卵巣形質細胞性嚢胞性腺癌
Guo××.女性.45歳.農民.2001年5月6日.「半年前から腹部膨満感と痛み.検査で骨盤内腫瘤を発見」して入院した。
月経周期は4〜6/30日.月経量は中程度で.月経困難症はないとのことであった。 半年前に明らかな原因なく右上腹部の膨満感と痛みを生じ.局所的に「胆嚢炎」と診断された。 発症以来.精神的には良好で.よく眠れ.食事も不摂生で.この4ヶ月で6kgほど体重が減った。 T：36.5℃.P：78拍/分.R：18拍/分.BP：130/80mmHg.中年女性.正常発達.平均栄養.明朗.受容精神.自律姿勢.協力的診察で来院した。 全身の皮膚や粘膜に黄色い染みや出血はなく.腫れもない。 頭部や顔面には異常がなかった。 首は柔らかく.静脈は怒っておらず.気管は中央にあり.両甲状腺は左右対称で.硬結の肥大はありません。 胸郭は左右対称で.乳房はよく発達しており.心肺に異常はない。 腹部はカエル状で柔らかく.張りはあまりない。 肝臓と脾臓は肋骨の下に検出されず.下腹部に腫瘤が触知され.嚢胞状で表面が凸凹しており.可動性が悪い。 両腎臓領域には打診がない。 背骨は生理的に湾曲し.四肢は自由に動き.生理的反射があり.病的反射が誘発されない状態です。 山東大学斉魯病院婦人科 宋坤
婦人科検診：外陰部は既婚で分娩可能.膣は開存.白斑は過剰ではない.子宮頸部は平坦.やや拡大.透明.強靭.可動性良好.圧迫痛なし.左付属器塊は約4cmx2cmx2cmの大きさで触診.右付属器塊は約4cm×3cm×2cmで不定形.境界不明.硬い.表面平坦でない.可動不良.圧痛がある。 陽性.子宮直腸凹部に触知可能な硬い結節.触診では満足できない大きさ.形状。
付帯検査：1.血算：WBC：11.4×109/L.RBC：3.55×1012/L.Hb：90g/L.Plt：233×109/L.2.肝機能：アルカリフォスファターゼ106u/l.その他正常.3.骨盤・腹部超音波：子宮前面.サイズ9.0×6.0×5.1 cm.形状規則性あり.3.骨盤内超音波診断（1.0×2.1cm.3.1cm）。 左の付属器には3.9cm×2.4cm.右の付属器には4.9cm×2.2cmの不規則な固形腫瘤を認めました。 右肝腹膜に凹凸があり.肝内光点はまだ均一で.両腎は正常であった。4.腫瘍マーカー：CA125：>600u/ml.SA：910μg/ml.TSGF：75u/ml5.CT所見：病歴と合わせて腹膜・後腹膜リンパ節転移と腹水と組み合わせた卵巣癌であった。
予備診断：1.進行性卵巣がん 2.腹水
治療：入院後.すべての補助的な検査を積極的に行い.禁忌は確認されなかった。 手術中に約1,500mlの腹水が抜かれ.黄色っぽい色をしていたので.がん細胞を検出するための細胞診に回された。 大網.腸間膜.小腸の表面に直径1cmから5cmの結節性転移を多数認め.結腸肝弯曲部に5cm×5cm×4cmの転移.回盲部腫瘤4cm×4cm×3cm.カリフラワー状の左卵巣腫瘍5cm×6cm×5cm.嚢胞性固結とカリフラワー状の右卵巣腫瘍6cm×5cm×5cmが確認されました。 腫瘍は.両卵管にトウモロコシ状の着床.子宮表面に結節状の転移.膀胱後壁.直腸前壁.直腸子宮凹部にラメラ状の腫瘍の着床がみられました。 腫瘍減量手術（子宮全摘出＋複付属器＋大網.小腸部分切除.上行結腸＋横行結腸切除と腸吻合.腫瘍病巣切除.骨盤・傍大動脈リンパ節郭清）が行われました。 術後の通常病理検査では.後腹膜リンパ節転移.大転子転移.骨盤・腹部広範囲転移を伴う卵巣の形質細胞性乳頭状嚢胞腺癌（中分化型）.FIGOステージIIIcと報告されました。 術後化学療法はPCレジメンを1クール実施し.回復後に退院した。 化学療法を毎月継続し.PCレジメンによる化学療法を計8コース実施し.現在までの経過観察で再発の兆候は認められませんでした。
ディスカッション
