卵巣がんは.女性の生殖器における最も致死性の高い悪性腫瘍であり.中国における現在の発生率は8.14/10万人.死亡率は3.13/10万人となっています。 有効な早期診断法がないため.初診時にすでに7割の患者さんが進行しており.治療が非常に困難な状況です。 そのため.卵巣がんの管理においては.早期診断と標準的な治療が最も重要な課題となっています。 2011年の婦人科腫瘍学会（SGO）総会でPowellらが報告したように.SGO Quality and Outcomes Committeeが米国のNational Cancer Databaseに基づき.144,449人の患者さんを対象に行った調査では.NCCNガイドラインに沿った治療を行うことが進行卵巣がんの生存率の向上につながることがわかりましたが.米国のように比較的卵巣がんの治療レベルが高い国でも.進行 米国のように卵巣がん医療が比較的充実している国でも.進行性卵巣がんに対する標準治療の実施率は43.2％にとどまっています。 中国の状況はさらに憂慮すべきものです。 早期卵巣がんでは.リンパ節郭清や骨盤リンパ節切除を行わないため.早期卵巣がんの病期分類が不正確で.予後や治療法の選択を誤り.かなりの割合の患者さんが過小治療や過大治療を受けているのが現状です。 再発卵巣がんの治療はさらに混乱し.再手術に適した患者さんの相当数が外科治療の最適な時期を失い.化学療法によって患者さんのQOLが大きく損なわれ.化学療法の副作用による死亡も時折発生するようになりました。 これらのことから.卵巣がんの標準的な治療を強化する必要があることがわかります。 I. 早期卵巣癌の外科治療 早期卵巣癌とは.厳密には.外科的病理学的にI期の卵巣癌と定義されるべきものである。 早期の卵巣がんは.手術が第一選択となるはずです。 手術の目的は腫瘍を取り除くだけでなく.非常に重要なのは診断と病期を明確にすることです。 進行した卵巣がんの腫瘍細胞縮小術と区別するために.現在では一般的に全摘術と呼ばれています。 卵巣がんの手術命名法は.基本的に進行期は腫瘍の縮小.早期は正確な病期分類を実現することが最も重要である.という原則に基づいていることがわかります。 また.子宮全摘術.両側付属器切除術.大網切除術（通常.横行結腸間膜の根元に沿う）.骨盤リンパ節郭清.傍腹部大動脈リンパ節郭清がルーチンに行われる必要がある。 後者のNCCNガイドラインでは.少なくとも下腸間膜動脈のレベルまで.できれば腎臓の血管のレベルまでと強調されている。 虫垂は.上皮性癌の場合にもルーチンに切除されるべきである。 若くて生殖能力のある患者さんで.悪性度を問わず片側に限局したI期の腫瘍の場合.生殖能力を温存することができます。 ただし.手術の範囲は.妊孕性温存のための段階的手術と呼ばれる健康な付属器と子宮の温存を除いて.全段階的手術の要件を満たしていなければなりません。 保存卵巣の外観に異常があれば解剖し.必要であれば生検や凍結病理検査を実施する。 完全に正常な外観であれば.解剖の必要はない。 最初の手術で完全な病期分類ができなかった患者さんは.化学療法を開始する前に.再病期分類と呼ばれる.完全な病期分類を実現するための手術を再度受ける必要があります。 NCCNのガイドラインによると.IA期.IB期の高分化および中分化の早期卵巣がんは.化学療法を行わないと観察できない。肉眼ではI期に見える卵巣がんでも.リンパ節転移率が最大25～30％という研究報告もある。 再病期診断手術は.一方では本当に早期の患者さんを不必要な化学療法から救い.他方では進行した可能性のある患者さんを選別して完全な縮小を達成し.治療不足を避けることができる可能性を持っています。 重要なことは.患者さんの年齢が低いほど.手術の規模を大きくするのが一般的な原則であることを強調することである。 患者さん自身が手術に耐えられないこと以外の口実で.手術の範囲を狭めたり.病期分類を不完全にすることは.標準的な治療とは言えません。 技術的な理由で必要な範囲の手術ができない場合は.手術前に適切な技術レベルの病院に紹介するのがベストです。 プライマリーケアーの外科医が手術中に予期せず卵巣がんに遭遇した場合.生検や付属器切除などの有能な手術だけを行い.化学療法開始前に再病期分類手術を行うために高次病院に患者を紹介してもよいでしょう。 早期卵巣癌の様々な病期分類や再病期分類も.病期分類に影響を与えずに安全に腫瘍を摘出できれば.腹腔鏡で行うことができます。腹腔鏡下リンパ節郭清は.少なくとも下腸間膜動脈レベルまで.標準的な方法で実施することが可能です。 