場合は.誤嚥や誤飲の可能性が非常に高くなることを意味します。
(3) スケール
実験的に設計され.検証されたスケールは主に2つの用途がある：
(1) 嚥下障害のスクリーニングと嚥下能力の評価.
(2) 嚥下訓練目標の作成とその効果の評価の指針として使用する。1の用途については.近年.嚥下に関する様々な評価尺度が国際的に開発されており.トロントベッドサイド嚥下スクリーニングテストは.
レベル1（最高レベル）のエビデンスに基づいた嚥下障害のスクリーニング尺度を用いて開発されました。
嚥下筋：口腔咽頭および食道の嚥下障害の病期分類については.以前に説明したとおりです。 口腔期と咽頭期における中咽頭嚥下障害の一般的な症状は以下のとおりです。
口腔期（口腔準備と通過を含む）：口唇閉鎖不全が原因で.一般に食べ物を前方に保持することができない。 食塊を形成できない.または食塊を舌の中央に保持できない。多くの場合.舌の動きが悪いか.協調性がないことが原因である。正しく咬むことができない。顎関節の機能不全が原因であることが多い。 頬の隙間に食べ物が入り込む。通常.口唇または頬の緊張が不十分であるか.舌の動きが損なわれていることが原因である。食べ物を十分にすりつぶすことができない.または硬口蓋に付着することができない。多くの場合.舌の弱さ口蓋に対する舌の動きが原因である。 パーキンソン病でよくみられる.安静時振戦に似た口腔内での絶え間ない舌の回転を繰り返す。
嚥下開始のための食物の後方への長時間の搬送は.一般的に使用不能または口腔の感覚障害に起因する。
咽頭期：咽頭反射の遅れ。食物の鼻腔への逆流。気道開口部.喉頭蓋谷部または梨状窩に残留する食物のため.嚥下後の吸気時に誤嚥および窒息する。嚥下時の誤嚥や窒息。
嚥下障害の評価にはバリウム食道造影など様々な検査機器が有効であるが.リハビリテーションの手段としては好ましくない。
誤嚥と飲み込みの評価 健常者であれば.少量の食べ物が気道に誤嚥することはよくあることである。 食べ物の気道への誤嚥は.嚥下障害患者の死亡の重大な危険因子である。 そのため.具体的なリハビリテーションの評価が必要である。
「侵入」という言葉を使うことができます。 気道侵入に影響を与える主な要因は.侵入物の性質.侵入の深さ.呼吸能力.気道から異物を除去する能力である。 大きくて深い気道への異物の侵入は.小さくて表面的な侵入よりも明らかに危険です。 大きな固形異物は気道閉塞の原因となり.酸性物質（嘔吐した胃内容物を含む）は気道に強い刺激を与え.気道の感染抵抗力の低下や感染症の再発の原因となることがあります。気道異物の除去手段としては.主に毛様体活動と咳の2つがあります。 酸や感染によって気道が再び刺激されると.その刺激を感知して咳を誘発する機能が低下し.より危険な無声誤嚥を起こす可能性があります。
より正確な表現が必要な場合は.誤嚥と中咽頭誤嚥を区別する必要がある。 この2つの作用の違いは.すでに髄膜麻痺の鑑別診断の項で述べたとおりである。誤嚥とは.気流が停止した嚥下時に.舌根に推進されて食物が気道に積極的に落下することをいい.一方.吸引とは.嚥下後の吸気時に気流によって食物が気道に消極的に入り込むことをいい.この2つの作用の違いは.前記の「髄膜麻痺」診断の項において述べた。
また.食べ物が気道に侵入する深さにも違いがあり.誤嚥は通常声帯を越えない浅い侵入であるのに対し.誤吸は声帯の下を越える深い侵入となるのだそうです。 誤嚥は.それ自体がさらに誤嚥の原因となることもあり.両者は密接に関係しています。より実用的な尺度として.8段階に分けられた「誤嚥性尺度」があります。 必要に応じて.画像診断や内視鏡検査を行い.リハビリテーションの評価に役立てることができます。