卵巣腫瘍は婦人科系腫瘍の代表的なもので.年齢に関係なく発症する可能性があります。 卵巣悪性腫瘍の発生率は.女性の一般的な悪性腫瘍の2.4％から5.6％を占めています。 解剖学的に骨盤の奥深くに位置するため.発見されにくく.診断が困難です。 卵巣腫瘍は.組織型により.上皮由来腫瘍.性索間葉系腫瘍.胚細胞腫瘍.転移性腫瘍に大別されます。 このうち.上皮性腫瘍は最も一般的な卵巣腫瘍で.良性卵巣腫瘍の約50％.卵巣原発悪性腫瘍の85％～90％を占めています。 上皮性腫瘍は中高年の女性に多く.思春期前の少女や幼児に発生することは稀である。
上皮性卵巣腫瘍の分類
1.プラズマシトーマ 良性.接合型.悪性
2. 粘液性腫瘍 良性.接合部.悪性
3.子宮内膜腫瘍 良性.接合部.悪性
4.透明細胞腫 良性.接合型.悪性
5.移動性細胞腫瘍 良性.接合性.悪性
6.良性.接合部.悪性の混合上皮性腫瘍
7, 未分化癌
8.分類不能な上皮性腫瘍およびその他の上皮性腫瘍
形質細胞性卵巣癌の病理学的特徴
卵巣形質細胞腫は.卵巣の上皮性腫瘍の中で最も多く.卵巣腫瘍の40％を占めています。 形質細胞悪性腫瘍は卵巣癌の50％を占めています。
1.肉眼所見：大きさは大小さまざまで.平均して直径10cmから15cm。1/3から1/2は両側性である。 嚢胞表面は強固で.多数の脆い乳頭と固い結節がある。 被膜の内容物は水様または形質細胞性であり.良性および悪性の形質細胞性腫瘍の約28%は粘性の粘液を含むことがあります。 卵巣皮質から直接発生する腫瘍性乳頭であるExophytic papillaeは.両側性であることが多く.発症時には腹部への播種が広範囲に認められます。 形質細胞腫では.腹部播種が急速に進み.大量の腹水を伴うことがあります。
2.顕微鏡写真：乳頭は大きく枝分かれしているだけでなく.互いに橋渡ししている。 がん細胞は.その分化度によって.高分化型.中分化型.低分化型に分類されます。 癌細胞は乳頭状突起に顕著に集積し.間質に浸潤する場合と.細胞が小さく低分化で核が深く染色され分裂徴候を示す場合があり.低分化例では乳頭状構造がほとんどない.腺様構造が少ない.不均一性が明らか.間質・外包への浸潤が激しい.などの特徴があります。 砂粒はこの癌に特徴的であるが.特異性はなく.良性の形質細胞性膀胱腺腫にも見られる。
腫瘍の病期分類（FIGO 1985年版）
ステージI 卵巣に限局した腫瘍
Ia 腫瘍が片方の卵巣に限局している.腹水がない.表面腫瘍がない.外皮が無傷である。
Ib 腫瘍が両卵巣に限局しており.腹水がなく.表面腫瘍がなく.外皮が無傷である。
Ia期またはIb期だが.片方または両方の卵巣の表面に腫瘍がある場合.腹膜破裂がある場合.悪性細胞を含む腹水がある場合.腹膜洗浄が陽性の場合。
Stage II 片方または両方の卵巣腫瘍で骨盤内転移を伴うもの
IIa 子宮および/または卵管への広がりおよび/または転移
IIb 他の骨盤内組織への転移
IIc期 IIa期またはIIb期の腫瘍だが.片方または両方の卵巣の表面に腫瘍がある；または腹膜の破裂；または悪性細胞を含む腹水の存在；または腹膜洗浄が陽性。
Stage III 片方または両方の卵巣腫瘍で骨盤外腹膜移植および/または後腹膜リンパ節または鼠径リンパ節転移陽性 肝表面転移がステージIIIに分類されるもの
IIIa 腫瘍が肉眼で真の骨盤内に限局しており.リンパ節転移は陰性であるが.組織学的に腹膜表面への顕微鏡的な着床が確認されているもの。
IIIb 組織学的に腹膜面への着床が確認された片側または両側の卵巣腫瘍で.いずれも直径2cmを超えず.リンパ節転移陰性。
IIIc 腹部インプラントの直径が2cmを超えるもの.および/または.後腹膜リンパ節または鼠径リンパ節が陽性であるもの。
ステージIV 遠隔転移を伴う卵巣腫瘍の1つまたは両方。 胸水中にがん細胞が存在する場合はステージIV.肝実質への転移が存在する場合はステージIV
クリニカルプレゼンテーション
卵巣上皮癌は.思春期以前にはほとんど発生せず.40歳以前では稀で.その後発生率は急上昇し.60歳を過ぎると減少します。
最も一般的な症状は.腹部の腫瘤です。 初期の段階で腹部腫瘤が小さいと.患者さんにはなかなか発見してもらえません。 腫瘤が大きいときや腹水があるときは.腹部膨満感を感じることがあります。 骨盤や腹部にインプラント転移がある場合や.腫瘤が位置の変化で周囲の臓器を引っ張ったり.捻転があると腹痛を感じることがあります。 今回は.腹部の膨満感と痛みを主訴に来院された患者さんです。