いわゆる “低侵襲 “技術を用いることは.不完全な病期分類や腫瘍の破裂を招き.化学療法を必要としないIA期やIB期の患者を化学療法を行わなければならないIC期の患者に変えてしまい.患者に大きな危険と外傷を与える可能性があり.容認できるものではありません。 欧州で実施されたICON1臨床試験では.早期卵巣がんにおける術後補助化学療法の無再発生存率および全生存率に対する長期的な有効性が実証されています。 早期上皮性卵巣がん477例を対象とし.10年間の追跡調査において.全生存率は9％.無再発生存率は10％改善し.特に高リスクの患者では全生存率が17％.無再発生存率が22％改善しましたが.中・低リスクの患者では補助化学療法の効果は低くなっていることを除いてはいません。 現在では.完全にステージ分けされた手術の後.病理組織学的にIA期.IB期と確認された高分化の患者さんには化学療法を行わず.中間分化の患者さんには経過観察または患者さんが希望すれば化学療法を行うことが可能と考えられています。 それ以外では.ステージIC.低分化.明細胞癌や癌肉腫のような予後不良の病理組織型を持つすべての患者は.3-6コースの化学療法を行うべきである。臨床試験GOG157は特に3コースと6コースの化学療法の有効性と毒性を比較し.早期卵巣癌患者457人（93％）が試験基準に合致し.そのうち69％がステージIでした。 6コース群は3コース群に比べ.毒性が強く.再発率も24％低く.予想5年再発率は20.1％（6コース）対25.4％（3コース）だったが.全死亡率に差はなかった。 さらに層別化した解析では.高リスクの早期卵巣がんタイプでは.6コースの治療が生存期間を延長することが示されました。 したがって.現在では.中リスクの患者を除いて.6コースが望ましいと一般的に考えられています。 化学療法のレジメンは.進行性卵巣がんと同じです。 進行性卵巣がんの手術療法 進行性卵巣がんは.手術を第一選択とすべきです。 2008年以降.NCCNガイドラインでは腫瘍の細胞減量が満足できる基準を残存病変2cm未満から1cm未満に変更し.2011年版では.1cm未満を基準としているが.視覚的に残存がないことが望ましいと強調されている。 これを達成するために.腫瘍の細胞減量化の満足な範囲には.上記の全期間手術の範囲に加えて.根治的骨盤内臓器切除.横隔膜または他の腹膜表面腫瘍のデバルキング.腸管切除.脾臓切除.部分肝切除.胆嚢切除.部分胃切除.部分嚢胞切除.尿管嚢胞吻合.膵体尾部切除が含まれてもよい。 また.ステージIVの卵巣がんに対する手術では.鎖骨上リンパ節郭清.胸腔穿刺・ドレナージ.孤立性皮膚転移病変の切除などが行われることがあります。 このような手術の後.確定診断.完全な病期分類.残肉がない.あるいは腫瘍の負荷が十分に軽減されることが原則である。 すべての卵巣がんの初期治療において.満足のいく腫瘍細胞の減少の比率は.病院や国の卵巣がんの診断と治療の水準を示す最も重要な指標となるはずです。 近年.卵巣癌の初回腫瘍減量率は45.5％～62.5％という報告がほとんどで.経験豊富な婦人科腫瘍医からは91％という満足な腫瘍減量率が報告されています。Kehoeらは.手術の成功率は.主治医の手術の腕と.手術に携わるチーム全体の経験の両方に関係していると書いています。 低レベルの病院では満足な減量ができないと考えられる進行した患者さんでも.高レベルの施設では71～76％の満足度を得ることができるのです。 そのため.進行性卵巣がんの患者さんは.75％以上の満足度を達成できる施設で受診することを推奨しています。 北京大学人民病院婦人科腫瘍センターにおける進行卵巣癌に対する初回腫瘍減量手術の満足度は89.3％であった。 過去18年間の卵巣がん全体の生存率は54.7％で.いずれも国際的な先進水準に達しています。 NCCNガイドラインでは.遠隔転移のあるIV期の患者さんや腫瘍が大きく満足な縮小が困難なIII期の患者さんでは.腹腔鏡や細針吸引による生検病理組織診断.あるいは専門教育を受けた婦人科腫瘍医が卵巣がんの疑いが強く.腹水吸引による細胞診が陽性の場合.数コース分の化学療法.つまりネオアジュバント化学療法を行ってから初回治療を行うことを推奨されています。 間欠的な腫瘍の細胞減量。 ネオアジュバント化学療法は.腫瘍の細胞減容化の難易度を下げ.手術の満足度を高め.術中・術後の罹患率と死亡率をある程度下げることができますが.患者の生存期間を延ばすことはできず.薬剤耐性の発現率が高く.患者全体の治療期間が長くなりQOLの低下につながる場合が多いのです。 したがって.