胸部脊柱管狭窄症（TSS）とは.様々な原因による胸髄の圧迫の総称で.OLF（Ossified Ligamentum Flavum）.TDH（Thoracic Disc Herniation）.OPLL（Ossified Posterior Longitudinal Ligament）があります。Herniation）.骨化後縦靭帯（OPLL）が胸部脊柱管狭窄症の3大原因であり.これらはしばしば併存しています。 胸部脊柱管狭窄症が発症すると.保存的治療が有効でないことが多く.やはり手術が唯一の有効な治療法と考えられています。 胸椎の解剖学的特徴から.特に上部・中部胸椎については.手術前に手術セグメントの正確な位置決めを行うことが重要である。 後方手術の場合.現在のマーキング方法は.術前にX線やCT下で手術セグメントの胸椎棘突起にメチレンブルーを注入することに変わりはありませんが.メチレンブルーを硬膜表面に注入してしまうと.脊柱管内で激しい炎症反応を起こす可能性があるため.あまり深く椎間板や.脊髄管内に注入しないことが重要です。 Sammonらは.術前CTによる局在診断のもと.弾性コイルを外科的分節ペディクル面の軟組織内に設置することを報告し.これは乳癌病巣の局在診断に初めて用いられ.簡便かつ正確であると報告した。 一部の学者は.術前CTガイド下で手術セグメントの椎体やペディクル内に造影剤や弾性コイルを注入し.正確な局在診断を行うことを報告しているが.やや侵襲性が高く.その有効性と安全性はまだ臨床的に評価されていないのが現状である。 OLFは胸部脊柱管狭窄症の有病率の約80％を占める最も一般的な原因であり.下部および中部胸椎に最も発生しやすいとされています。 後方椎弓切除術と除圧術は.現在でもOLFに対する最も一般的な手術方法ですが.すでに圧迫されている脊髄への刺激を減らすために.咬合鉗子による直接椎弓切除術は行わない方がよいでしょう。 関節突起を経由して薄板と靭帯を全て切除する「無蓋式」椎弓切除術や「後方薄板削り」が最も一般的に行われている方法です。 また.「根元・黄色チャンネル」を用いることで.上突起とOLFを安全に全切除できることが報告されています。 筆者は.脊柱管後方減圧術を改良し.OLFの治療として.スイングソーと細いオステオトームでラミナとOLFを全摘し.骨化した靭帯を切除してその場で再植する「ラミナ全摘・拡大再植」を報告.後方の筋付着点を回復させると同時に OLFに硬膜石灰化と癒着が合併することは珍しくなく.手術のリスクも高く.術後の脳脊髄液漏出の発生率も高く.管理が比較的困難な疾患である。 特徴的なのは “double track sign “と “comma sign “の2つである。 手術の選択肢としては.硬膜修復を伴う硬膜壁切除術か.石灰化硬膜の浮遊除去術がある。 石灰化した硬膜をすべて除去した後.近傍の自家筋膜.筋肉.脂肪.人工硬膜のいずれかを用いた一期的な硬膜修復がしばしば推奨されます。 “浮遊硬膜 “法では.手術中に硬膜に付着した石灰化硬膜の薄層を温存することになります。 これは硬膜の脈動や硬膜外叢の圧迫と関係があると考えられ.後方固定や癒合は “浮遊 “後の石灰化硬膜の萎縮を促進する可能性がありますが.この方法で直ちに完全な脊柱管減圧を達成できるかどうかは議論の余地があるところです。 多関節型OLFでは.後方固定・固定術とともに.ラミナの広範な減圧が推奨される。 OLFの予後は.他の原因の胸部脊柱管狭窄症の手術に比べれば比較的良好ですが.それでも全体の寛解率は50％程度であり.術前の重症度や手術の長さや技量が予後に大きく影響します。 TDHは胸部脊柱管狭窄症発症の約15％を占め.40～50歳代の男性に多く.単発で発症することが多い。 胸椎の可動性と後縦靭帯の強度から.TDHは下部・中部胸椎.特にT11/T12セグメントにも多く見られ.中心性または傍中心性であることが多いのが特徴です。 TDHに対する手術アプローチには.経胸壁的アプローチ（経胸壁的.経胸壁的.後胸壁的）.後外側横肋骨的アプローチ.後外側経肋骨的アプローチ.経肋骨保存的経肋骨的アプローチなどがある。 アプローチの選択は.TDHの位置.大きさ.石灰化の有無.他の併存疾患の有無（例えば.OLFやOPLL）.および外科医のアプローチに対する習熟度によって決まる。 どのようなアプローチを選択するにしても.手術の中心的な原則は.すでに圧迫されている脊髄への障害を最小限に抑えながら.圧迫された椎間板を除去することである。 傍脊柱または後外側椎間板の場合は.後外側からのアプローチが望ましいとされている。 中央のTDHの場合.圧迫された脊髄への刺激を減らすために.前外側アプローチ.