概要
目的：尿管瘻の診断における経皮的腎臓微細針吸引メラノーマ検査の価値を検討する。
方法：尿管瘻患者54例の臨床データをレトロスペクティブに解析した．
全例で最後に経皮的腎臓微細針吸引メロシアン検査を行った。
42例ではIVPまたは強調CTにより側方尿管瘻が示唆され，1例ではIVP，強調CTともに左側尿管瘻が示唆されたが，経皮的細針吸引メラノーマ検査により右側尿管瘻が確定した．12例はIVPまたは強調CTで側方尿管瘻が確定できず，4例で腎臓が可視化されず，5例でかすかに可視化，遅延可視化しても可視化は現れずであった．
IVPで描出されなかった12例では，メバネテストによる経皮的細針穿刺で側尿管瘻の確定診断を行い，IVPでは75.9％（41/54），メバネテストによる経皮的細針穿刺では100％（54/54）が正確な診断であった．
全例が開存性陰圧ドレナージ，PCN尿道迂回術，2次手術で治癒した．
結論：IVPまたは強調CTは尿管瘻の診断に有効な方法であるが，限界もある．
経皮的腎細針吸引USブルーテストは，尿管瘻の診断のための簡便かつ正確な非放射線学的方法であり，尿管瘻の診断のためのルーチン方法として使用することができ，効果的な経皮的腎瘻ドレナージに重要な情報を提供することが可能である． 尿管瘻は泌尿器科.産婦人科.一般外科でよく見られる合併症で.瘻孔から尿が漏れ尿嚢胞を形成し.二次感染を起こし瘻孔周囲炎.腎盂腎炎.腹膜炎などの原因となり.瘻孔周囲の組織の線維化.傷跡は尿管狭窄となり水腎症.重症の場合腎不全を併発して患者に大きな被害を与えることがあります。
静脈性尿路撮影は尿管瘻の診断や患部尿管開口部瘻の判定に一定の価値がありますが.放射線学的なダメージがあります。
我々は経皮的腎細針穿刺メラノーマ検査で尿管瘻の診断を行い.これを基に経皮的腎瘻造設術でドレナージ治療を行い.満足な結果を得ている症例もある。
その結果を以下に報告する：
1．
瘻孔は一般外科手術後.14例は産婦人科手術後であり.術後膣内漏出5例を含む。
男性30例，女性24例で，平均年齢は62歳（40～70歳）であった．
全例で静脈内ペローグラフィー（IVP）をルーチンに実施し.一部の症例では側方尿管瘻の有無を判断するために強化CTも実施した。
全例で経皮的腎細針吸引経皮的検査を実施した。 1.2
方法
IVP
と強化
CT
で示された尿管瘻の側に経皮的腎穿刺を行った。
病変側の判断が困難な場合は.IVPやCTにより無症状.遅延.水腎症が高度な側から経皮的腎穿刺を行い.必要に応じて反対側からも行う。
患者を仰臥位とし.日常的に消毒.タオル掛けを行い.局所麻酔後.体位変換.超音波ガイドを行い.G18トロカールを第12肋骨下の肩甲骨ラインより片側の骨盤.頚骨に穿刺し.尿流を見て穿刺成功確認とする。
腎盂にメルファラン50mlをゆっくり注入し.陰圧ドレナージチューブまたは膣からメルファランの流出を観察する。
ドレナージチューブまたは膣内にメラニンが見られない場合は.反対側の腎臓で同様に穿刺メラニン検査を行う。 54例のうち.42例はIVPまたは強調CTで側尿管瘻が示唆され.そのうち41例はPCN穿刺でメラノーマが確認されたが.1例はIVP.強調CTとも左側尿管瘻が示唆されたものの.左側メラノーマでPCN穿刺後のドレナージチューブにメラノーマが確認されず.右側メラノーマでPCN穿刺後にドレナージチューブにメラノーマが確認された。
IVPや強調CTで側方尿管瘻を判定できなかった12例の内訳は，腎臓が写っていない4例，腎臓の描出が遅れた5例，上部尿路の描出は良好だが側方尿管瘻を判定できなかった3例であった。
IVPが不明瞭な12例はすべて経皮的腎臓微細針吸引法USブルーテストで外側尿管瘻と明確に診断された．
IVPの診断精度は75.9％（41/54例），経皮的腎臓針吸引検査は100％（54/54例）であり，54例中35例は陰圧ドレナージが確認され平均1.4カ月（1～3カ月）の経過観察で瘻孔は解消された．
11例は平均1.58ヶ月（1～3ヶ月）の経過観察で陰圧ドレナージの流量が著しく減少し膣漏れが消失し.陰圧ドレナージチューブとPCNチューブを抜去し瘻孔を治癒した。 3.考察：3.1.尿管瘻の病因
尿管瘻は泌尿器科.産婦人科.一般外科でよく見られる合併症の一つである。
尿が瘻孔から漏れ.尿嚢を形成し.二次感染で瘻孔周囲炎.腎盂腎炎.腹膜炎.繊維化.瘻孔周囲の組織の傷跡が生じ.尿管狭窄となり水腎症.重症の場合は腎不全を併発して患者に大きな損害を与えている。
泌尿器尿管瘻は.膀胱全摘術後に回腸嚢胞や回腸新膀胱を施行された患者さんに多く見られ.尿管-回腸吻合部の尿管瘻が主体となっています。
その発生率は約0.8％～12.5％と文献で報告されている。
主な原因としては.①尿管の自由長が短いため.尿管-回腸吻合部に過度の緊張がかかる.②尿管上皮周囲の組織が過度に剥離し.尿管への血液供給が妨げられ.虚血壊死や尿管-回腸吻合部の治癒不良が起こる.③粘膜-粘膜吻合を行わない尿管-回腸吻合部の縫合不良などが挙げられます。
