目的 胸椎靱帯骨化症の外科治療.特に後縦靱帯骨化症.胸椎後彎.硬膜嚢癒着を合併した胸椎靱帯骨化症の管理方針を検討し.責任部位の選択の最適化と外科治療の効果について観察すること。 <方法 2003年1月から2009年12月までに当院で半関節椎弓切除術を行った胸椎靭帯骨化症患者78例のデータを検討した。 多関節型および跳躍型フラバン靭帯骨化症に対しては.臨床症状・徴候と画像圧迫の程度により責任部位を決定し.多関節型フラバン靭帯骨化症に後縦靭帯骨化症や胸椎後弯（>500）を合併した場合は多関節型内弓固定と後弯矯正を行い.複合硬膜嚢癒着症に対しては癒着の尾側の硬膜を剥離して脳脊髄液を一部遊離してワクモ状を呈し.後縦靭帯骨化症に対しては後縦靭帯固定を行い後頸椎矯正を実施し.胸椎後弯を矯正することとした。 複合硬膜嚢癒着症患者に対して.癒着部の尾側硬膜嚢を切開して脳脊髄液の一部を放出し.クモ膜を硬膜から分離し.クモ膜の萎縮を起こさせる。 手術成績は術前と術後にJOAスコア.Nurick分類.神経学的回復率で評価した。
結果 78例中53例が6ヶ月以上の経過観察となり.経過観察率は67.9％.平均経過観察期間は18ヶ月（6ヶ月～6年）。 術前の平均JOAスコアは4.3.術後は8.3（5～11）となり.統計的に有意差が認められた（p<0.05）。 術後の神経学的回復率：優秀18例.良好20例.許容10例.不良5例.優秀率71.7％.平均回復率65.8％（11-80％）.術前の平均Nurickグレード3.7（グレード2-5）.術後改善率2.3.MRI T2画像で高信号の21例は平均回復率は55.6％とこのグループの平均回復率より低めであった .
結論 胸椎靭帯骨化症に対する半関節椎弓切除術は安全で有効な手術方法である。 後縦靭帯骨化症や後弯症の患者において.弓根固定と同時に後弯を矯正すると.神経機能の回復に役立つ。 セグメントであるため.外傷や合併症の発生を抑えることができる。
胸部脊柱管狭窄症は脊椎外科でよく見られる疾患で.ligamentum flavumの骨化（OLF）は胸部脊柱管狭窄症の最も多い原因であり[1].OLFによる胸部脊髄圧迫に対して外科的除圧が唯一の有効な治療法である[2]。 胸部OLFはその特異な病態・解剖学的構造から.特に多発性OLFの管理や後縦靭帯骨化症.胸椎後彎.硬膜外癒着を伴う場合は合併症率が高く.困難で危険な手術になります。 本稿では.これらの手術管理の難しさに対応するため.2003年1月から2009年12月までの胸部OLFの治療に半関節椎弓切除術を用い.手術成績を観察した結果を報告する。
Data and Methods
I. General Data
対象は2003年1月から2009年12月の間に胸椎のOLFと診断され外科的治療を受けた78名の患者である。 すべての患者は.病歴.身体検査.X線平面フィルム.CTまたはCTMと組み合わせたMRIによって明確に診断され.最終的に経外科的または病理学的な確認によって確定された。 合計53例が6ヶ月以上経過観察され.経過観察率は67.9％であった。
53例のうち.男性32例.女性21例.年齢43～73歳.平均54.7歳.骨化したligamentum flavumセグメントの数は1～8.平均3.5.中・上部胸椎に限局したものが18例.胸腰椎セグメントを含むものが35例であった。 主な症状は.徐々に進行する両下肢のしびれや脱力感で.歩行困難となる。 このうち下肢のしびれと脱力を訴えたのは32例.歩行困難は27例.胸腰部拘束感は21例.腰痛は19例.排尿・排便障害は17例.間欠性跛行は12例であった。 JOAスコアは1点から9点で.平均4.3点であった。
II.画像診断：