横肋骨アプローチ.柔道関節アプローチが胸腔鏡下または開腹でより安全である。 胸腔鏡手術は比較的外傷が少ないのですが.期間曲線が急で.機器の必要性が高く.適応が狭く.臨床普及に適していません。 従来の開胸手術は外傷が多く.T4セグメント以上の病変には適していません。 低侵襲作業アクセスとXLIF技術の普及により.従来の開胸手術は徐々に低侵襲作業アクセスの経胸腔手術に取って代わられつつあります。 近年は横肋骨接合部の外側から壁胸膜を押し広げ.椎体側面から直視下に椎間板ヘルニアを露出させ.切除を完了させる外側経胸壁アプローチが好まれています。 Minimal Access Spinal Surgery（MASS）では.手術外傷をさらに軽減することができ.直視下で手術を行うため.学習曲線が平坦で.脊椎外科医が習得・普及しやすいのが特徴です。 また.後外側アプローチは中心性TDHに対して最もよく用いられる術式で.後正中切開.両側滑膜・横篩骨関節の切除.必要に応じて隣接台輪の部分切除.椎体側面に沿って壁側胸膜を押し広げることにより.後切開下の椎間板の切除角を小さくして圧迫された脊髄への刺激を軽減させることができます。 具体的な切除手順は.まず椎間腔内に残った椎間板を除去し.次に突出した椎間板を後壁腔から分離し.突出した椎間板を椎間腔内に押し戻し.そして椎間腔内から完全に除去するという3ステップに大別されます。 筆者は後外側アプローチに改良を加え.経関節アプローチにより肋骨を切除せず.胸膜を剥離せずに病変部の隙間の上・下関節突起を切除し.「卵殻法」で棘突起と椎体板を温存しながらTDHの切除を完了し.脊椎安定性と胸膜へのダメージを軽減しています。 石灰化が大きく.硬膜嚢にまで突出しているTDHの場合.外科的切除はより困難で.合併症も多く.手術成績も悪くなります。 石灰化した椎間板は硬膜嚢に癒着しているため.外科的切除では硬膜嚢が裂けやすく.修復は困難であり.硬膜の裂けを防ぐために硬膜に癒着した薄い椎間板組織をできるだけ保存すべきとされています。 多発性TDHの発生率は単発性TDHより有意に低いが.治療はより困難である。 病変部の圧痛や感覚障害の程度や画像所見の違いを.病変部の局在の根拠とし.その結果.選択的な分割手術が可能であることが示唆されている。 しかし.多発性TDHの主責任部位を特定する方法にはまだ議論の余地があり.主責任部位の特定が困難な症例では.複数の部位を同時に治療する必要があることが多い。 さらに.多区画TDH切除後の二次的な胸椎の後彎や不安定性を防ぐために.後方固定と固定術がしばしば推奨される。 単一セグメントTDH後の固定術の必要性については.まだ議論の余地がある。 現在では.隣接する椎骨の部分切除が多い場合や.病的な椎間板が完全に除去され.椎間不安定性が生じた場合に.椎体間固定術を行う必要があると考えることがほとんどである。 OPLLは胸部脊柱管狭窄症では比較的まれな疾患ですが.最も管理が難しい疾患です。 まず.OLFやTDHとは異なり.胸椎のOPLLは上部および中部胸椎.最も一般的にはT3-4セグメントで発生し.進行性であり.脊髄圧迫が発生した時点で手術が推奨されることである。 頸胸部OPLLでは.このセグメントの脊柱の湾曲が生理的にまだ前方か軽度の後方であるため.後方層状除圧術が今でも最も一般的な術式です。 下部・中部胸椎のOPLLでは.後層減圧術だけでは脊髄圧迫は解消されず.術後の胸椎後彎の増大や脊髄の前方変位により.症状が増強することがあります。 近年.胸椎のOPLL.特にOLFを併発した場合.後方アプローチによる胸髄の360度減圧術がより一般的に行われており.まず広範囲の椎弓切除と減圧を行い.次に後外側椎体への外側・胸骨外アクセスにより椎体の一部と椎間板を露出・除去.最後にOPLLの後外側切除とCul-de-sac法（卵殻法類似）による脊髄の前方減圧を行います。 現在では.OPLLの胸椎全節の除圧後.後方固定と固定が重視されていることは重要です。 内固定を用いて胸椎を適切に「除圧」することで.脊髄の後方変位が容易になり.除圧効果を高めつつ後凸の進行防止.手術効果の確保に役立っています。 以上.胸部脊柱管狭窄症の臨床管理は.画像の進歩.手術手技や手術器具の改良.術中電気生理学的モニタリングの普及により.近年著しく向上している。 しかし，この病態の外科的管理は，脊髄手術の中で最も困難で危険な手術の一つと考えられている。 胸部脊柱管狭窄症の治療成績には.手術戦略の習得と術者の技量が決定的な役割を果たす。 したがって.手術成績を最大化し.重大な合併症を予防するためには.胸部脊柱管狭窄症の外科治療を慎重かつ十分な条件のもとで行わなければならない。