目的 医原性尿管損傷の特徴を分析し.医原性尿管損傷の予防.診断.治療の経験をまとめる。方法 1997年から2003年に入院した医原性尿管損傷17症例の損傷原因.部位.治療時間.治療方法.治療成績を分析する。結果 医原性尿管損傷17例のうち.婦人科手術.一般手術.泌尿器内視鏡手術によるものはそれぞれ12例（70.6％）.4例（23.5％）.1例（5.9％）であり.そのうち66％（11/17）が尿管下部.17％（3/17）が尿管中部.17％（3/17）が尿管上部に出現した。 結紮5例（29％）.角化7例（41％）.剥離4例（24％）.穿孔1例（6％）；術中発見4例.術後2～11日発見9例.受傷後3～6ヵ月診断・治療4例；尿管切断端吻合7例.尿管膀胱再移植3例.尿管探査砕石術1例.尿管弛緩単独3例が発見・治療された. 単純性尿管弛緩症3例.弛緩症後の二重Jチューブ挿入3例；このグループの手術はすべて成功し.6ヵ月から3年の経過観察で.尿路感染症.水腎症.ネフローゼ機能低下の症例はなかった。結論 尿管損傷の部位と種類によって治療法が決定される。尿管解剖を包括的に理解することが尿管損傷を予防する鍵であり.尿管損傷が発生した場合には.診断ステップをマスターし.治療の原則を熟知することが.内科的に誘発された尿管損傷の治癒率を向上させる核心である。
外傷;尿管;診断;泌尿器科手術方法;医原性尿管損傷
医原性尿管損傷は尿管損傷の主な原因であり.特に診断と治療が遅れると.高度の合併症を引き起こしやすく.損傷後の尿管閉塞であれ.尿路滲出であれ.腎機能障害や感染症を引き起こし.重症でない場合は生活の質に影響を及ぼし.損傷側の腎臓に深刻な損傷を与え.生命を脅かすことさえある。 重症例では.損傷された側の腎臓がひどく損傷されるか.生命を脅かすことさえある。 我々は.1997年から2003年までに入院した17例の内科的尿管損傷症例のデータをまとめ.満足のいく臨床結果を得たので.以下に関連する臨床データを報告し.文献と比較検討する。
1.臨床データ
1.1.一般データ
このグループは女性15例.男性2例で構成され.年齢は27～68歳.平均45歳であった。 産婦人科手術によるものが12例で71％を占め.内訳は子宮摘出術10例.卵巣嚢腫摘出術2例.一般外科手術による結腸癌.上部・中部尿管癒着が各1例.直腸癌根治手術（マイル手術）による左下部尿管損傷が2例.ガス圧バリスティック結石破砕装置を用いた尿管内視鏡検査による尿管上部穿孔が1例であった。 本症例群における尿管損傷の発見時期：手術中に発見された症例が4例.術後2～11日後に発見された症例が9例.3ヵ月～半年で診断・治療された症例が4例であった。 臨床症状としては.発熱.腰痛.心窩部不快感.吐き気.膣漏.水腎症などがあり.検査としては.ルーチンの臨床検査.生化学検査.超音波検査.IVP.上部尿路の逆行性画像検査.MRU.CTなどがあった。 尿管損傷の術中所見は.結紮5例（29％）.部分結紮7例（41％）.角化4例（24％）.剥離1例（6％）.穿孔1例（6％）であった。
術中に発見された症例は4例で.尿管鏡下穿孔1例.穿孔尿管損傷1例.上部尿管探査のため体位を変え.結石上部を切開して結石を摘出.穿孔は処置せず.尿を排出するため二重Jチューブステントを留置.腹部腫瘍が尿管に癒着し.術中離断1例.弛緩1例.尿管破断端吻合1例.婦人科腫瘍1例で.腹部から非血性液体が滲出し.尿管損傷が疑われた後.尿管下部の一部に尿管損傷が発見された。 婦人科腫瘍の手術後.腹腔から非出血性の液体の滲出があり.尿管の損傷が疑われた。
9例は術後2～11日目に尿管周囲の組織に程度の異なる浮腫と癒着が認められ.1例で単純尿管結紮術を施行.3例で結紮後に二重のJチューブドレナージを行い.3例で端から端までの吻合を行い.2例で尿管膀胱留置術を再施行.全例で吻合時に二重のJチューブドレナージを行った。
