胸部脊柱管狭窄症は.先天性または後天性の変性要因により胸髄や神経根が圧迫され.それに対応した臨床症状や徴候が現れる疾患を指します。 胸部脊柱管狭窄症の患者さんの多くは.頸椎症や腰椎症も併発しているため.誤診や過小診断が多いのですが.胸部脊柱管と胸部脊髄の特殊な解剖学的・生理学的特徴により.高い確率で麻痺が生じます。 しかし.胸部脊柱管と胸部脊髄の特殊な解剖学的.生理学的特徴は.高い確率で麻痺を引き起こし.手術のリスクも大きく.多くの脊椎外科医は胸部手術を禁忌の領域とみなしています。
1.胸髄への血液供給は脊髄全体の中でも弱く.特にT4-T10髄節では主に対応する椎骨節の血管の吻合に頼っているため.虚血になる可能性が非常に高いのです。
2.正常な胸椎は20～40°の後方突出があり.正常な状態では胸髄は脊柱管前壁にわずかに付着している。 椎間板ヘルニアや後縦靭帯骨化症などの脊髄腹面由来の圧迫に対しては.頸椎症に対するのと同様の単純後方除圧術では脊髄除圧という目的を達成できないことが多い。
3.胸部脊柱管の内径は頸部や腰部の脊柱管に比べて非常に狭く.胸部脊髄の予備間隙は非常に小さいため.病気の進行が非常に早く.同時に我々の外科手術に対する要求も非常に高くなることが多い。
4.胸郭の保護と胸椎自体の構造的特徴から.胸椎の可動性は非常に低く.頚胸郭接合部や胸腰郭接合部にストレス集中点ができやすく.臨床的には胸部脊柱管狭窄症の変性原因のほとんど（胸部椎間板ヘルニア.靭帯骨化など）がこれらの部位に発生することが分かっています。
胸部脊柱管狭窄症の病因：
胸部脊柱管狭窄症の最も一般的な原因は.ligamentum flavumの骨化.胸部椎間板ヘルニア.後縦靭帯の骨化の3つであり.これらは独立性と相互関連性がある。
胸椎靭帯骨化症（OLF）：胸部脊柱管狭窄症の原因の80～85％以上を占める最も多い疾患で.多くの研究が行われていますが.その原因はまだよくわかっておらず.ストレス集中（胸腰部.頚胸部）.変性因子.遺伝的因子.民族差（日本人.白人）が関係していると推定されており.疾患 強直性脊椎炎.びまん性特発性骨肥大.フッ素症.カルシウム・リン代謝異常などを合併することが多い。 本疾患は.漸進的な発症と急速な進行が特徴で.ほとんどの患者さんが50歳前に発症しています。
胸椎椎間板ヘルニア（TDH）：胸部脊柱管狭窄症の2番目に多い原因で.症例の約15％を占め.大部分は下部胸椎に発生する。 剖検調査や画像診断では.無症状のTDHが11％存在し.TDHの外科的治療は.胸椎および腰椎の椎間板切除術全体の約0.2～2％を占めるとされています。 また.胸腰椎椎間板ヘルニアの対応部位および隣接部位の後彎角度は.正常者に比べて有意に大きく.局所ストレスの増加や椎間板損傷の加速につながる可能性があるとの研究報告がなされています。 これは.局所的なストレスの増加.椎間板損傷の加速につながる可能性があります。
後縦靭帯骨化症（OPLL）：比較的珍しく.約5％を占めるが.最も管理が難しい原因。OPLLはアジア人に多い頸椎症の原因だが.脊髄の腹側を圧迫するため.胸椎では比較的まれである。 後方除圧の効果もイメージしています。
胸部脊柱管狭窄症の臨床症状：
この病気は主に脊髄の圧迫による上部運動ニューロンの障害の一連の臨床症状として現れ.漸進的に悪化し.初期にはある距離を歩くと下肢の脱力.硬直.沈下.柔軟性の低下を感じる程度で.通常は下肢に明らかな痛みやしびれがなく.少し休むと再び歩き続けることができるので.脊髄由来の間欠跛行と呼んでいます。 これは.痛みやしびれを主症状とする腰部脊柱管狭窄症によく見られる神経原性間欠跛行とは大きく異なります。 進行すると.綿を踏むような感覚.下肢の動きが硬くなる.歩行困難.体幹や下肢のしびれや筋交い.排尿・排便困難.尿閉・失禁.性機能障害.重症の場合は麻痺がみられます。 患者さんによっては.圧迫部位が胸腰部であり.広範な下肢筋萎縮.下肢脱力.感覚障害など下部運動ニューロン障害の臨床症状が現れます。 しかし.胸部脊柱管狭窄症の患者さんの多くは.頸椎症や腰椎変性疾患も併発しているため.診断が甘かったり.誤診されることが多いことに注意が必要で.脊髄の損傷の多くは不可逆的であるため.上記の症状を持つ患者さんは.治療のベストタイミングを逃さないためにも.通常の専門病院へ行かれることをお勧めします。
胸部脊柱管狭窄症の補助検査：
1.胸椎のX線検査は.胸椎の構造が複雑なため.OLFまたはOPLL病変の50％未満しか検出できません。 しかし.基本的な検査として.多くの重要な情報を提供することができます。 椎体の楔状変化を認めれば椎間板ヘルニア.DISH.強直性脊椎炎.フッ素症を認めればOLF.下部頸椎の連続OPLLを認めれば胸椎のOLFなどの可能性があるのだそうです。
2.MRIは.胸椎全体の病変とその位置.病因.圧迫の程度.脊髄へのダメージなどを明確に示すことができ.
