病期分類と検査 ほとんどのIII期浸潤性乳癌は.T3N1M0と同様の病期で評価される。 両側マンモグラフィーと乳房超音波検査は必須です。 遺伝性乳がんのリスクが高い患者さんには.遺伝カウンセリングをお勧めします。 その他の検査は.乳房MRI.骨シンチ（カテゴリー2B）.腹部診断用CTまたはMRI（カテゴリー2A）.PET/CT検査はオプション（カテゴリー2B）など.すぐに症状などの異常がある場合を除き.オプションとさせていただいています。 CTやMRIが実施できない場合は.超音波診断が代替手段となります。 当グループでは.疑わしい画像所見にはFDG PET/CTが最も有用であると考えています。 しかし.リンパ節や遠隔転移に対するFDG PET/CTの有用性は.いくつかの研究によって裏付けられているに過ぎない。 I-III期乳癌の骨転移疑い診断において.骨シンチとFDG PET/CTの高い一致率（81％）を示したレトロスペクティブスタディがある。 委員会は.FDG PET/CTで骨転移が陽性であれば.骨検査を行わなくてもよいと結論づけた。 PET/CTスキャンで疑わしい部位は.治療に影響がある場合は.可能であれば生検で確認すること。 PET/CTはPET画像に重点を置き.fully optimised CTは単独で診断用CT検査として使用されるため.PET/CTとfully optimized CTの違いを理解することが重要である。 これを理解することは.PET/CTや診断用CTの開発に役立てるために重要である。 手術可能な局所進行乳がん（臨床病期T3N1M0） 局所進行乳がんは.臨床および画像評価により.乳房と所属リンパ節に限局した病勢進行が認められる浸潤性乳がんのサブタイプである。 手術は.局所進行乳がんをステージIIIに分類するAJCC臨床病期分類システムに基づいて推奨されます。 ネオアジュバント化学療法を受けていないIIIA期乳がん患者さんの場合.術後の全身補助療法はII期乳がん患者さんの場合と同様です。 手術不能.非炎症性.局所進行乳癌の患者さんに対する標準治療は.アントラサイクリンをベースとした術前全身療法（パクリタキセルを併用する.または併用しない）です。 術前化学療法を行う。 術前化学療法が臨床的に奏効した後の局所治療としては.乳房再建を伴う乳房全摘術と腋窩リンパ節郭清（level I/II）.または腋窩リンパ節郭清を伴う腫瘍切除術（level I/II） があります。 いずれの局所療法も局所再発のリスクが高く.胸壁（または乳房）と鎖骨上リンパ節への放射線治療が必要です。 乳房内リンパ節が侵されている場合は.放射線治療も行う必要があります。 乳房内リンパ節への転移が認められない場合は.乳房内領域を照射範囲に含めることを検討してもよい（区分2B）。 補助療法には.予定された化学療法のコースの完了（手術前に完了していない場合）と.ホルモン受容体陽性患者に対する内分泌療法が含まれます。 HER-2陽性の場合は.トラスツズマブ治療を最長1年間終了すること（カテゴリー1）。 内分泌療法やトラスツズマブは.適応があれば放射線療法と併用することができます。 術前化学療法で進行した手術不能なIII期乳がんは.局所制御を強化するために緩和的乳房放射線療法を行うことがあります。 これらの患者さんのすべてのサブグループに対して.標準的な治療レジメンは.局所治療とそれに続く全身補助化学療法であるべきです。 ホルモン受容体陽性の患者さんにはタモキシフェン（閉経後の場合はアロマターゼ阻害剤）を.HER-2陽性の患者さんにはトラスツズマブを投与します。III期乳がん患者さんの治療後のフォローアップは.早期浸潤性乳がん患者さんと同じになります。 治療後のモニタリングとフォローアップ 治療後のフォローアップは.できれば治療チームのメンバーが行い.治療後最初の5年間は4～6ヶ月ごとに.その後は毎年定期的に健康診断を行うことが望ましいです。 マンモグラムは毎年実施することが望ましい。 ルーチンのアルカリフォスファターゼと肝機能検査は.ガイドラインに含まれていません。 また.「腫瘍マーカー」の使用を支持するエビデンスはなく.ルーチンの骨スキャン.CT.MRI.PET.