その他の4例は術後3ヶ月から6ヶ月の診断で.尿管膣瘻1例に尿管端間吻合術.1例に尿管膀胱再移植術.水腎症と下部尿管閉塞2例に尿管端間吻合術を施行した。
2.結果
このグループには致命的な症例はなく.再手術の合併症もなかった。 6ヵ月～3年の経過観察後.尿路感染症は1例もなく.水腎症の悪化や腎機能の低下もなく.満足のいく結果であった。
3.考察
3.1 外傷性尿管損傷の発生率
外傷性尿管損傷はまれであるが.腹部.骨盤.および泌尿器内手術中の尿管損傷は発生する。 最近の統計報告によると.開腹手術や骨盤手術による尿管損傷の発生率は0.1～2.5％.婦人科手術に起因する尿管損傷が75％.一般外科手術に起因する損傷が20％.その他の原因（泌尿器内挿術など）が約5％であった[1]。 近年.低侵襲手術の概念が導入され.様々な治療法が開発されるにつれて.腹腔鏡由来の尿管損傷が増加傾向にある。 現在までに多くの症例に関する統計はないが.Assimos [2] によれば.腹腔鏡による尿管損傷の発生率は0.5%.尿管鏡による尿管損傷は3.0%であり.婦人科腹腔鏡による損傷は全体の25%を占めている。 婦人科腹腔鏡検査による尿管損傷は全体の25％であった。 このグループの尿管損傷のうち.婦人科.一般外科.泌尿器内視鏡によるものはそれぞれ70.6％（12/17）.23.5％（4/17）.5.9％（1/17）であり.文献報告と同様であった。
3.2 尿管損傷の部位と原因
尿管損傷の一般的な部位は.女性では子宮頸部から0.5～2.1cmの尿管遠位3cmであり.尿管は子宮血管で主靱帯を横切る[1].その他の一般的な損傷部位は.それぞれ尿管の骨盤縁.尿管の上部と中間部である。 尿管損傷は.術者が出血を抑えようとしたときに起こることが多く.このとき.骨盤内の深い位置.露出の困難さ.出血時の周囲組織との関係の不明確さなどのために起こりやすい。さらに.悪性腫瘍の癒着.子宮肥大.異常な解剖学的構造.骨盤臓器脱など.これらの状況のほとんどは.尿管とその周囲の正常な解剖学的関係を変化させ.組織の分離が困難なために尿管損傷につながる；スコープの進入 不適切な進入.無理な操作.盲目的なカテーテル抜去.結石破砕機の不注意な操作は.尿管腔損傷の重要な原因である。 文献に報告されている最も一般的な損傷の種類は.結紮.縫合糸引き抜き.次いでクランプ.血液供給喪失.圧迫.剥離であった。このグループの17例は.結紮.斜め引き抜き.剥離.穿孔がそれぞれ5例.7例.4例.1例であった。
3.3 尿管損傷の診断
尿管骨折損傷は.術野に透明な液体が持続的に存在することで術中に明らかになることが多く.時には尿管の破損や亀裂が見られることもある。 尿管損傷が疑われる手術では.インドカリンの静脈注射と尿管ジェットの膀胱鏡検査を組み合わせて尿管損傷の有無を判断するのが.より確実な方法のひとつである。
術後の尿管損傷では.初期徴候として発熱.側臥部の腰痛.持続的な腸閉塞.腹水.血尿.無尿.血清クレアチニンの増加などがしばしばみられ.後期臨床徴候として尿嚢胞.尿管瘻形成（膣.腸.皮膚からの尿漏れなど）.狭窄に続発する水腫.腎萎縮などがある[6]。 尿管損傷を評価するための診断検査には.臨床検査.膀胱鏡検査.画像検査などがある。 片側尿管結紮後24～72時間で.血中クレアチニンが0.8～1.0mg/dL増加することが報告されている [3]。IVPは.水腎症.片側腎機能.尿管の完全性の連続性を評価するのに有用であるが.尿管損傷後の症例の7％ではIVPが正常である [6]。これに比べ.逆行性尿管造影検査は.尿管損傷の診断においてほぼ100％の正答率を示し CT.尿検査.膀胱鏡検査は診断に不可欠であり.逆行性尿管造影の明確な診断を助けることができる。超音波検査は尿管損傷を示す利点はないが.水腎症の存在を示すことができる。
