手足の多汗症に対するCTガイド下胸部・腰部交感神経ブロック併用療法の臨床効果を観察すること。 方法 2013年1月～2014年12月に当院でCTガイド下経皮胸腰部交感神経ブロックを行った手足多汗症患者23名に対し，T4肋骨結節上，L3椎体前外側，大腰筋前面に針先が到達するまでT3/4，L2/3椎間からCTガイド下穿刺を行った．
胸部と腰部の交感神経にそれぞれ造影剤ヨードフォレシス含有1％リドカインを2mlと3ml注入し.胸部と腰部の各区分を観察し.それぞれT4肋骨小頭部前方と大腰筋と椎体の間に分布することを確認。 手足の末梢血行指標が5倍以上.手足の甲の温度が3℃以上上昇したら.胸部と腰部の各穿刺箇所に造影剤ヨードフォレシス含有無水アルコールを3mlと5ml注入し.胸部の交感神経に注入し.手足と椎体の間に分布することを確認 このCTスキャンを繰り返し.3D再構成を行い.薬剤の分布を観察しました。 結果 CTにより穿刺針を標的部位に正確に誘導でき.局所麻酔薬注入5分後の手指・足指の末梢灌流指数および両手足の掌の温度上昇の平均値はそれぞれ7.36±1.57倍.6.99±1.43倍および5.04±0.97℃.4.86±0.88℃.無水アルコール注入後の患者の優れた有効率は86.96%.1年間の再発率では 13.04％であり.関連する合併症は発生しなかった。
結論 CT ガイド下胸腰部交感神経ブロック併用法は，手足の多汗症に効果的である．
手足の多汗症は.原発性多汗症の主な症状であり.患者さんの身体的健康への影響は少ないものの.患者さんのQOLや心理面に大きな悪影響を与えることが少なくありません。 本論文では.CTガイド下胸腰部複合交感神経ブロックを用いて.手足多汗症の治療を行い.良好な結果を得たので以下に報告する。
1.臨床データおよび方法
1.1 対象：原発性多汗症の診断基準を満たし.手足の多汗症を主症状とし.重症度分類（HDSS）が3～4の患者であって.2013年1月から2014年12月までにCTガイド下胸部・腰部複合交感神経ブロック治療を受けることに同意した計23名：男女比11/12.年齢16～45歳.平均値 22.8±4.2歳 全例，病院倫理委員会で審議・承認され，治療前に患者および家族からインフォームドコンセントを取得し，感染や出血傾向などの穿刺禁忌がないこと，徐脈やアルコールアレルギー歴がないことを確認した．
1.2 治療方法：患者およびその家族にCTガイド下胸腰部複合交感神経ブロック法の手術方法.期待される結果.起こりうる合併症について詳しく説明し.手術前に4～6時間絶食し.静脈カニューレを予備に残し.上の手術着を後ろ向きに着てCT手術室に送った（ボタンを外すと背中は露出できる）。
患者は胸部と腰部の下に薄い枕を敷いてCT台にうつ伏せになり.血圧（NIBP）.心拍数（HR）.心電図（ECG）.指尖酸素飽和度（SPO2）.手足の末梢血流量（PI）.両手足手甲温度（T）を監視・記録する。 胸腰部交感神経ブロックに最適な穿刺レベルを選択し.選択したレベルで最適な穿刺経路を設計し.針の深さと角度を測定し.対応する皮膚に穿刺点をマーキングし.リドカイン後局所麻酔をしてCT位置の穿刺ガイドで誘導します。 後リドカインによる局所麻酔後.CTガイド下で針先をT4の肋骨結節上.L3椎体の前外側.大腰筋の前方に達するまで刺入する。
胸部と腰部の交感神経にそれぞれ造影剤ヨードフォレシス含有1％リドカイン2mlと3mlを注入し.CTスキャンで胸部と腰部の注入液がそれぞれ両側のT4肋骨小頭前面間と両側の大腰筋とL2（および／またはL3）椎骨間に分布することを確認しました。 患者の手足の指が灌流指標で終わり.手足の掌の温度が3℃以上になった時点で処置は終了した。その後.胸椎と腰椎の各穿刺点に造影剤イオヘキソールを含む無水アルコール3mlと5mlを注入し.CTスキャンを重ねて三次元再構成し.薬剤の分布を観察した時点で処置終了とした。 術後2日目，1週間目，1ヶ月目，3ヶ月目，6ヶ月目，9ヶ月目，12ヶ月目に，有効性と合併症について患者を追跡調査した。
1.3 有効性基準：術後の有効性基準をグレードⅢとし.優：術後に両手足の発汗が完全に消失.良：術後に片方の手足の発汗が以前と同じかやや減少.他の3肢は全く発汗なし.無効：術後に両手足の発汗が術前と同じになった.と分類した。 術後効果が優または良で.数ヵ月後に元の発汗部位に発汗が再発または術前レベルまで増加した場合.術後再発とした。