画像診断のタイピング[1]によると.9例（17.0％）がfocal.25例（47.2％）がcontinuous.19例（35.8％）がumpingであった。 最も多いセグメントはT10-11（21例）で，16例は脊椎頚椎症や後縦靭帯骨化症（Ossification of the Posterior）と合併していた。Longitudinal Ligament）14例.胸部OPLL14例.胸部椎間板ヘルニア8例であった。 側面X線写真では.36例に椎間孔内のラミナと関節隆起から高密度の影を認め.8例に胸椎の後凸角が500以上.CTスキャンでは片側骨化18例.両側骨化35例.矢状MRIでは21例に圧縮されたセグメントの脊髄にT2像高信号.そのJOAスコアは平均3.5点であった。
1.手術方法：全例後方手術療法を選択し.53例に半関節椎弓切除術[3]を行い.減圧範囲が胸腰部に及ぶ場合は弓根固定術と固定術を行い.胸部複合OPLL14例中.同時に前方圧迫を起こしているOPLL多区間患者8例に多区間弓根内固定術を施行した。 複合胸椎OPLL8例のうち.5例には後方変形の矯正と前方椎間孔の開放による脊髄の緊張緩和を目的に多区画弓状根固定術を.単一セグメントOPLL6例と胸椎椎間板ヘルニア8例にはこの単一セグメントの外側前方除圧を.複合硬膜嚢癒着34例には10例をシャープに解離させ 脊椎頚椎症.頚椎OPLLを併発した16例では.1期で頚椎後方拡大半椎間板減圧術を6例.2期で頚椎後方拡大半椎間板減圧術を6例実施した。 6例は1期で後頚部拡大半椎間板減圧術を.6例は2期で後頚部拡大半椎間板減圧術を施行した。
2.手術方法：
初期は局所麻酔.後期は全身麻酔を選択し.術中に体性感覚誘発電位をモニタリングした。 患者は仰臥位で.後正中切開し.Cアームで正確に位置決めした後.狭窄部の下端から切除を開始し.両側の関節突起の正中軸に.空気圧ミルで溝を切り（図1に示す）.溝の幅は3〜4mm.ドリルは側人ではなく硬膜の側方に届くよう正中線にわずかに傾斜させ.椎弓に入らないように.両側の骨溝は脊椎管まで開き.頭尾側靱帯は切断.全片は プレートには両側の関節隆起部の内側半分をフルプレートで含み.プレート全体を固定して持ち上げ.神経剥離層下プレートの下で硬膜嚢を剥離し.プレート全体を除去する。 プレートと硬膜嚢の癒着がある場合は.シャープストリッピングやシンニング.フローティング法を用いるが.癒着が広範囲な場合や硬膜嚢の骨化がある場合は.癒着部より遠位側の硬膜嚢とくも膜を1cm程度切開し.多少の脳脊髄液を放出し.その後くも膜を萎縮させて癒着や骨化硬膜を取り除き.破裂からくも膜を守るように注意し.続いて連続ロック縫合して硬膜嚢切開部を閉創する。 後弯の矯正が必要な場合：多節の胸椎台座ネジをセグメントをまたいで埋め込み.半月板全切除を行った後.やはり関節突起の部分切除が必要で.Smith-Peterson骨切り術［5］と同様の操作により.後方付着部の閉鎖と前方の椎間空間の支え上げを促進し.後弯を部分矯正して脊髄緊張の矯正と前方圧迫の解除を行います。
IV.評価と統計方法：
術前と術後の胸髄圧迫の症状は.JOAスコアとNurickの歩行機能障害等級で評価した。JOAは11点で正常とし.術後の神経回復度はJOAスコアから算出した術後回復率で評価した[6]：回復率＝（術後のJOAスコア-術前のJOAスコア）／（11-術前のJOAスコア）。 Nurick 氏の歩行障害は以下のように等級付けされている[7]：1級：歩行・作業に支障なし.2級：作業に支障のない異常歩行.3級：作業を妨げる異常歩行.4級：補助具のみの歩行.5級：車椅子に頼る.または寝たきりの歩行。 車椅子依存症または寝たきり。
