原因不明の胸水の診断における屈曲型電子医療胸腔鏡の価値を理解すること。 方法 2005年7月から2007年3月にかけて，当院呼吸器病棟に入院中の原因不明の胸水貯留患者60名（男性36名，女性24名）を対象に，曲がる電子内科胸腔鏡を用いた胸腔鏡検査を行った． 胸水，生化学，微生物，細胞学的検査，あるいは診断的抗結核治療によって胸水の原因が明らかにならなかった患者には，すべて内胸鏡検査を行った． 結果 原因不明の胸水を診察した60名のうち.32名（53.3％）が悪性腫瘍.16名（26.7％）が結核.5名（8.3％）が陰性所見または慢性炎症.4名（6.7％;)が胸膜炎を合併する肺炎.3名（5%）が胸壁が見えない重度の癒着であった。 悪性腫瘍の中では.肺の腺癌が最も多く見られました。 術後合併症創痛が最も多く.対症療法で軽快することができた。 肺水腫.感染症.抜管遅延などの合併症はなかった。 結論 曲げられる電子内視鏡胸腔鏡は.簡便で安全かつ効果的なスクリーニング法である。 臨床の場では.特に原因不明の胸水に対して.胸水の病因診断をより明確にすることができる。 キーワード 曲げられる電子胸腔鏡.胸水.診断 胸水は呼吸器系の代表的な疾患であり.通常.その病因診断にはほとんど選択肢がない。 ほとんどの臨床診断は.通常の胸水検査.生化学検査.微生物検査.細胞診検査と経皮的胸膜生検を併用して行われます。 これらの総合的な調査を行っても.約25％.あるいはそれ以上の患者さんでは.病因の診断がはっきりしないのが現状です。 医療用胸腔鏡検査（別名：胸腔鏡検査）は.主に非侵襲的な方法で原因を特定できない胸水の診断と管理に使用される侵襲的な技術である。 中国では.胸膜疾患の診断にplain rigid thoracoscopyを使用することが報告されている。 しかし.通常の硬性胸腔鏡では胸腔内の病変を網羅的に観察できず.スコープの下に死角があるため病変を見逃す可能性があり.気管支鏡では曲がりやすく位置が悪く.生検操作が困難であるという限界があります。 近年.海外では.軟性・硬性複合胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, semi-rigid thoracoscopy）の適用が報告され始め.硬性ロッド部が通常の硬性胸腔鏡の操作性を持ち.先端部が曲がることで胸腔内の変化を多方向に観察でき.さらに 電子気管支鏡と同じ光源モニターを使用するため.応用の可能性が高い。 中国ではまだ報告されていません。 本稿では.2005年7月から2007年3月までにオリンパス社製電子胸腔鏡LTF-240を用いて診断した原因不明の胸水患者60例の臨床データをまとめ.その応用価値について最初に考察するものである。 対象および方法 I. 研究対象 2005年7月から2007年3月までに当院に入院した胸水貯留患者全60例である。 症例は男性36例，女性24例，年齢（19～86歳），そのうち右胸水が29例，左胸水が25例，両側胸水が3例，明らかな癒着が3例，明らかな胸水がない症例であった． 胸水発見から胸腔鏡検査までの期間は.6日から1.5年であった。 複合基礎疾患は.肺塞栓症（うち2名はワーファリン内服中）.冠動脈硬化性心疾患.心不全.高血圧性疾患.慢性腎不全.糖尿病であった。 術前に乳癌と診断され外科的切除を受けた患者が3名.腎癌と診断され外科的切除を受けた患者が1名いた。 この4名の患者の胸水の原因は腫瘍の既往と関係があるかもしれないと考えるほかは.他の患者はいずれも悪性腫瘍と明確に診断されていなかった。 胸水.生化学.微生物学.細胞学などのルーチン検査や診断的抗結核治療で胸水の原因を明らかにできないこれらの患者に対して.内胸鏡検査が行われた。 方法 1.内胸腔鏡と関連器具 検査に使用した胸腔鏡は.硬いロッドと曲げられる先端部からなるOlympus LTF-240電子内胸腔鏡である（図1）。 付属の機器類は.EVIS-240光源とテレビシステム.胸部穿刺カニューレ.生検鉗子.閉鎖式胸腔ドレナージ胸壁カニューレ.閉鎖式ドレナージボトルなどです。 健側の体位で.