1.4 統計分析：HR.SBP.DBP.SPO2.PI.Tは.結果薬物注入の前後にSPSS10.0を用いて統計的に分析し.P<0.05< span="">は統計的に有意とみなした。
2 , 結果
胸部および腰部交感神経経皮的穿刺手術は23名の患者に対して合計92回行われ.いずれもCT位置の穿刺ガイドにより各標的部位に誘導された。 局所麻酔薬注入1分後に両手指・足指のPIが上昇し始め.5分後に両掌・両足の温度が有意に上昇した：両手指・足指のPIは平均7.36±1.57倍.6.99±1.43倍.両掌・足の温度は平均5.04±0.97℃.4.86±0.88℃上昇し.HR.BPには大きな変化はみられなかった。 患者さんは.術後.四肢が湿って冷たい状態から.乾燥して温かい状態に変化したことを実感しています。 3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月の追跡調査を行った患者数はそれぞれ23.17.13.9名であり.86.96％の患者が優れた結果を得て.1年以内の再発率は13.04％であった。 ブロック手術は平均49分で.術中CTスキャンは4～8回.X線被曝は30～60msvであった。
3.ディスカッション
Hornbergerらは.原発性多汗症の診断基準を「6ヶ月以上続く原因不明の局所的な発汗で.以下のうち少なくとも2つを伴うもの」と定義しました。
(i) 左右対称の発汗部位がある。
(ii) 患者の生活に重大な影響を与えること。
(iii) 週に1回以上の頻度で汗をかく。
(iv) 発汗が最初に始まったのは25歳より前である。
発汗症の家族歴がある。
(vi) 寝汗がないこと。” 私たちの臨床では.原発性多汗症の患者さんの65％以上が手足の過度の発汗であることが分かっています。 当グループの23名全員がこの診断基準を満たし.全員が多汗症等級尺度（HDSS）3以上（ほとんどあるいは完全に耐えられないほどの過度の発汗で.患者の日常生活に深刻な影響を与える）であった。 手足の過度の発汗は.身体の健康には影響しませんが.職場や学校.社会的に深刻な問題を引き起こし.自尊心が低下して自閉症やうつ病.社会的困難をもたらす患者さんもいるため.治療を強く希望される方がいらっしゃいます。
原発性多汗症は.汗腺分泌を支配する交感神経連鎖の過剰な活動によって引き起こされ.常染色体優性遺伝で.家族性傾向があり.男女の有病率は同程度であることが明らかにされています。 現在の治療は交感神経の活動を抑制することが中心で.胸腔鏡下胸部交感神経連鎖剥離術は手汗治療の「ゴールドスタンダード」となっていますが.全身麻酔で行われるため.費用と侵襲が大きいのが現状です。 しかし.この手術は全身麻酔を必要とし.費用と侵襲性が高く.術後に代償性多汗症を発症する確率は85％で.15％の患者さんが重度の代償性多汗症になると言われています。 足汗の治療法として内視鏡的腰部交感神経連鎖剥離術が報告されていますが.胸腔鏡下胸部交感神経切除術に比べて面倒なため.臨床で大規模に行われていません。
近年.嘉興市科学技術局.浙江省衛生局.浙江省科学技術局の支援を受け.当グループでは.多汗症治療のための低侵襲技術の開発.特に「CTガイド下経皮胸腰部交感神経鎖調節術」の多汗症治療に対する有効性と安全性について研究を行っています。 また.手汗.頭汗.腋窩汗.会陰多汗症.代償性多汗症の治療で豊富な臨床経験を積み.手指（足指）の末梢灌流指数（PI）が.手のひらの温度（T）よりも治療効果を予測するための感度の高い指標となりうることを発見した。 また.穿刺精度を大幅に向上させ.患者さんの苦痛やX線被曝を軽減する「CTポジショニングパンクチャーガイド」を設計・製造しています。
2010年以降.多汗症の患者さんに対する交感神経ブロックは459例終了しています。 手足の多汗症の患者さんの場合.通常はまず胸部交感神経ブロックを行い.時間をおいて腰部交感神経ブロックを行い.別々に治療を行っていますが.良い結果を得ているものの.時間がかかり.患者さんの時間を多く消費しています。
そこで.前回の研究を参考に.原発性手足多汗症患者23名を慎重に選び.「CTガイド下胸腰部複合交感神経ブロック」を行ったところ.この手技は手足多汗症の治療において86.96％の優れた治療率を示し.1年以内の再発率はわずか13.04％であることが判明しました。 この技術は.全身麻酔下での胸腔鏡などの内視鏡手術を必要とせず.胸部と腰部から2本の細い針を刺すだけで手と足の両方の多汗症が治る.ほとんど侵襲のない治療法なので.原発性手足多汗症に最適な方法といえます。