ネオアジュバント化学療法は.進行性卵巣がんに対する従来の治療法として選択されるべきではない。 しかし.ネオアジュバント化学療法は.70歳以上の高齢の進行卵巣癌患者において無腫瘍生存期間を延長するようです。 初回腫瘍減量術の場合.癌が骨盤内や腹腔内に広範囲に着床・転移していることがわかり.満足な腫瘍減量が困難な場合は.筆者が「基本手技」と呼ぶ手技を行うことができる。この手技では.少なくとも両側の付属器と大網を含める必要があるが.一方でこの二つの部位が体内で最大の病変があるため.最大腫瘍の減少という原理と一致するためである。 一方.腫瘍の原発部位（卵巣.卵管.腹膜）を特定できるため.診断や予後の評価が容易となります。 また.NCCNガイドラインでは.初回手術が不完全だったII-IV期の患者さんで.残存病変が切除不能と評価された場合.3-6コースの化学療法を行った後に完全な腫瘍減量が可能であるとしています。 ここで.NCCNガイドラインではこの処置の名称は明記されていないが.筆者が述べた間欠的腫瘍細胞減量術と同様の意味であり.前述のネオアジュバント化学療法後に行われる初回間欠的腫瘍細胞減量術とは明確に異なるはずである。 前者は明らかに腫瘍の縮小度合いに基づく化学療法であるのに対し.後者は生検.あるいは細胞診のみに基づく化学療法であり.両者は比較にならない。 前者は卵巣がんの初期治療戦略でもありますが.すでに二次手術の領域であるのに対し.後者はまだ一次手術の領域です。 間欠的腫瘍減量療法が生存期間を延長させるかどうかはまだ議論の余地があり.進行卵巣癌のルーチン治療としては使用できないことは注目に値します。 しかし.基本手術＋化学療法＋間欠的腫瘍減量という治療モデルは.手術中に予期せぬ進行卵巣癌に遭遇し.凍結病理検査ができない場合や.満足な腫瘍減量ができない場合に.標準的手術を受けるために高次病院へ転院する機会を提供する代替手段として用いることが可能である。 これは.中国の卵巣がん手術の全体的な水準がまだ欧米に遠く及ばない今日.臨床的に非常に重要なことです。 進行性卵巣がんに対する化学療法 進行性卵巣がんに対する化学療法は.最も重要な補助療法である。 NCCNガイドライン2011年中国版では.卵巣上皮がんに対して.パクリタキセル＋シスプラチン.パクリタキセル＋カルボプラチン.ドセタキセル＋カルボプラチン.パクリタキセルによる週1回療法の4種類の化学療法レジメンが推奨されていますが.いずれもクラスIエビデンスとなっています。 これらの4つのレジメンは.基本的に同様の有効性があり.すべてクラスIエビデンスであるが.副作用や実用的な理由から.実際に現在認められている第一選択は.パクリタキセル＋カルボプラチン（TC）の毎月のレジメン.すなわちレジメン2である。 このレジメンは化学療法の急性毒性反応が少なく.穏やかなものである。 主な用量制限毒性はグレードIII/IVの血小板減少などの血液学的なものであり.白血球および血小板増加薬の適時適用により.このような副作用を効果的に抑制することができます。 パクリタキセル＋シスプラチン（TP）レジメンは.TCと同等の有効性があるものの.吐き気や嘔吐などの急性毒性反応がより重く.重度の末梢神経毒性などの不可逆的副作用が高いため.患者のコンプライアンスが劣るとされています。 ドセタキセル＋カルボプラチンレジメンは.TCレジメンよりも血液毒性反応が重いが.ドセタキセルの末梢神経毒性が穏やかなため.一般に糖尿病などの神経毒性を起こしやすい患者さんに多く使用されます。 レジメン4（TC weekly regimen）は.毎週化学療法を行うため.入院を必要とすることが多く.健康保険で償還される現在の化学療法方針と相反するため.現在のところ適用が限られています。 シュウ酸白金.ネダプラチン.リュープロリドなどの他の白金族化合物とパクリタキセルの併用療法を一次治療として行う根拠は現在のところ不十分であり.当面は好ましいレジメンとして使用すべきではありません。 同様に.リポソームパクリタキセルやアルブミンパクリタキセルなどの他のパクリタキセルクラスとプラチナの組み合わせは.日常的に好ましいものではない。 しかし.患者さんには.十分にデザインされた正式な臨床試験に参加するよう勧めるべきです。 再発卵巣がんの治療法 卵巣がんが再発すると.治療は非常に難しくなります。 再発卵巣がんの治療は.一次治療とは異なり.化学療法が第一選択となり.その後.手術が行われることが多いです。 しかし.NCCNガイドライン2011年版では.白金製剤感受性（6ヶ月以上の完全寛解）の再発卵巣がんについては.