3.4 尿管損傷の治療と予防
術中に尿管損傷が診断されたら.まず損傷の部位.範囲.種類を評価する。 一般的に言って.クランプ損傷や結紮.角への引き込みで虚血や壊死がなければ.術後の尿管狭窄を予防するために.単純に緩めるか.尿管ステントチューブを7～10日間留置する。虚血や壊死がある場合は.損傷した尿管端をトリミングし.解離損傷と同じ治療.すなわち端から端への吻合や尿管膀胱吻合を行う必要がある。 部分的に解離した尿管は十分な遊離が必要であり.匙状の端から端までの吻合が可能である。また.損傷が膀胱に近い尿管で発生し.管理が容易でない場合は.尿管膀胱移植が行われる。 尿管完全剥離の管理は損傷のレベルに基づいて行われ.Payne [4] は.損傷の位置が尿管膀胱接合部から5cm以上の場合は尿管端から端への吻合を行い.逆に5cm未満の場合は尿管膀胱吻合を容易に行うことができると提案している。 吻合は非侵襲的な鉗子で行い.吻合端は不必要な切除を避け.吻合部には適度な張力をかけ.ダブルJチューブでステント内ドレナージを行う。 このグループでは.単純弛緩を除くすべての吻合部をダブルJチューブによる内部ステントドレナージとしたが.これは操作が簡単で回復が早く.術後合併症が少ないという利点がある。
術者の経験や患者の臨床症状によって.尿管損傷の診断は早かったり遅かったりするが.当グループの治療法を見ると.診断が早ければ早いほど手術が簡便である。 術中に損傷が発見された場合は.ほとんどが弛緩排膿で実施可能であり.術後3ヶ月以上経過した場合は.尿管吻合術.尿管膀胱吻合術を実施せざるを得ない。 医学的な尿管損傷の診断が遅れた場合.診断時に直ちに尿管修復を行う必要はなく.多くの文献 [4-5] では.損傷は手術後72時間で診断され.直ちに修復できると考えられている。 重篤な組織浮腫と癒着を避けるため.吻合部は虚血壊死を起こしやすく.尿漏れを起こしやすいので.まず損傷側に経皮的腎瘻造設術を行い.腎臓から尿を排出することが望ましく.損傷の修復は8～12週目に行うのが最良の方法である。 尿管損傷の即時修復の禁忌は.尿管損傷の診断が2週間以上先延ばしになっていること.全身状態が悪いこと.患側の骨盤手術を最近受けたこと.術後感染などである。
病態生理学的には.2週間で尿管吻合部に腫瘍性遊走上皮が出現し.4週間で蠕動が形成されることが確認されている[3]。 尿管修復後の管理では.膀胱カテーテルによる排液が行われ.尿管周囲排液が30ml以下であれば.フォーリー尿道カテーテルを抜去することができる。日常的には.修復手術中は膀胱を開口せずに2～3日間.膀胱を開口する場合は7～10日間.カテーテルを留置する。 尿管除去後に尿管周囲ドレナージが増加した場合は.カテーテルの位置を変更する必要がある。逆に.増加がない場合は.尿管周囲ドレーンを除去することができる。 通常.尿管ドレナージ用のダブルJチューブを3～6週間留置する必要があるが.すべてのカテーテルを抜去し.1ヵ月後にIVPを行ったところ.IVPは正常であった。
尿管損傷に対する最善の治療は予防であることは明らかで.尿管解剖に精通し.術中に細心の注意を払うことが尿管損傷を予防する鍵であり.術野の十分な露出は盲目的な手術を避けるための前提条件である。 骨盤内尿管が見えにくい場合は.女性の場合.後腹膜のGrave無血管帯を露出させ.円靭帯を切り離し.骨盤漏斗靭帯と後広頚静脈靭帯に平行に腹膜を遊離させることで.後広頚静脈靭帯の中葉に位置する尿管の下部を容易に認識することができる。また.尿管が骨盤縁に入る際に腸骨血管を横切る従来の方法もあるが.これは表在性で尿管の位置を確認しやすい。 尿管は表在性で容易に確認できる。 多くの医師は.腹部や骨盤の手術で尿管の損傷を避けるためには.尿管の日常的な分離.触診.可視化が不可欠であると考えている。