末期の卵巣がんは.微熱.食欲不振.吐き気.嘔吐.便秘.下痢などの消化器症状を伴うことがあります。 このとき.息切れや頻尿などの圧迫症状を伴うことがあります。
腹水は一般的な徴候であり.多くの患者さんが腹水に起因する様々な症状を訴えて来院されます。 また.胸水が見られることもあります。
転移経路
卵巣上皮癌の最も多い転移部位は腹膜.すなわち腹壁の腹膜と横隔膜.卵膜.小腸の連接部.直腸.子宮直腸窩.結腸.卵管や子宮の漿膜層などの腹部臓器の漿膜である。 そのため.転移部位は腹腔内や骨盤内に露出している臓器の表面であることがほとんどです。 これらの転移部位のうち.子宮直腸窩が最も多くなっています。 重力の関係で.がん細胞は低い位置に着床しやすくなっています。 今回の症例では.術中に検出された骨盤と腹部の広範な移植病巣は.がん細胞が直接移植された結果であった。
リンパ管も重要な転移経路であり.がん細胞は卵巣リンパ管から上方の傍大動脈リンパ節へ.卵巣門リンパ管から内・外腸骨リンパ節へ.総腸骨リンパ節を経て傍大動脈リンパ節へ.円靭帯に沿って外腸骨・鼠径リンパ節へ移動することが可能です。 この症例では.両側の鼠径部に肥大した転移性リンパ節を触知することができました。
卵巣の周囲には子宮.卵管.膣がありますが.これらの臓器への転移はほとんどが漿膜に限られ.臓器実質への内部転移はまれです。
卵巣癌の血液を介した転移は稀で.進行した段階で孤立したケースにのみ見られます。
治療法
卵巣悪性腫瘍の治療は外科手術が中心で.術後の化学療法や放射線療法の必要性は.臨床病期.組織学的カテゴリー.転移部位によって判断され.帝王切開によって決定されます。
1.段階的手術 卵巣の悪性腫瘍が疑われたら.早期の帝王切開術を行うこと。 その後.横隔膜.肝臓.脾臓.消化管.腸間膜.壁腹膜.内性器.後腹膜リンパ節など.骨盤・腹腔内を十分に探索し.疑わしい病変や転移しやすい部位には多点生検を行う。 腫瘍のステージや手術の範囲は.探査リンパ節の国によって決定されます。 Ia期.Ib期には子宮全摘術と付属器二重切除術を.Ic期以上には大網切除術を同時に.進行期（FIGO II期以上）には腫瘍の細胞減量術を実施する。
2.腫瘍細胞切除術 卵巣がんの患者さんは.受診された時点で進行していることが多く.このときすでに腹腔内に広範囲な転移があるため.原発巣と転移巣を可能な限り切除する必要があり.これを腫瘍細胞切除術と呼びます。 一般的には.後腹膜リンパ節と傍大動脈リンパ節の郭清を手術の一部として行うべきですが.転移が進行して後腹膜リンパ節が完全に固定されるとこの部分の完成が難しくなるため.早期のリンパ郭清を提唱する人が多くいます。 この部分を完成させるのが難しいのです。
現在.海外の上皮性卵巣がんに対する標準的な一次治療は.腫瘍減量手術と術後のプラチナ製剤併用化学療法（標準化学療法レジメンはカルボプラチン＋パクリタキセル）で.8割以上の患者さんが臨床的寛解に至ることができます。 パクリタキセルは1990年代に発見されたばかりの新薬で.中国では比較的高価なため.現在でも白金系薬剤が主に使用されています。 主な化学療法レジメンは.PAC（シスプラチン＋アドリアマイシン＋シクロホスファミド）.PC（シスプラチン＋シクロホスファミド）.PT（シスプラチン＋パクリタキセル）であります。 手術ができない進行した患者さんには.術前に化学療法を行い.手術のための条件を整えることができます。
4.その他の治療法 上皮性卵巣がんには放射線治療はほとんど行われません。 卵巣悪性腫瘍の中で放射線治療に最も感受性が高いのは無性細胞腫です。 免疫療法や遺伝子治療などの生物学的治療法は.現在研究段階にあり.今後の開発の方向性である。
標準治療は腫瘍減量手術と術後の白金製剤併用化学療法であるべきです。 術後化学療法は必要な補助療法であり.標準的な化学療法レジメンはカルボプラチン＋パクリタキセルである。 化学療法終了後6ヶ月間の婦人科検診.画像診断.腫瘍マーカー（主にCA125）のモニタリングで再発を認めず.長期生存が期待される。