まず手術が適切かどうかを評価し.手術が可能な患者さんには二次腫瘍減量を優先すべきであると強調されています。 化学療法剤は常に一定の割合でがん細胞を殺すため.化学療法が有効であっても.理論上.腫瘍細胞を完全に殺すことは不可能である。 腫瘍を根本からコントロールするには.外科的に切除するしかありません。 二次腫瘍の細胞減量で最も重要な評価は.腫瘍をきれいに切除できるかどうかです。 再発卵巣がんに対する二次腫瘍細胞縮小術は.視覚的残存が得られない場合.その価値は限定的であるとする研究報告もあります。 そのため.再発卵巣がんの二次手術は術前評価がポイントになり.より経験豊富な卵巣がん専門医の力量が必要です。 また.この種の手術はかなり複雑でリスクが高く.成功させるためには異なる診療科の外科チームの協力が必要になることも少なくありません。 技術的に難しい場合は.治療目標の達成を困難にするだけでなく.その後の治療が不必要に困難になるため.あえて二次手術は行わない方がよいでしょう。 プラチナ抵抗性（完全寛解が6ヶ月未満）の再発卵巣がんは.一部の例外を除き.一般的にはもはや手術に適さない。 当センターでは再発卵巣癌の二次腫瘍細胞減少の満足度は80％です。 感受性の高い再発卵巣癌の化学療法としては.TC.カルボプラチン＋リポソームアドリアマイシン.シスプラチン＋トポテカンなど.白金を含む併用化学療法レジメンが現在も一般的に提唱されています。 薬剤耐性再発卵巣がんに対しては.蓄積毒性がないという共通の利点を持つトポテカンペリセラピーやゲムシタビンペリセラピーなどの非白金系単剤化学療法が主体となっています。 これらの患者が腫瘍をある程度コントロールでき.白金製剤を使用しない治療間隔を1年以上維持できれば.白金製剤耐性を回復することが可能です。 通常.白金製剤を使用しない間隔が長いほど.白金製の再感作の割合は高くなり.この時点でも再び白金系併用化学療法でよい結果を得られる可能性は残されています。 注目すべきは.完全寛解から6-12ヶ月の間に再発した患者群で.NCCNガイドラインの2009年版と2010年版では部分寛解再発に分類され.2011年版では削除されていますが.これはおそらくこの患者群に対する適切な管理対応がまだわかっていないためと思われます。 しかし.このグループの予後は感受性と抵抗性の中間であり.やはり異なる治療が必要なのではないか.抵抗性グループに近い管理戦略が必要なのではないかと.私たちの研究は示唆しています。 VP16カプセルの経口投与は.再発卵巣癌の化学療法において特別な位置を占めています。 この薬は有効ですが.白血病を誘発する副作用があるため.一般的にはあまり早くから使用するべきではありません。 研究の結果.早期の卵巣がんであっても.一度再発すると進行卵巣がんと同様に予後不良であることが判明しています。再発卵巣がんの多くは治癒の見込みがありませんが.標準的な治療により延命.すなわち腫瘍のある状態で長期生存することは可能です。 したがって.再発卵巣がんの治療は.患者さんのQOLを最大限に維持しながら.いかにして腫瘍の進行をある程度抑制するかにこだわる必要があります。 ある程度.生活の質を維持することがこの段階の治療の最も重要な目的であり.生活の質を無視した盲目的な治療と戦うために.緩和ケアは重要な位置を占めているのです。 結論 卵巣癌の標準治療は.予後を左右する重要なものである。 早期卵巣癌では.包括的な病期分類手術が重視され.若くて生殖能力のある.片方の卵巣に限局したI期の腫瘍で.あらゆる悪性度の患者さんにおいて生殖能力を維持することが可能です。 初回の外科的病期分類が不完全な患者さんでは.化学療法を開始する前に再病期分類手術を行う必要があります。 外科的病理学的病期がIA期.IB期で高分化の患者さんには化学療法は必要なく.中分化の患者さんには化学療法による観察.治療が可能です。 IC期.低分化.明細胞癌や癌肉腫などの予後不良の組織型はすべて化学療法を3-6回行う。 進行した卵巣がんは.可能な限り外科的治療を優先すべきです。 満足のいく腫瘍減量が.より良い治療成績の基礎となります。 ネオアジュバント化学療法は.進行性卵巣癌のルーチンの治療オプションとして使用すべきではありません。 基本的な手術＋化学療法＋間欠的な腫瘍の細胞減量というモデルは.ある程度の臨床的有用性を持っています。 パクリタキセル＋カルボプラチンが第一選択の化学療法レジメンです。 再発卵巣がんの治療では.個別性が重視され.再発卵巣がんの手術療法を重視し.2次.3次化学療法を計画的に選択し.患者さんのQOLを考慮した治療が必要です。