患側の前腋窩または正中線の胸壁に超音波定位を行って.胸水や胸部癒着の量を把握し.適切な切開部位やアクセスポイントを選択するためです。 同時に.凝固機能.心肺機能.手術の可否などの術前評価も終了しています。 3.術中麻酔 手術は手術室で行われ.タオルは手術の要求に応じて日常的に消毒され敷かれます。局所麻酔のために切開部位に2％のリドカインを5-20ml投与し.痛みが強い人には鎮静剤として筋肉内デュルコラックスまたは静脈内ミダゾラムとフェンタニルを投与し.心臓.電気.血圧.酸素飽和度のモニタリングを行って患者が自分でうまく呼吸できるようにします。 4.術式 患者さんは通常健側に位置し.切開部位は腋窩胸壁の第4肋骨と第8肋骨の間.一般的には第6肋骨と第7肋骨の間に選択されます。 局所麻酔後.進入点を9mm切開し.皮下層を胸膜まで鈍的に剥離し.穿刺カニューレを設置し.カニューレを通して胸腔内に胸腔鏡を送り.まず胸水の大部分を吸引し.内.前.上.後.外.下の順に.内臓層.壁層.横隔膜胸膜.進入部周囲の胸膜が観察されます。 いずれの患者も臓器層には病変が認められなかったため.壁側胸膜組織や病変から生検を行い.必要に応じて5枚から10枚以上と.できるだけ多くの部位から生検を行った。 手術後.穿刺カニューレを抜去し.胸腔内のガスや液体を排出しやすくするために.閉鎖式胸腔ドレナージチューブを装着し.閉鎖式ドレナージボトルに接続します。 術後はチューブの位置や胸腔内の変化を把握するために胸部レントゲン写真を撮影した。 結果 I. 胸水の病因 胸腔鏡内所見：患者の胸水の性状は.血性胸水25例.麦わら色胸水30例.腹水様胸水1例.明らかな胸水がなく癒着している3例.気胸を伴う少量の胸水1例。原因不明の胸水患者60例を検討し.悪性腫瘍32例（53.3%）.結核16例（26.7%）であることが判明した。 陰性または慢性炎症が5例（8.3%）.肺炎と胸膜炎の合併が4例（6.7%）.胸壁が見えないほど重症の癒着が3例（5%）であった。 悪性腫瘍の内訳は.肺腺がん11例.扁平上皮がん6例.リンパ腫1例.小細胞がん3例.胸膜中皮腫3例.乳がんからの転移3例.腎臓がんからの転移1例.原発不明4例であった。 術中・術後合併症：1.不整脈.肺水腫：60例に術中ドレナージ350～2500mlを行ったが.不整脈.肺水腫は発生しなかった。 2.疼痛：胸壁カニューレ装着時の疼痛2例.当ユニットで行った1.2例目で麻酔不十分と思われる。生検時の軽度疼痛12例.術後創痛28例。3.皮下 5.術後発熱と創感染：6例に術後発熱があり.術後2日目に発生し.ほとんどが38℃以内.1例のみ39℃に達し.3日目にはすべて平熱に下がった。 6.抜管の遅れ：抜管時間は1日～8日であり，抜管の遅れはなかった． 転移性悪性病変の多くは.患者1のように.顕微鏡的には大小さまざまな胸膜結節性病変として現れ.そのX線とCTの変化は後述の図の通りであった。 この患者は.病理学的に胸膜転移を伴う肺腺癌であることが確認された。 肺腺癌や結核の病変の中には.顕微鏡では良性に見えても胸腔鏡では判別が難しいものがあり.例えば患者3の場合.CTの変化は後述の図.胸腔鏡の特徴は壁側胸膜の鬱血とびまん性結節であった。 症例4では.CTの変化は後述の図の通りであり.胸腔鏡の特徴として.壁側胸膜に鬱血したびまん性の小結節影も認められ.病理的には結核性胸膜炎と確定された。 結核性病変の中には.後の図に示す患者5のように.顕微鏡的に胸膜に大小の結節性病変が出現し.悪性変化に類似しているものもある。 顕微鏡的には.うっ血とびまん性の小結節陰影を呈し.腔内の区画変化が顕著なものは.結核性胸膜炎であることが多い。 考察 内胸鏡検査は.主に原因不明の胸水の診断のために呼吸器内科医が行うことができる侵襲的な技術であるが.一部の胸膜癒着の解除や難治性胸水の胸膜固定術も行うことができる。 この症例群では.主に診断用胸腔鏡検査が行われた。 その結果.原因不明の胸水の最初の原因は.53.3％の症例で悪性新生物であり.腺癌が最も多かった。 次いで.結核26.7％.陰性または慢性炎症8.3％.胸膜炎を伴う肺炎6.7％.