婦人科手術中の尿管損傷は.文献上では0.03%～2.2%の範囲で報告されています。
婦人科手術中の尿管損傷は.一般に子宮動脈を切断した場合.尿管トンネルを処理するための子宮根治的全摘術の場合.あるいは骨盤リンパ節郭清の場合に.尿管血流を切断.クランプ.縫合.あるいは損傷することにより発生します。
例えば.（i）骨盤漏斗靭帯.（ii）子宮動脈が尿管と交差する部分.（iii）子宮仙骨靭帯などである。
一般外科では，直腸癌の低位前方切除術や腹腔鏡下複合切除術，腸管壁の後側に位置し後腹膜に浸潤する上行結腸癌や下行結腸癌の分離・剥離は，尿管，特に左尿管がS状結腸間膜に持ち上げられやすく，S状結腸間膜の根部を解放すると容易に損傷することが多いため，非常に注意が必要である。
術前に尿管カニュレーションを行うことで.手術中に尿管を正確に確認することができ.産婦人科や一般外科での尿管損傷を効果的に回避することができます。 3.2.尿管瘻の診断は.術後の陰圧排液の増加と排液中のクレアチニンの定量から簡単に行えるが.尿管瘻の位置と大きさを決定するためには他の補助的な検査が必要である。
尿管瘻を検出する方法としては.静脈性尿路造影が古くから最も広く用いられている。
静脈性尿路撮影では.61％から95％の症例で瘻孔の位置.瘻孔の大きさ.瘻孔の範囲.併存する閉塞の有無が明らかになる。
しかし.患部の腎臓が脱落・消失している場合.上部尿道造影剤が十分に濃縮されていない場合.線維化により瘻孔が狭窄している場合には.IVPの描出が不十分なことが多く.高用量静脈内尿道造影でも尿管瘻の位置を特定することが難しく.経過観察治療が困難なことがあります。
遅延CT強調法.特にスパイラルCT3D再構成法は現在.尿管損傷診断のゴールドスタンダードであり.尿管瘻の位置と範囲を正確に決定できるが.その放射線損傷と高価な検査費用が臨床応用に制限を与えている。
我々のデータでは，IVPによる尿管瘻の診断精度は75.9％であり，IVP，CTともに左側尿管瘻を示唆したが，経皮的腎臓微細針吸引メラノーマ検査で右側尿管瘻と確定した症例があり，IVPやCTでは尿管瘻の病変部位を確定するには限界があり，尿管瘻部位を明確にして有効な治療方針を導くには経皮的腎臓微細針吸引メラノーマ検査が必要であることが示された。
今回.超音波位置決め式経皮的腎臓針吸引検査により.100％の精度で尿管瘻を診断することができました。
方法は簡単で.超音波位置決めにより穿刺時に胸膜や腸などの隣接臓器を損傷しない.18G細針穿刺は低侵襲.メラノーマは造影剤アレルギーの危険がない.手術中の放射線障害がない.合併症が少ない.診断精度が高い.支援機器が普及しやすい.など国内外の文献で報告されていない点が特徴である。 3.3.尿管瘻の治療
早期発症の尿管瘻は.全身状態が回復していない.元の手術部位に浮腫性組織の癒着がある.局所解剖学的レベルが不明であるなどの理由で.一期的手術による瘻孔修復の失敗率が高いと言われています。
尿流を十分に迂回させ.瘻孔を開放したまま.瘻孔周囲の浮腫や炎症反応を抑えることで.より小さな瘻孔を修復し.二期手術の難易度を下げることができます。
経皮的腎瘻ドレナージを並行することで.ドレナージが妨げられず.合併症が少なく.尿路迂回後の尿管瘻の治癒も早く.腎機能への影響も少なく.尿管ステントチューブを並行したままにしておけば.尿管上皮の移動性修復や瘻孔の治癒.尿管狭窄予防を促すことができると考えています。
また.PCNによるドレナージを3ヶ月行うと.瘻孔周囲の組織の浮腫が治まり.尿管膀胱再移植を主な手術方法として.高い成功率と低い尿管狭窄の発生率で2期手術が可能になります。
無緊張吻合.粘膜と粘膜のすり合わせ.尿管上皮の保存.良好な尿管血液供給の維持.吻合部への吸収性縫合の適用が尿管膀胱吻合成功の鍵となり.術後の再尿瘻や吻合部狭窄のリスクを大幅に減少させることが可能である。
我々のデータでは，PCN穿刺・ドレナージを行った19名のうち，11名が開存ドレナージにより尿瘻を治癒し，8名が第2期尿管膀胱再移植により治癒し，満足な治療成績であった。
逆行性膀胱鏡下での尿管ステントチューブ留置は治療法の選択肢の一つであるが，手術が難しく，手術リスクも高いため，尿管損傷を悪化させ，さらには尿管破裂に至る可能性がある。特に膀胱全摘術後に回腸膀胱切除術を受けた患者では，回腸膀胱は長く，尿管は蛇行し，回腸膀胱からのチューブ設置は難しく，尿管穿通や偽チャンネル形成などのリスクもあるため，この方法は有効である。 以上より，静脈内尿路撮影や強調CTは尿管瘻の診断に一定の価値があり，日常的な臨床診断法であるが，診断精度は61％～95％であり，放射線障害もある。
これに対し，経皮的腎穿刺メリディアン検査は，簡便で診断精度が高く，X線的損傷もないため，尿管瘻のルーチン診断法として使用可能である．