椎間板の解剖学と生理学.診断と治療椎間板は主に外側の線維輪と中央の髄核からなり.髄核は主にコロイドマトリックスからなり.線維輪は主に線維軟骨の束が内輪部分を形成し.10歳まではそれぞれ85％と75％の水分含量を持ち.その後髄核はその腹背縁から線維化を始め.徐々に中心に向かって進み.30歳以降さらに水分量が減少します。
腰椎椎間板ヘルニアの病型：
LDHは.変性.膨隆.ヘルニア（後縦靭帯下）.脱出（後縦靭帯後）.遊離に分類される。
退行型：臨床症状や徴候がないことがほとんど。 MRIで椎間板の水分量の減少が.CTで変形や石灰化が見られる。 変性型は初期の変化であり.通常.突出型と混同されることはありません。
膨隆型：環状線維は緩んでいるが無傷で.髄核はクシャクシャで.環状線維が一様に椎体終板の縁を越えて見える生理的な変性である。 通常.臨床症状はありませんが.時に脊柱腔の狭小化.椎体関節の不安定化.関節突起の二次的変化により腰痛を再発し.まれに神経根症状が現れることがあります。 発育性脊柱管狭窄症と合併する場合は.脊柱管狭窄症を呈し.脊椎減圧術を行う必要があります。
理論的には.椎間板の膨隆は.末梢の線維輪が椎体終板の正常な生理的限界を越えて対称的に伸展し.MRI矢状面で後方に隆起し.CTやMRI断面で椎体周囲を1.6～2.3mm越えている生理的変性過程であるとされます。 理論的には.椎間板の膨隆は生理的な退行過程であり.他の病的要因がない場合は.症状を生じない。 LDHの患者さんの大部分は.手術をしない治療で回復することができます。
突出型：後縦靭帯の断裂がなく.環状線維の裂け目から髄核が脊柱管内に突出し.画像上では椎間板の脊柱管への突出が限定的であるタイプです。 このタイプは牽引やベッドレストなどの保存的方法で軽快しますが.線維性環状裂隙の治癒能力が低いため.再発率が高いのが特徴です。 必要に応じて低侵襲な手術が必要です。
押出型：線維性環状裂と後縦靭帯が完全に破断し.髄核が脊柱管内に突出し.明らかな症状・徴候を伴うもの。
フリー型（seqestration）：脱出した髄核は対応する椎間板に付着しておらず.脊柱管の上段や下段.孔などに遊離していることがある。臨床症状としては.持続性の神経根症状や脊椎狭窄.場合によっては馬尾症候群があり.手術を要することが多い。
椎間板変性による腰痛は.その発生機序により.椎間板性病因と筋原性または神経原性病因に大別される。
椎間板ヘルニアや椎間板脱落による腰痛は.神経根の損傷であることが多いようです。
椎間板性疼痛は.表面的な破裂がなく.神経根の損傷の徴候がなく.主に腰仙痛を伴う内裂を形成する線維輪の変性と定義されます。 診断は.MRIで椎間板の変性症状を示し.T2強調画像で椎間板後方に高信号域を示し.線維輪後面の亀裂を示唆し.亀裂には椎間板からの液体と局所炎症反応を含み.ヨード造影剤の静脈内注射で見られる対応領域の信号増強に依存する。 椎間板造影では.対応する痛みが誘発され.環状線維輪の外側3分の1に伸びる椎間板裂傷.通常は髄核に付着した辺縁の裂け目が確認できる。 隣接する他の椎間板に変性がなく.画像上も同様の痛みがない場合に.椎間板性疼痛と診断される。
椎間板性疼痛の診断は.手術以外の治療が中心で.近年では.経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD）.高周波椎間板内電気熱凝固術（IDET）.椎間板内環状形成術（IDET）などの低侵襲な椎間板内治療が行われるようになってきています。IDETAでは.穿刺カテーテルを円形に曲げ.線維輪に沿って後部の線維輪破裂部まで通し.徐々に加熱してコラーゲン線維を収縮・変性・重合させ.局所の神経終末を破壊します。 この方法は最近急速に発展していますが.長期的な有効性はまだ不明です。
腰椎椎間板ヘルニアの保存療法：
保存療法はLDHの基本的な治療法で.LDHの約80％は保存療法で緩和または治癒が可能です。 保存的治療の目的は.腰椎椎間板ヘルニア病巣の炎症性水腫と神経根の炎症の軽減を促進し.神経根への刺激と圧迫を軽減または緩和することにあります。
保存療法は主に.
