鼠径ヘルニアは一般外科でよく行われる疾患であり.ヘルニア修復術も一般外科でよく行われる手術の一つである。伝統的に100年以上前から.鼠径部切開でヘルニア嚢を結紮し.腱膜補強修復術を行っており.修復術の種類は数十種類あり.その他の伝統的な方法もあるが.過去30年間は無緊張ヘルニア修復術や腹腔鏡ヘルニア修復術など多岐にわたり.多くの手術方法を前に.どの手術方法を用いるかが論争の焦点となっている！ 論争の焦点は.どの手術法を用いるかである。 伝統的なヘルニア修復術には.Bassini法.Halsted法.McVay法.Ferguson法などの高張力修復術.Shouldice法などの低張力修復術がある。1887年.Bassiniはヘルニア修復術の最初の症例.すなわち.ヘルニア嚢を高い位置で結紮し.精索を持ち上げた後.内腹斜筋の下端と結合腱をヘルニア後部の鼠径腱に縫合することに成功した。 McVay法は大きな裂孔ヘルニア.再発ヘルニア.直腸ヘルニアの患者に用いられる。McVay法は大きな裂孔ヘルニア.再発ヘルニア.直腸ヘルニアの患者に用いられる。 これらのヘルニア修復は.すでに欠陥のある隣接組織を用いて行われる。正常な解剖学的位置にない組織を強制的に閉鎖することは非常にストレスがかかり.外科的原則に合致しない。 ヘルニア修復後の再発や合併症の発生率は高い。 上記のヘルニア修復術は一部の患者にはまだ満足のいくものであり.主に若年で小さな欠損や腹横筋膜の健全な患者に用いられ.そうでなければtension-freeヘルニア修復術を用いる。 手術適応を厳密にコントロールすることにより再発率を低く抑えることができる。 従来のヘルニア修復術後の再発率は我々の患者では2％未満であったが.これは患者の選択と関係しているかもしれないし.追跡期間が短いために長期再発率が高いのかもしれない。 対照的に.従来のヘルニア修復術後の再発率は10-30％と報告されている。 Gilbertのtension-freeヘルニア修復法は.傘状のポリプロピレンメッシュを欠損部に充填する方法であり.欠損部に挿入された後.自動的に開口し.速やかに周囲組織に接着する。その後.鼠径管後壁を補強するためにメッシュを設置するが.メッシュと充填材を固定するための縫合は不要である。Gilbertの方法は.手術が容易で.傷害が少なく.合併症が少なく.再発率が低いことが臨床的に証明されており.大きな裂孔ヘルニアや他のタイプの鼠径ヘルニアにおいても良好な結果が得られている。 Gilbertの方法は手術が簡単で.傷害が少なく.臨床的に合併症が少なく.再発率が低いことが証明されているだけでなく.大きな鼠径ヘルニアや他のタイプの鼠径ヘルニアの治療にも良い結果を得ており.現在広く用いられている手術方法である。 しかし.5cm以上の腹壁欠損や若年者には.この手術は行わない方がよい。 メッシュプラグは大きな欠損をうまく埋めることができず.性機能障害や射精痛などの合併症を引き起こす可能性があるからである。 1984年にLichtensteinによって提唱されたLichtenstein緊張なし鼠径ヘルニア修復術は.鼠径ヘルニア修復術の一般的な方法である。 この方法では.内腹斜筋と鼠径靭帯の間にパッチを貼って鼠径管後壁を強化し.精索はメッシュを前方に通過させ.メッシュによる内輪の再建を強調する。 食道裂孔ヘルニアのヘルニア嚢は高い位置で遊離し.直腸ヘルニアのヘルニア嚢は連続内旋縫合で閉鎖した。 従来のヘルニア修復手術と比較して.この方法は次のような利点がある：(1)局所麻酔を使用し.外来診療で完了できる.(2)手術合併症が少なく.術後疼痛が軽い.(3)患者の制動時間が短い.(4)術後再発率が1％以下である。 この修復術は主に(1)成人の鼠径ヘルニア.(2)3.5cm以上の欠損を有する再発ヘルニアに適応される。 高齢者や再発患者にはLichtenstein法が最も望ましいと考える著者もいる。 様々なtension-freeヘルニア修復術の主な利点は.手術の簡便さ.高い安全性.術後の回復の早さ.入院期間の短さ.大部分の症例で外来での局所麻酔による手術の完了.経済性.鼠径管後壁の永久的な補強.術後の再発率の低さ（1％未満）である。 そのため.この方法はますます多くの外科医に受け入れられている。 かつてはヘルニア手術の有効性の唯一の基準は術後再発率であった。 現在.国内外のデータから.多くの古典的な無緊張修復術や最新の無緊張修復術が.ヘルニアの再発という点では非常に有効であることが示されている。 このことは.もはやヘルニアの有効性を示す唯一の指標として術後再発率に頼ることはできないことを示している。 我々は今.エビデンスに基づいた医療（ebm）の時代にあり.ヘルニアの有効性を判断するためには患者の参加と患者の反応が不可欠である。 ある研究では.人工材料留置によるヘルニア手術を受けた全患者の約5％が.ヘルニアが存在したときの術後の不快感が術前の不快感を上回った.すなわち.ヘルニア修復の有効性を現時点では再発だけで判断すべきではない。 鼠径ヘルニア修復術後の男性の性機能と生殖に関する懸念も高まっているが.これは文献的にはあまり報告されていない。 従来の縫合ヘルニアや緊張を伴わないヘルニア修復術で使用される大きなパッチは.前方の膀胱腔をなくしてしまうため.前方腔の性機能や生殖機能に不均衡を生じさせる可能性がある。 その結果.男性の排尿・性機能に影響を及ぼす可能性がある。 しかし.長い間.医師も患者もこのことに注意を払ってこなかった。 腹腔鏡下ヘルニア修復術(lhr)の将来性は.開腹による無緊張ヘルニア修復術との相対的な優位性にかかっている。 手術費用の削減と全身麻酔を必要としない新しい術式の採用が.腹腔鏡下ヘルニア修復術の発展に寄与した主な要因であるが.その独特な手術合併症と外科医の長い学習曲線もまた.lhrの発展を制限している。 従来のヘルニア修復術の長所と短所.すなわち前方引張りヘルニア修復術と無緊張ヘルニア修復術の長所と短所を決定することも難しい問題である。 一部の著者は.無張力ヘルニア修復術にはそれなりの合併症やリスクがあり.再発ヘルニアの再発率に変化はなく.原発性ヘルニアの再発期間を延長させるだけであり.従来のヘルニア修復術で15％程度の再発率を達成するために.全ての患者に無張力ヘルニア修復術を用いることは適切ではないと反論している。 長期臨床無作為化試験が必要である。 手術方法の選択に加え.手術時の麻酔の選択など.具体的に規制すべきいくつかの問題がある。 手術によって除去する必要のある高腹圧疾患（前立腺肥大症など）に対して.2つの手術を同時に行うことができるかどうかについては.好意的な見解がある。 しかし.臨床的には分割手術を行うことがほとんどである。 結論として，成人の鼠径ヘルニアの修復は，患者の特異的な状況，術前および術中の欠損の正しい評価，そして個別化修復の原則に従うべきであり，すべての患者に適したゴールデンオペは存在せず，個人差によってのみ術後合併症を低い限度までコントロールすることができる。