精索静脈瘤は.男性によく見られる病気です。 有病率は健常者では約15％.不妊症患者では35％です。 実際の動物実験や臨床実験では.精索静脈瘤は75％～85％の患者さんに精巣機能の低下と二次不妊を引き起こしますが.適時適切な手術を行うことで60％～80％の患者さんの精液品質を改善し.術後の妊娠率を20～60％に高め.さらに血中テストステロン濃度を上昇させることができることが分かっています。 そのため.政治に参加していただくために.精索静脈瘤にまつわる問題点をお話ししたいと思います。
原因
原発性精索静脈瘤と続発性精索静脈瘤に分けられ.原発性精索静脈瘤の病態については別に治療・対処する必要があります。
1.解剖学的特徴：左と右の精索静脈は静脈瘤になることができますが.主に左側に見られる.左精索静脈が直接静脈圧が増加するように腎臓静脈に直角に.右側よりも長いチンチン状の長さ8〜10cmで腎静脈から来ているので.後腹部腹部の静脈と結腸の圧迫によって.同時に左総腸骨静脈の圧迫によって.左精索静脈の還流は.遠位クランプ現象を形成.ブロックされているので.左精索静脈の 戻り圧が阻害され.陰嚢内に精索静脈瘤が形成される。
2.うっ滞 e 血高温のため.直接精巣と精子生産の開発に影響を与えるので.精巣は減少精子運動性.精子細胞異形成奇形率増加の結果.病理学的変化を受けること。
3.血液の滞留は精巣の血液循環に影響を与え.精巣に必要な栄養供給と酸素供給を不足させ.精子形成に影響を与える。
4.左内精索静脈の血液還流により.副腎や腎臓からステロイド.カテコラミン.5-ヒドロキシトリプタミンなどの代謝物が精巣に運ばれる。 固形アルコールは精子形成を阻害し.カテコールアミンは慢性的な精巣毒性を引き起こし.5-ヒドロキシトリプタミンは男性不妊の原因となる未熟な精子の早期脱落を引き起こす血管収縮を引き起こし.精巣間質.精子形成に干渉する内分泌機能に影響を与える可能性があります。 また.両睾丸の血管の間には豊富な吻合があるため.右睾丸にも影響を及ぼすことがあります。
クリニカル・プレゼンテーション
95％が左側に発症し.これは左精索静脈が腎静脈に直行する直角型に関係している 症状は軽く.通常は無症状である。 多くは健康診断で発見されます。 一般的な症状は陰嚢脱出と下腹部の引きつり違和感で.長時間の立ち仕事や長時間の歩行.過労などで悪化し.痛みまで生じ.夜間の睡眠時に著しく低下し.重症化すると不妊や性機能の低下につながることもあります。
検査：立った状態で.陰嚢が大きく垂れ下がっているのが確認できます。 陰嚢の皮膚の表面に静脈瘤が見えることがあり.陰嚢内の静脈が瘤のように巻きついています。 触診では.精索に湾曲した肥厚した静脈を認め.副睾丸の裏側にも同じように静脈瘤を触知することがあります。 横になっても静脈瘤が消えない場合は.二次性静脈瘤と判断し.さらに詳しい検査を行う必要があります。
軽症の場合.静脈瘤は局所的には見えず.触診でもわからないが.通常よりやや太く.超音波で直径2.5mm以上の血管が確認されると検討できる.中症の場合.立っているとわからないが.手で触ると中程度の静脈瘤感があり.横になると消失する.などです。 重症の場合.精索静脈瘤は精索の周辺や陰嚢の後壁にミミズ状の塊として見られ.横になると消えます。 近年.不妊症患者の漸増に伴い.超音波検査で無症状の患者に直径2.5mmを超える静脈が発見され.その後徐々に注目されるようになり.無症状静脈瘤の患者数が増加しています。
治療を行う。
保存的治療と外科的治療に分けられる。
1.軽度または無症状の精索静脈瘤は無治療でもよいが.個人の衛生管理と泌尿器系感染の予防を行う。 治療は.個人の衛生管理.前立腺炎や尿道炎などの尿路性器感染症の予防.自慰行為の減少.適切な性生活.きつい下着の着用.激しい運動や重量挙げなどのガスを除く運動はしないことなどが基本になります。
症状のあるⅠ度.Ⅱ度の方は.漢方薬の使用をご検討ください。
症状が明らかで.精子の質が基本的に正常であれば.漢方薬による弁証論治を検討してください。