1.若年者.初発者.罹患期間が短い者.
2.安静にしていれば自然に症状が治まる者.
3.X線検査で脊柱管狭窄がない者に適応されます。
椎間板ヘルニアの保存療法：
具体的には.絶対安静.持続牽引.理学療法.マッサージ.消炎鎮痛剤の内服.局所注射療法など。局所注射療法の役割は.神経根の炎症反応を抑えることにあり.ヘルニア型では76％.膨隆型では26％しか効果がない。 一般に.6～8週間の通常の保存的治療では効果がないため.他の方法をとることが考えられています。
1.絶対安静が最も重要です。
2.牽引は可能ですが.牽引の初期は臨床的な違和感を悪化させることがあるので.きちんと理解する必要があります。
3.局所理学療法.温湿布。
4.非ステロイド系鎮痛剤.ホルモン剤を急性期に適宜追加するとより効果的で.通常3日間ですが.現在はホルモン剤の適用を勧めない人も多いようです。
5.上記の方法が有効でない場合.硬膜外閉鎖術や仙骨管治療が行われることがあります。
6.回復期には肉体労働を避ける。
まずは原因（座り姿勢の悪さなど）を改善し.整形外科のマッサージ＞鍼灸治療（神経根の電気鍼が可能）＞通常の患者さんの練習（腰背部の筋トレ）重症の場合は硬膜外麻酔＋ホルモン剤の後に.大きなマッサージと水液の漢方薬が可能です。
腰椎椎間板ヘルニアの手術治療：
手術の適応：症状.徴候.画像.神経局在によってLDHと診断され.通常の保存療法を6-8週間行っても緩和しない.感覚運動障害.馬尾症候群.耐えられない痛み.仕事や生活に影響を及ぼす再発エピソードがある場合。
手術の禁忌：重度の心臓.肺.肝臓.腎臓疾患.感染病巣.重度の神経衰弱.精神疾患患者.保存療法が有効な患者。
手術方法の選択：
1.開放性減圧術：片側の下肢痛を伴う腰痛で.1つの隙間が蓄積しているもの。
2.ヘミラミネクトミー：片側下肢痛が2つの間隙に累積している腰痛.または当初の診断が1つの間隙の突出で.その間隙の術中の病的変化が術前症状の説明に不十分で.隣接間隙の探索が必要であると判断した場合。
3.椎弓全摘術：急性馬尾傷害の症状を伴う巨大な腰椎中心椎間板ヘルニア症例において。 髄核摘出後の再発は保存的治療では効果がなく.二次手術が必要である。
4.滑膜部分切除術.滑膜切除術：極端な後側方型や脊柱管狭窄症と併用する。
LDHを標準的な方法で治療しても.術後に腰痛が残ったり.症状が悪化する人が少なからずおり.これらの症状は椎間板切除後の病的変化によるものとされることが多いようです。 これらの多くの患者さんの痛みに対しては.1990年代に開発された後方横隔固定術.体幹部固定術.体幹部間固定術（BAK.Cage）などのセグメント固定術などの方法が用いられ.現在では固定率は臨床満足度と正の相関があると考えられています。 しかし.癒合率が89％にもかかわらず.臨床的満足度は60％に過ぎないことも確認されています。 そのため.しっかりとした固定が必ずしも満足な臨床結果を予測するものではなく.従来の椎間板手術後に症状が残存する理由は他にあるのではないかと指摘する著者もいます。
腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲的介入：
1.化学核溶解：化学核溶解は.コラゲナーゼ加水分解を適用して髄核またはヘルニア物質を溶解し.それによって神経根刺激および圧迫を緩和して治療を目的とするものである。
2.経皮的腰椎椎間板ヘルニア摘出術（PLD）：PLDのメカニズムは.椎間板組織を除去することにより椎間板の圧力を下げ.神経根障害の緊張メカニズムを軽減または除去することです。 無作為化比較試験による成績は70％以下と優秀で.盲目的であり.再発率も高く.化学療法や内視鏡的椎間板切除術に比べ効果や信頼性が劣ると報告されています。