超音波検査は.生存の利益や病気の再発を遅らせないことを考えると.無症状の患者には推奨されないとした。 BRCA1/2遺伝子変異保持者など.両側性疾患のリスクが高く.播種性乳癌患者と比較して乳房温存手術または乳房全摘術後の対側乳癌再発率が高い患者では.治療後の監視およびフォローアップに乳房特異的MRIが考慮されてもよいだろう。 閉経後患者におけるタモキシフェンは子宮内膜癌と関連しているため.委員会は.子宮が無傷の女性患者はタモキシフェン治療中に年1回の婦人科検診を受け.少量の膣出血があれば速やかに評価するよう勧告しています。 無症状の女性患者における定期的な子宮内膜生検や超音波検査は推奨されない。 この2つの検査は.どの女性グループにおいても有効なスクリーニング手段であることは示されていません。 タモキシフェン関連子宮内膜がん患者の大多数は.少量の初期膣出血を認めます。 治療後無月経の患者にアロマターゼ阻害剤を検討する場合.アロマターゼ阻害剤治療を開始する前に.エストラジオールおよびゴナドトロピンの基礎値を測定し.継続的にモニターする必要があります。 両側付属器切除術は.治療後の無月経の若い女性を確実に閉経状態にし.若い患者にはアロマターゼ阻害剤治療開始前に検討することができます。 内分泌療法の補助療法を行っている患者さんでは.ホットフラッシュやうつ病の対症療法が必要になることが多いです。 ベンラファキシンは.ホットフラッシュを軽減する効果があります。 タモキシフェンとパロキセチンやフルオキセチンなどのSSRIを併用すると.エンドキシフェン（タモキシフェンの活性代謝物）の血漿中濃度が低下する可能性があります。 しかし.SSRIであるcitalopram.etanercept.fluvoxamine.gabapentin.sertraline.venlafaxineは.tamoxifenの代謝にほとんど影響を及ぼさなかった。 また.フォローアップでは.現在の治療（内分泌療法など）を患者が遵守しているかどうかも評価した。 服薬アドヒアランス不良の予測因子としては.治療に関連した副作用や.定期的な服薬の利点に対する患者さんの不完全な理解などが挙げられます。 同グループは.患者のアドヒアランスを向上させるために.フォローアップ受診のたびに直接質問し.定期的な服薬の意義や長期的な内分泌療法の重要性を簡単に説明するなどのシンプルなアプローチを推奨しています。 健康的なライフスタイルは.乳がんの予後を良くするという証拠があります。 症例対照研究では.肥満（BMI≧30）.喫煙.飲酒が対側乳癌と関連していることが示された。 ある前向き研究で.果物や野菜を多く食べること.身体活動をすることが生存率の向上につながることが示されました。 そのため.パネルでは活動的なライフスタイルと理想的な体重（BMI 20-25）を維持することを推奨しています。 乳がんの治療を受けた若い女性の多くは.まだ閉経前の状態を維持しているか.あるいは閉経後に戻ってしまいます。 これらの女性に対しては.腫瘍のホルモン受容体の状態にかかわらず.委員会はホルモンによる避妊の使用に反対しています。 その他の避妊法としては.IUD.バリアー法.卵管結紮術や配偶者精管切除術（将来的に子供を持ちたいという希望がない患者）が推奨されます。 内分泌療法や化学療法中は.母乳育児を推奨していません。 乳房温存療法後の授乳は禁忌ではありませんが.放射線治療後に乳房が泌乳できなくなったり.乳汁分泌が減少したりすることがあります。 当グループでは.アロマターゼ阻害剤のアジュバント治療を受けている女性や治療後に卵巣不全になった女性には.基礎骨密度検査による骨のモニタリングとその後の定期健診を推奨しています。 乳がん患者の骨粗鬆症または骨減少症の治療にエストロゲン.プロゲスチン.選択的エストロゲン受容体モジュレーターを使用することに反対しています。 通常.ビスフォスフォネート系薬剤が優先されます。 抗骨粗鬆症薬の投与期間については.骨密度.有効性.持続的な骨量減少や骨折のリスクなどを考慮する必要があります。 ビスフォスフォネート治療前に歯科検診を行い.治療時にはカルシウムとビタミンDのサプリメントを投与する必要があります。