胸部脊柱管狭窄症の診断を確定する最も有効な補助的検査である。 また.胸部脊柱管狭窄症の臨床例の10％以上は.OLFや胸部椎間板ヘルニアを伴う頸椎や腰椎のMRI検査時に偶然発見される。
3.CT検査：骨性脊柱管と骨化靭帯の構造を明確に示すことができ.外科的治療のために有効な情報を提供することができます。
胸部脊柱管狭窄症の診断：
胸部脊柱管狭窄症の診断は.臨床症状と画像症状の組み合わせが必要です。 まず.病歴と症状を問診して胸部脊髄の損傷に由来する問題と判断し.適切な画像検査（X線平膜.MRI.CT）により病変の種類.位置.範囲.程度を判断し.臨床症状と画像の明確な対応があるかどうかを分析するのです。 主な関連疾患.特に頚椎症や腰部脊柱管狭窄症との鑑別診断により診断を確定し.時にはこれらの疾患の併存により.後述する手術の順序や計画を立てなければならないこともあります。
胸部脊柱管狭窄症の治療：
胸部脊髄症を伴う胸部脊柱管狭窄症と診断されたら.手術が唯一の有効な治療法となります。 長年の研究開発により.胸部脊柱管狭窄症の診断・治療法を確立しています。
胸椎靭帯骨化症（OLF）-「覆い焼き」椎弓切除術：この最も一般的なタイプの胸部脊柱管狭窄症では.圧迫は主に脊髄の後方から生じているので.後方減圧が最も良い手術方法であり.従来の「かじる」方法と同じです。 “ニブリング “法による従来の椎弓切除術は.器具と脊髄が常に接触しているため脊髄に損傷を与える可能性が非常に高く.術後の麻痺率が30％以上と高いという学者も報告されています。 切除時に骨刀や咬合鉗子の代わりに高速研磨ドリルを使用することで.切除時の胸部脊髄への圧迫や衝撃を避け.胸椎手術の麻痺率を大幅に低下させることができます。
中下部胸椎椎間板ヘルニア（TSH）または限定的後縦靭帯骨化症（OPLL）-側方前方除圧術：いずれの場合も主に脊髄の腹側からの圧迫であり.胸腔を経由して椎間板ヘルニアや後縦靭帯骨化症を除去する側方前方アプローチで良い臨床成績を得ています。
上部胸椎後縦靭帯骨化症(OPLL)と靭帯骨化症(OFL)の併用-「cul-de-sac collapse法」3600 脊髄周回圧迫：このタイプの圧迫は360度の周回圧迫が特徴で.上部胸椎は生理的前彎があり.純後方除圧が行われ.前方圧迫もまだあり脊髄の前大根は存在します。 前方除圧法は.胸骨や鎖骨を割り.大血管の隙間から脊髄にアクセスすることを基本とし.複雑で危険な手術であり.術直後の脊髄損傷は30％近く悪化すると国内外の文献に報告されています。 しかし.そのためには後方の椎間骨移植が必要であり.複雑で出血しやすく.椎骨分節動脈を傷つけやすいため.脊髄の即時損傷のリスクが高まります。 後方除圧後も前方から大きく圧迫されているOPLLセグメントを超音波で検出し.まず椎体後壁を「アンキャップ」によって除去します。 硬膜の癒着を探り.椎体後壁の両側1/4-113の海綿骨を高速ドリルとヘラで60°斜めに切除し.左右に走る「袋小路」を形成します。 硬膜とOPLLの癒着の程度に応じて.自家製のフックナイフでOPLLを脊髄硬膜から鋭くまたは鈍く剥離し.重症例では硬膜の一部を切除してOPLLを脊髄硬膜から分離し.OPLLの上部に未骨化後縦靭帯を切断してピーラーで壁を潰し.OPLLを外側と後方に切除して脊髄前部を完全に減圧することができるようにします。 脊髄前面の減圧が十分であることを確認するため.超音波を使用します。 2007年以降.このような手術が71例行われ.麻痺の症例はなく.国際標準に達しています。
脊椎頸部脊椎症を合併した胸部脊柱管狭窄症の手術の選択ですが.病変が限局しているか頸椎に近い場合は.同時に1段階で手術を行うことができ.病変が広範囲に及ぶ場合は.段階的に手術を行ったり.脊髄に最もダメージを与える胸椎または頸椎の問題を先に対処し.その他の部分は.症状の主要責任区分を慎重に見極める必要があり.2段階で対応することが可能です。
胸部脊柱管狭窄症と腰部脊柱管狭窄症を合併した場合の手術の選択ですが.原則として胸部脊柱管狭窄症に先に対処します。
一般に.頚椎症や腰部脊柱管狭窄症に比べ.胸部脊柱管狭窄症はあまり知られておらず.臨床的に過小診断や誤診率が高く.頚椎や腰部の手術に比べてはるかにリスクが高いと言われています。 本稿が胸部脊柱管狭窄症への理解を深め.胸部脊柱管狭窄症の診断・治療の標準化につながることを期待する。