3.経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD）：PLDと同様にレーザーで熱を発生させて椎間板組織を蒸発.乾燥.脱水させ.神経根に対する髄核組織の緊張や圧迫を緩和し.神経症状を緩和する手術です。 しかし.その後.ほとんどの著者が.化学療法に比べ.その効果は著しく低いことを明らかにしています。 また.この方法は非侵襲的で高価であり.その安全性.有効性.費用対効果比について.さらに検討する必要があります。
4.内視鏡下椎間板切除術（microendoscopic discectomy, MED）：3種類の内視鏡アプローチがある：（1）後側経椎間孔アプローチのディスクスコープ.（2）前腹鏡.（3）後側ディスクスコープ.すなわち.標準の層間ディスクアプローチ.単関節の偏平ヘルニア.脱出.遊離椎間孔内に対してのアプローチ。 また.外側伏在窩の拡大など.脊柱管の減圧を同時に行うことも可能です。 画像システムの良好なモニタリングにより.失明を回避し.正確な位置確認.適切な切除.効果的な減圧が可能で.外傷も少なく.回復も早く.最近の優秀率が高いです。 しかし.被爆量の制限.技術的要求の高さ.難易度の高さなどから.手術の完遂は難しく.長期的な有効性についてはさらなる観察が必要である。
現在では.従来の開腹手術に加え.低侵襲なインターベンション技術がLDHの重要な治療手段となっており.症状が重い場合には保存療法よりも良好な結果が得られています。
腰椎椎間板ヘルニアの再建術：
腰椎固定術後の隣接椎間板の変性促進や固定椎間板の偽関節形成により.術後の難治性腰痛や下肢痛が心配されています。 椎間板の生理的機能の回復を目的とした同種椎間板移植.人工椎間板.人工髄核の試み.椎間板変性の遅延や回復のための遺伝子治療戦略は.椎間板疾患の治療における新しいトピックスである。
頚部神経は上部の椎間孔から.例えばC3神経はC2/3椎間孔から.胸部・腰部神経は下部の椎間孔から.例えばL4神経はL4/5椎間孔から発している。
では.腰椎椎間板ヘルニアはどの神経を圧迫しているのでしょうか？
例えば.L4/5椎間孔から出たL4神経は.L4/5椎間板ヘルニアによって圧迫されているのでしょうか？
L4神経は孔の外に出ているので.L5神経が圧迫されるのです。
1.腰椎3/4椎間板ヘルニア（腰椎4神経根損傷）
【筋力テスト】
①腰椎前方筋が関与しています。 そのため.足背の伸展.内旋の筋力が低下し.完全に消失します。
(2) 足指伸展筋.腓骨筋は関与していないため.足指伸展.足外旋動作に障害はありません。
【反射テスト】
(1)大腿四頭筋は主に腰部4神経根に支配されており.その関与のため膝腱反射は弱まるか消失する。
(2)ふくらはぎ下腿三頭筋は関与していないため.アキレス腱反射は認められます。
【感覚検査】
ふくらはぎと足裏の内側皮膚感覚が障害される
2.腰椎4/5椎間板脱（腰椎5神経根損傷）
【筋肉検査】
(1) 足指伸展筋が関与するので.足指伸展運動は弱いか完全に障害される
(2) 前脛骨筋と腓骨筋が関与しないので足背伸びの障害.反転.外転運動はない
(3) 足指腓骨筋が関与しないので.足の背骨を動かすことはない。
【反射テスト】
大腿四頭筋.下腿三頭筋は関与していないため.膝腱反射.アキレス腱反射は認められます。
【感覚検査】
ふくらはぎ外側.足背の皮膚に感覚障害はない。
3.腰椎5仙骨1椎間板脱（仙骨l神経根損傷）
【筋力検査】
①長・短腓骨筋が関与しているので.足外旋力の低下または完全消失.②前脛骨筋・足指伸展筋が関与しないので足背屈.内転.足指背屈の障害はない。
【反射テスト】
(1)ふくらはぎ三頭筋が関与しているため.アキレス腱反射は減弱または消失する。
(2)大腿四頭筋が関与していないため.膝腱反射は存在する。
【感覚検査】
足の外側皮膚の感覚障害。
臨床症状
(1)腰痛と一下肢への放散痛が主症状である。 腰痛が下肢痛に先行することが多く.また両者が同時に起こることもある。多くは外傷の既往があるか.原因が明らかでない場合もある。 痛みの特徴としては.