2.一般的に肝気滞留型.気虚血滞型.脉滞型.陰虚火旺型.腎虚少精型などがあります。
漢方薬の種類によって.よく使われる漢方薬を使い分け.政府のために漢方薬を使い分ける
肝気滞タイプ：あり 繁栄散.木香散気丸 6g 3日分
気虚・瘀血：補中益気湯 6g 3日分
血管・静脈の滞り：血餅・瘀血カプセル.3カプセル.3日分
火による陰虚：紫白地黄丸6g 3/日
腎虚・精子虚に：キリン錠剤 6g 3/日
フードセラピー：コーン油.ごま油.レタスの葉.からし菜.トマト.ごま.くるみ肉.ピーナッツ.コーン.黄野菜.緑黄色野菜。
喫煙.アルコール.刺激の強い食事は控える。
3.外科的治療
外科的治療は.再び心身に傷を負わないように.適応症と禁忌症に注意しなければなりません。
効能・効果
(1) 精液の異常で不妊症の原因となる精索静脈瘤（ただし.尿路感染症の内分泌検査.前立腺炎.精液中の抗精子因子の遺伝要因.免疫疾患.女性不妊検査で異常所見がないなど.他の不妊原因を除外しなければならない）精索静脈瘤の程度にかかわらず.診断確定後は速やかに手術すること。
(2) 明らかな症状を伴う重症の精索静脈瘤の場合.受胎可能であっても精巣の縮小を伴う場合は身体検査で手術を考慮することがある。
(3) 思春期精索静脈瘤の場合.精巣の病理による進行性の変化を伴うことが多く.精子の発育に影響を及ぼします。 高齢者などで精巣容積の減少を伴う精索静脈瘤が認められた場合.自慰行為によって精子分析を行うことができます。 異常がある場合は.成人不妊を防ぐために.早期の外科的治療を行う必要があります。
(4) 軽度の精索静脈瘤の場合.精子検査が正常であれば定期的に経過観察を行い.精子検査異常や精巣容積減少が認められる場合は適時に手術を行う。
禁忌：二次性静脈瘤.すなわち静脈瘤が横になっても消えない場合。
手術の方法
1.従来は.鼠径部ルートで精索を解放し.挙筋を切開して精索叢を解放し.静脈瘤を切断・結紮して精巣動脈のみを残し.上下の静脈瘤を重ね合わせて結紮して手術完了としていた。
時にスフィンゴミエリン包嚢症の患者もおり.精巣動脈が細いため.この動脈の識別に経験があるため.誤って結紮してしまう患者もいる。 近年.マイクロサージャリーによる精索静脈瘤の開創により.事故発生率は大幅に減少し.再発率も大幅に減少しています。
2.腸骨窩の内精索静脈は腸骨窩の腹膜の外にあり.内精索静脈は通常動脈と静脈を伴っており.直感で内精索静脈を結紮し.術後早期には陰嚢を押さえる必要があります。 その結果を評価する。
(1) 結紮後.60~80%の患者の精液の質を改善することができ.術後の受胎率は20~60%で.血中テストステロンのレベルを増加させることができます。
(2) 術後の効果は精索静脈瘤の重症度に関係し.重篤な患者は相対的に予後不良である。
(3)処置が早ければ早いほど.良い結果が得られる。
私からのアドバイス
1.思春期の男性の場合.両親は精索静脈瘤のオーラ症状の有無に注意し.疑わしい場合はすぐに泌尿器科に行き.必要なら超音波検査を受けて間に合わせることです。
2.妊娠可能かどうかにかかわらず.症状がある重症の精索静脈瘤の方は.速やかに手術を行うこと。
3.成人の不妊症の場合.他の要因が除外されていれば.軽症から中等症にかかわらず不妊症の手術を行うべきである。
4.通常セックス面では清潔にすること.自慰行為を減らすこと（自慰行為は静脈瘤を悪化させるという報告がある）.規則正しい生活.適切な性生活.衛生面に注意することが必要です。
5.漢方治療に対する私の考え。
(1) まず.症状があり.精子分析に異常がある重症の精索静脈瘤に対しては.漢方治療を行わず.速やかに手術を行うことをお勧めします。
(2) 症状が軽く.精子組成に異常がある中等度の精索静脈瘤に対しては.6ヶ月間の観察期間を設け.独自の漢方薬の併用を検討することができる。 漢方治療で奥様を一定の割合で妊娠させることができた患者様もいらっしゃいます。
(3)壊死性精子症は漢方薬の禁忌であり，原因が原発性か，精巣造精細胞障害か，出力経路の閉塞かを見極め，適時に対処することが望ましい。