重度の癒着を伴う胸壁描出不能3例（5％）などがそれぞれ上位を占めた。 これは.中国のGaoらによる報告[2]と一致しており.原因不明の胸水の中位原因は腫瘍と結核であることが示唆された。 60例の医療用胸腔鏡検査から.臨床医がしばしば途方に暮れる胸水貯留患者には3つのカテゴリーがあり.医療用胸腔鏡を積極的に行うことが唯一の有効な方法であることがまずわかりました。 まず.肺影はないが縦隔リンパ節がやや腫大し.各種検査や診断的抗結核治療を行っても胸水が消失しない患者さんで.縦隔鏡を行うには全身麻酔が必要で.比較的費用がかかるため.まず胸部内視鏡検査を受けて胸膜病変を検出することがあります。 本研究の1例では.胸水が最大6ヶ月間持続し.最終的に内胸鏡検査で非ホジキンリンパ腫（小リンパ球性クラスNHL）と診断された。 次に.肺の影は肺癌と考えられるが.気管支鏡や経皮的肺穿刺生検では腫瘤の増殖部位が診断できず.胸水中に癌細胞は見られず.内胸鏡で胸膜変化が発見されることが多いというもの。 第三に.発熱を伴う胸水貯留で.抗炎症療法により体温が低下し.胸水吸収が遅い.あるいは持続する患者は.結核性胸膜炎を除外するために.内胸鏡検査を考慮することがある。 症例4では.胸膜生検で部分肉芽腫の中心にカゼ状の壊死を認めたため.結核性胸膜炎と診断された。 また.以下の点にも注意が必要である。 1.発症後2週間以内の気胸では内視鏡的胸腔鏡検査が可能とする学者もいるが.我々の経験では.臨床的に肺気胸と考えられる胸水貯留の可能性が高く.胸腔の癒着が急速に進む患者には内視鏡的胸腔鏡検査を避けるべきであると考えている。 当院では.来院時10日目の患者を診察したところ.癒着が著しく.胸腔内病変は視認できず.結局.胸膜癒着術のために外科に紹介されました。 したがって.明らかな胸膜癒着があり.胸水がない患者には一般的に内科的胸腔鏡検査は推奨されず.外科的治療を検討すべきである。2.顕微鏡的結節では大きく柔らかい組織が壊死する可能性が高いので.できるだけ多くの組織を取り.壊死した組織を避けて胸腔鏡検査の陰性率を下げる。3.胸水量が多く.癒着を軽く包み.胸水が長くある患者は悪性度が高く.できるだけ早期に検査する必要がある。 可能性が高いです。 当グループでは.胸水が6ヶ月間存在した症例と1年半存在した症例があり.検査結果は悪性であった。 4.胸腔鏡下に見られるびまん性小結節性病変については.良性の場合と悪性の場合があるので.できるだけ多くの部分を顕微鏡下に生検し.結果が陰性でも.誤診しないように積極的にフォローアップを行うべきである。 このグループでは.腎臓癌の術後に胸水を貯留した患者1名を術中に観察し.胸膜結節性病変を認めた。 臨床的には腎臓癌と胸膜転移の可能性が考えられたが.胸膜病変の生検結果は壊死組織で腫瘍細胞は見られなかった。 このような患者には再検査を受けるよう説得する必要がある。 このグループの内胸鏡検査患者の主な合併症は.術後の閉鎖式ドレーン留置時の痛みであり.対症療法で軽快し.通常術後3日で痛みはかなり軽減した；重大な合併症はなかった。肺塞栓症で抗凝固剤を併用している患者2例に対し.1例は検査前に.1例はWarfarinをやめて急速壁凝固に変えたが.いずれも手術後に著しい出血傾向はなかった；高齢者1例（86歳）。 また.皮下気腫（6例）.術後発熱（6例）があったが.生命を脅かすような重篤な合併症や死亡例はなかった。 海外の報告と同様.重篤な合併症はまれであり.死亡率は0.01-0.6％であった；。 内科的胸腔鏡検査の適応と禁忌.外科的胸腔鏡検査との違いについては.筆者の既刊に記載があるので.ここでは繰り返さない。 60名の患者に対する内視鏡的胸腔鏡検査の予備的経験は.内視鏡的胸腔鏡検査が.呼吸器科医が操作できる安全で有効な低侵襲診断・治療技術として.胸水や気胸などの胸膜疾患の診断・治療に重要な臨床応用が可能であることを示した。 また.胸膜疾患の原因の特定.悪性胸水の予後判定.適切な治療方針の策定.さらに.気胸や自然気胸の治療にも大きな意義があります。 ). 近い将来.医療用胸腔鏡は呼吸器内科医にとって不可欠で実用的な技術になると思われます。