a. 放散痛は坐骨神経に沿って伝わり.そのままふくらはぎ外側.足背.足指に伝わります。 腰部3-4間隔ヘルニアの場合は.腰部4神経根の圧迫により.大腿前面に痛みが放射状に広がります。
b. 咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液圧を上げる動作はすべて腰痛や放散痛を悪化させます。
c. 痛みは活動すると増加し.安静にしていると減少します。 ベッドポジション：多くの患者は側臥位で患肢を屈曲させますが.重症例ではどのポジションでも痛みがあり.症状を緩和するためにベッドで股関節と膝を曲げることができる程度です***です。 腰部狭窄症との合併により.間欠性跛行がみられることが多い。
（2）側弯変形：主に腰が曲がり.前屈でより顕著になります。 側弯の方向は.ヘルニアになった髄核と神経根の関係によって決まる。ヘルニアが神経根の前方にある場合.体幹は通常患側へ曲がる。
左：神経根の内側に髄核が前方に突出し.背骨は患側へ曲がり.健側へ曲がると痛みが増す
右：神経根の外側に髄核が前方に突出し.背骨は健側へ曲がり.患側へ曲がると痛みが増す
（3）脊椎運動の制限髄核が突出して神経根を圧迫し.片側または両側に生じる大腰筋の保護緊張が生じます。 腰部筋の緊張の結果.腰椎の生理的な前方への凸が失われます。 脊椎の前屈・伸展が制限され.前屈・伸展時に片方の下肢への放散痛が生じることがあります。 腰椎の結核や腫瘍との鑑別が可能です。
(4)腰部圧迫痛と放散痛 椎間板ヘルニア患側の棘突起の横に限局した圧迫感があり.ふくらはぎや足への放散痛があることが診断上重要である。
（5）ストレートレッグレイズテスト陽性 このテストの陽性の程度は.個人差があるため一律の基準はなく.左右の比較に注意が必要である。 陽性とは.患側の脚が制限され.ふくらはぎや足先にかけて放散痛が感じられる場合です。 また.健側の肢を上げた後に患側の脚にしびれが生じる場合があるが.これは患側の神経が引っ張られるために起こるもので.診断上大きな価値がある。
（6）神経学的検査 腰椎3～4番ヘルニア（腰椎4番神経根圧迫）の場合.膝反射の低下や消失.ふくらはぎ内側の感覚低下がみられることがあります。 腰椎4～5番のヘルニア（腰椎5番神経根圧迫）では.下腿前外側の足背部感覚が低下し.伸展筋力や2指の筋力が低下することが多いのですが.このような場合.腰椎5番神経根の圧迫が原因であると考えられます。 腰部5仙骨1ヘルニア（仙骨1神経根圧迫）の場合は.ふくらはぎ外側後面や足部外側の感覚低下.3・4・5趾の筋力低下.アキレス腱反射の低下・消失がみられます。 神経圧迫の重症例では.患肢の筋萎縮が見られることもある。
ヘルニアが大きい場合.中心部にある場合.髄核片が破裂して脊柱管内に突出している場合は.広範囲に神経根や馬尾の損傷があり.患側のしびれは広範囲に及ぶことが多く.髄核の突出面より下の患側の股関節.大腿骨外側.ふくらはぎ.足が含まれることがあります。 中心隆起部では.両下肢の神経障害の症状が見られることが多いが.片側が多い。鞍部の感覚の検査に注意が必要で.片側.時には両側の感覚が低下することが多く.排尿のコントロール不能.ズボンやおねしょ.便秘.性機能障害.両下肢の一部または大きなマヒを伴う場合もある。
鑑別診断
（1）後腰部関節障害 隣接する椎骨の上下のシナプスは後腰部関節を形成し.神経が分布する滑膜関節である。 後方関節の上下のシナプスの関係に異常があると.急性期には滑膜のインピンジメントによる痛みが生じ.慢性期には後方関節の外傷性関節炎を生じ.腰痛症を発症することがある。 この痛みは棘突起に隣接する1.5cmの部分に多く発生し.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同しやすいとされています。 通常.放散痛は膝関節を越えて広がることはなく.感覚や筋力の低下.反射の消失など神経根損傷の徴候は伴いません。 同定が困難な場合は.病変部の小関節隆起部付近に2％プロカイン5mlを注射し.症状が消失すれば.腰椎椎間板ヘルニアを否定することができる。