データ解析には統計ソフトStata 8.0を使用し.術前と術後のJOAスコアをペアt検定で比較し.αのチェックレベルは0.05とした。
結果
手術はすべて成功し術後の平均経過は18ヶ月（6ヶ月～6年）。胸腰部セグメント（T10～L2）に29箇所の減圧が行われたが.手術セグメント数は1～8.その平均が0.05となった。 切開部の脂肪液化により治癒が遅れた1例は神経保護剤で治療し.術後3ヶ月で回復した。 1例は胸椎後彎が原因であり.後に弓状根固定術により後彎を矯正した（図2）。 術前のJOAスコアの平均は4.3点.術後は8.3点（5-11点）で.統計的に有意な差があった（p<0.05）。 術後の神経学的回復率：優18例.良20例.可10例.不可5例で.優71.7％.平均回復率65.8％（11～80％）.術前のNurick grade平均は3.7（grade2～5）.術後の改善度は2.3.MRI T2画像高信号21例の平均回復率は55.6％と低めであった 胸部前弯矯正を行った13名の平均前弯減少量は約160(10-250).平均神経学的回復率は63.7%であり.胸部後弯矯正を行った13名の平均前弯減少量は約160(10-250).平均神経学的回復率は63.6%であった。
Discussion
胸部OLFによる胸部脊柱管狭窄症は臨床的に稀で.その病因は明らかではなく.その臨床症状は複雑で非定型であり.頸部OPLL.脊椎頸椎症.胸部OPLL.胸部後弯.硬膜外癒着を伴うことが多く.診断遅延.治療困難.多くの合併症を引き起こし.その外科治療効果に影響を与えている。
I. 胸部OLFの診断のポイント
胸部OLFの診断は難しくないが.骨化のセグメントと部位を明らかにすること.脊髄の圧迫源（ligamentum flavum, intervertebral disc, articular eminenceなど）を決めること.脊髄の圧迫度（脊髄内の信号変化）を見ること.脊椎頚椎症.頚椎OPLL.胸椎OPLL.びまん性特発性骨と結合するかどうかを明らかにすることに注目しなければならない。 胸椎のOLFは多枝であることが多く.すべての枝に手術が必要なわけではないので.手術の成績を確保し.手術による外傷を減らし.手術による合併症を最小限にするために.手術する枝を決めることが重要になる。
責任部位の決定は.臨床症状や徴候.患者さんのX線.CT.MRIの画像所見との比較に基づいて行われます。
責任部位の決定には.感覚面と運動面が最も重要な客観的根拠であり.症状や徴候がある部位が責任部位となると考えています。 Liu Ningら[8]は.胸部OLFの脊柱管侵襲の程度が神経損傷の程度と相関することを示し.私たちも脊柱管面積の残存率を責任区分の決定の補助として応用している。 本研究では.MRIのT2画像で脊髄に高信号を示す患者群は.術前のJOAスコアが高く.回復率が低いことがわかり.高信号の変化は脊髄圧迫の程度を反映していると考えられるので.責任セグメントを決定する画像根拠とした。
胸椎の多区間OLFでは.上部胸椎と下部胸椎の両方に圧迫があり.臨床症状が下部胸椎の症状である場合.下部胸椎の外科治療を行うべきであるが.上部胸椎の圧迫の臨床症状があり.下部胸椎の症状や増悪の兆候がある場合.あるいは画像で重度の脊髄圧迫が認められる場合.まず近位除圧を行い.残存症状や回復を確認し.第2段階の外科治療が可能である。
胸髄OLFの外科治療
胸髄OLFの減圧は半椎間板切除術で行うべきで.これは胸髄OLFの病理学的.解剖学的特徴によって決定されます。 胸椎OLFの病理的変化としては.胸椎の薄板の肥厚.関節突起の過形成と合体.特に関節上突起が前方に増殖して脊柱管内に入り込み.脊髄の外側後面を圧迫していることがあげられる。 骨化したフラバン靭帯はしばしば椎体と融合して骨板全体を形成し.椎体の肥厚.骨の多くの硬化.硬膜外腔の消失.硬膜の肥厚あるいは骨化により脊髄を締め付ける筋膜を形成している。