(2) 腰部脊柱管狭窄症 間欠性跛行が最も顕著な症状で.一定距離を歩くと下肢の痛み.しびれ.脱力を訴え.しゃがんで休まないと歩けなくなる。 サイクリングは無症状の場合もあります。 訴えが多く.徴候が少ない患者さんも重要な特徴です。 少数ではあるが.根尖神経損傷の徴候を示す患者もいる。 脊髄造影やCTスキャンなどの特殊な検査で.さらに診断を確定することができる。
(3)腰椎結核 初期の限局性腰椎結核は.隣接する神経根を刺激し.腰痛や下肢の放散痛を引き起こすことがあります。 CT検査は.X線検査で描出できない早期の椎体限定結核病変に特異的に有用です。
(4) 椎体への転移 痛みが増し.夜間に悪化し.患者が衰弱し.原発腫瘍が検出される。
(5) 脊髄髄膜腫や馬尾神経腫は.間欠的な改善や自己治癒を伴わない慢性進行性の疾患で.しばしば失禁を伴う。 脳脊髄液蛋白は上昇し.Quayテストでは閉塞を認める。 ミエログラフィーで診断が確定することもある。
CT症状：
①正常な腰椎椎間板の後縁は椎体の骨端板の後縁を超えず.中央がややくぼんだ腎臓型である。 椎間板の脱出は.椎体の後縁から局所的に突出した湾曲した軟部組織の影として現れ.通常は椎間板に付着し.より一定の密度で.硬膜外遊離髄核が確認できます。 髄核は椎間板の平面の上または下にあり.椎骨より密度が低いが.硬膜や椎体軟部組織より密度が高い。
(2)硬膜外脂肪が圧迫.変位.あるいは消失し.硬膜下腔の前縁または側縁が圧迫により変形している。
(3)椎間板が外側や後方に突出していると.外側伏在窩の前径と後径が短くなり.対応する脊髄神経根を圧迫して後方に変位させ.脊髄神経根も水腫で肥厚することがある。 脊髄神経根は水腫によって肥厚していることもあります。脊髄管のヨード水腫検査後のCTスキャンで.脊髄神経根鞘と硬膜腔の変化を確認することができます。
(4)隣接する椎体の上下の縁に後方椎体硬化と時にSchmorl結節を認めます。
(1)軽度の膨隆では.椎間板後縁の正常な腎臓型陥凹は消失し.丸みを帯びてくる。
(2)重度では.びまん性に膨隆した椎間板の縁が上下の椎体の縁を越えて全方向に一様に広がるが.局所突出がなく.楕円形のまま対称的に残り.真空変性を伴うことがある。 重症の場合は.硬膜嚢の圧迫狭窄や馬尾の圧迫をきたすこともあります。
CT椎間板ヘルニアには.中心型.外側型.遠位外側型.外側前方型の4種類があり.前2者は硬膜内型.後2者は硬膜外型である。
中心型の椎間板ヘルニアは.脊柱管の中央に位置し.主に硬膜外脂肪腔と硬膜嚢を圧迫する。
外側前方型椎間板ヘルニアは.それ自体は圧迫を起こさないが.椎間板の外側1/3に神経が分布するため.腰痛の原因となり.注意が必要である。
椎間板ヘルニアの程度は.ヘルニア塊の大きさ.硬膜嚢の大きさ.靭帯の厚さ.関節肥大.椎間板の膨らみなどの影響を受け.脊柱管狭窄症の程度と正比例するものではありません。
椎間板内腫瘍と腰椎キーボードヘルニアの症状の識別：
1.椎間板ヘルニアの痛みは.夜間プラス鋭い痛みで明らかではない.位置や歩行.検査：ラセーグ病はほとんど陽性.椎間ヘルニアまたは圧痛の隣にあります。 硬膜内画像は神経根の圧迫を示し.側面フィルムはコントラストの部分的な欠陥がある場合があり.脳脊髄液検査は異常ではありません。
2.硬膜内髄外腫瘍の発症時には.痛みが主症状で.痛みと位置の関係がありますが.急性椎間板ヘルニアの症状のように痛みが強くなり.夜間に痛みが目立ち.脊髄半断裂があることもあります。 椎骨内血管造影では.造影剤の欠損が著しく.脳脊髄液の蛋白が著しく増加します。
術後の椎間板ヘルニアは臨床的に多く.術後の硬膜外組織の線維化と容易に区別できない
CTプレーンスキャンでは硬膜外瘢痕と等密度で.MRIでは同等の信号である。
鑑別：
CT AND MRI enhancement scans:
瘢痕組織の増強と周辺組織内の低密度CTと低信号MRIの非強化領域からわかるように.椎間板ヘルニア組織の増強はない！
瘢痕組織の増強と周辺組織の増強は.瘢痕組織の強化と周辺組織内の非強化領域からわかるように.瘢痕組織の強化と周辺組織内の低密度CTと低信号MRIの非強化領域からわかる。