この症例群では.半月板を選択して減圧を行ったが.従来の椎弓切除術による全層減圧に比べ.脊柱管の侵襲的減圧を避け.溝の両側で.脊髄の外側面に到達し.正後方減圧による脊髄への刺激を軽減し.脊髄への血流障害を軽減して術中の医原性を有効に低減させるものである。 内側半月板の切除は.完全な除圧が可能でありながら.脊椎の安定性を保つことができる。 この症例群では.胸腰部のOLFとOPLL.後凸変形.胸椎椎間板ヘルニアなどの前方圧迫が複合し.胸椎前弯矯正と外側前方除圧を要する患者以外は.内部固定を行わなかった。
1.併存する場合の管理方針
胸部OLFに胸椎後弯や連続した長区間OPLLなどの前方圧迫要因が併存する場合.前方手術は非常に外傷性と危険性が高く.また連続OPLLの個々の患者は前方手術で減圧できないため.これらの患者には後方手術を選択し.多区間ペディクル施行して半関節椎切除を行う。 これにより.後方構造の閉鎖と前方椎間腔の開放により胸椎前彎を部分的に矯正し.脊髄の前方圧迫・緊張を軽減し.間接的に脊髄の腹側への圧迫を緩和することができます。 このグループの計13例に胸椎後彎の矯正を行い.胸椎後彎の平均減少量は約160（10-250）.平均神経学的回復率は63.7％で.神経学的障害の増大は認められませんでした。
胸椎後彎による矢状位または軸位での脳脊髄液信号の前方消失は胸椎後彎矯正の適応と考えます。 脊髄前方圧迫を起こす複合多節性OPLLでは.単純に薄板全体の半関節化では前方減圧が得られず.胸椎後彎を起こし前方圧迫を増強する可能性も高く.内弓固定による後彎矯正の適応にもなると思います。
単関節OPLLと胸椎椎間板ヘルニアを併発した場合.片側滑膜切除術が必要となるため.後方除圧を行い.圧迫の重い側から側方アクセスを行い.前方のOPLLと椎間板ヘルニアを除去し.内固定を行います。
2.硬膜外癒着の管理戦略
硬膜外癒着は胸椎のOLF患者に非常に多く.当グループでも34例（64.2%）あり.その術前診断は難しく.術中に見つかることも多く.管理が悪いと簡単に脊髄の医傷や脳脊髄液漏れ[9] .くも膜下感染に至ることもあります。
手術中は硬膜外癒着を十分に意識する必要があり.特に骨板全体を持ち上げるときは慎重に.硬膜嚢の変化に注意し.硬膜嚢の引っ張りや神経ストライカーの弾性抵抗がある場合は硬膜外癒着の可能性を考え.無理にはがさないことが重要です。 硬膜外癒着が見つかった場合は.硬膜外癒着の範囲を慎重に探り.まず鈍的剥離を試み.難しい場合は硬膜外癒着がひどい場合や.硬膜の一部がフラバン靭帯とともに骨化している場合も多く.鋭的剥離は硬膜の断裂や脳脊髄液漏出を起こしやすいため断念します。 このグループの中で.シャープな剥離が困難な12例.大きな骨瘤.硬膜の癒着が強く.浮遊法が困難な場合.尾側硬膜嚢に小さな開口部を作って脳脊髄液の一部を放出し.くも膜を萎縮させてくも膜と硬膜の分離を容易にし.硬膜の一部を切除し.切除過程でくも膜の完全性をできるだけ保存し.尾側開口部を連続ロック縫合してゼラチンで覆えばいいのであるが スポンジやバイオタンパク質の接着剤は.神経構造への刺激を減らすことで.脳脊髄液の漏出の発生率を低下させる。 このグループの53例中.脳脊髄液漏出を起こしたのは5例だけで.すべて保存的治療で治癒した。
以上より.胸椎のOLFの治療は.患者の症状.徴候.画像診断を評価し.総合的に分析し責任部位を特定し.複合した病変に応じて最も適切な治療を選択し.手術外傷を減らし.手術合併症を最小限にし.神経学的回復を促すという個別化が必要であることがわかりました。