急性期脳梗塞の高い発症率.障害.死亡率.再発率は.脳血管障害の予防と治療における緊急の臨床的課題であり.政府や医療関係者.特に神経科学界からますます注目されています。 脳血管疾患の約7割は.脳血管の狭窄や閉塞を主な原因とする虚血性脳血管疾患であることが.研究により明らかになっています。 文献によると.虚血性脳卒中の約25％は内頸動脈の狭窄または閉塞に関連していると報告されています。 内頚動脈の動脈硬化性狭窄は.塞栓や大脳半球の低灌流を引き起こすことにより.虚血性脳卒中のリスクを高める可能性があります。
I. 脳動脈狭窄症治療の現況
脳動脈狭窄症のインターベンション治療：症候性脳動脈狭窄症は.常に臨床治療の困難な領域であった。 現在.その治療法は3つに分類されています。
(1) 薬物療法。
(2) 外科的治療
(3)インターベンション治療。
内服抗凝固療法や抗血小板療法では脳卒中発作を抑制できないことが多く.外科的な頭蓋内-頭蓋外血管吻合術や内膜切除術は様々な要因で限界があり.リスクも高いです。 近年.安全で効果的なステントデリバリーツールやステントの開発により.脳動脈硬化性狭窄症に対するインターベンション治療が行われるようになってきています。
脳動脈狭窄症の治療
1.虚血性脳血管障害に対する血管内治療前に脳血管造影または脳血管撮影を行うこと。
大動脈弓部.内頚動脈系.椎骨脳底動脈系の血管状態を把握し.脳血管病変の有無.血管内治療が適切かどうかを判断するためである。 現在.中国では脳血管撮影の方がMRIやCTよりも画像結果が良いので.やはり脳血管撮影が可能であれば選択すべきです。
脳血管撮影は.簡便で侵襲性が低く.回復が早く.合併症が非常に少ない.確立された検査です。 脳血管撮影は.脳動脈の狭窄や閉塞.脳動脈瘤.脳血管奇形など.脳血管病変が疑われるすべての患者さんに適しています。
2.虚血性脳血管障害に対する血管内治療の主な適応は以下の通りです。
(1)脳動脈狭窄症。
現在.脳動脈狭窄症に対する薬物治療はなく.手術は傷害性が高く.深部脳動脈狭窄症に対する手術は実施困難である。 したがって.血管内インターベンションが現在のところ最良の治療法である。 脳動脈狭窄症に対する血管内インターベンションは.頸動脈狭窄症や頭蓋外の椎骨動脈分枝狭窄症に対してより頻繁に.あるいはより成熟した方法で実施されています。 頭蓋内脳動脈狭窄症は.その手段を有する病院では血管内インターベンションによる治療も可能です。 脳動脈狭窄症に対する血管内治療は.現在.ステントの弾力性を利用して狭窄した動脈を開くステント留置術が主流となっています。
脳動脈狭窄症に対するステント留置術は.近年利用できるようになった新しい技術です。 ヨーロッパ.アメリカ.アジアの5,000人以上の頸動脈ステント治療（CAS）患者を対象にした調査で.頸動脈ステント治療が頸動脈内膜切除術より有意に優れていることが示されました。 現在のデータによると.CASは頸動脈内膜切除術と比較して.脳神経損傷のリスクがないこと.頭蓋内頸動脈狭窄などの手術が困難な病変を治療できること.全身麻酔を必要とせず.手術中いつでも患者の神経状態を観察でき.事故の際にはいつでも治療を中止できること.術後の回復が早いことなどの利点を持っています。
頸動脈狭窄症には血管内治療も適している：頸動脈狭窄率が70％以上で.神経症状を伴う場合。 または.狭窄に伴う脳実質の虚血の画像変化がある。 70％未満の頸動脈狭窄症でも.関連する症状が著しい少数の症例では.病院があれば血管内治療も考慮することができます。
また.椎骨脳底部狭窄症では.抗凝固療法や抗血小板療法が無効で.椎骨脳底部虚血の症状や後方循環脳卒中が再発した場合に適応となります。 または.一方の椎骨動脈開存部に70％以上の狭窄があり.他方の椎骨動脈に形成不全または完全閉塞がある場合。 または.両側の椎骨動脈の開口部が50％以上狭窄している。
(2) 動脈内血栓溶解療法
急性アテローム血栓性脳梗塞の最も有効な治療法は血栓溶解療法であり.発症3時間以内のものであれば静脈内血栓溶解療法が可能である。 ただし.発症時間が3時間を超えるものについては.静脈内血栓溶解療法の効果は確実ではなく.この時点では動脈内血栓溶解療法を行うことができます。
効能・効果
発症から6時間以内の動脈血栓症.患者によっては発症から24時間以内まで延長されることがある。
神経障害の徴候・症状がある。
この治療法の利点は.静脈内血栓溶解療法に比べ.適用時間が長く.血栓溶解速度が速いことである。 その際.血栓の溶解を観察することができます。
(3) 虚血性脳血管障害に対する血管内インターベンションの注意点
脳血管撮影および血管内インターベンションの前に.ルーチン血液検査.凝固機能.肝機能.腎機能.心電図およびヨウ素アレルギー検査のための採血を行い.手術前に絶食する必要があります。 ステント留置の少なくとも3日前から.経口アスピリンまたはclopidogrelによる抗血小板療法が推奨される。 術後は集中治療室にて24時間程度の経過観察が必要です。 また.ステント治療を受ける患者さんは.抗血小板療法を継続する必要があります。
術中・術後合併症として.穿刺部位感染.血腫.大腿動脈瘻孔および血管内裂傷.頸動脈洞反応.虚血性脳卒中.脳出血.再狭窄などがごく少数に発生することがあります。 術前準備を十分に行い.適応と禁忌を厳格に管理し.慎重に手術を行い.術後の観察と処置を細心の注意を払って適時に行えば.合併症の発生を抑えることができる。
(4) いくつかの一般的な合併症の予防と治療
(1) 穿刺部位の合併症の予防と治療：手術部位の厳重な消毒.長時間の手術に起因する感染を防ぐために手術30分前に広域抗生物質の点滴を定期的に行う.など。 穿刺部位の血腫.大腿動脈瘻.血管内膜裂傷が穿刺に伴う主な合併症である。 穿刺の際には.穿刺針が血管内に完全に挿入されていることを確認してからガイドワイヤーを挿入する。すなわち.ガイドワイヤーを挿入する前に針芯を抜いたときに血流が排出されることを確認する必要があり.ガイドワイヤーの上昇動作中に抵抗を感じる場合は.直ちにガイドワイヤーを抜くか透視下でゆっくりと送り込む。 穿刺部位の血腫は.主に術後の圧迫が弱いか強いかの不正確な原因によるものです。 術後1週間は適切な圧迫としゃがむ.座る.走るなどの動作を避けることで血腫の発生を防ぐことができます。
頚動脈洞底反応：CASの術中・術後合併症の中で最も多い。 バルーン拡張やステント留置後に総頸動脈の分岐部にある圧力受容体が刺激され.迷走神経インパルスが増強されることが主な原因です[3]。 現在では.頸動脈の近位径に近い径でのステント留置.狭窄部の低圧バルーン拡張.バルーン拡張前のアトロピン1mg静脈内投与のルーチンが.合併症を予防できると考えられています。
(iii) 過剰灌流症候群：狭窄が急激に解除され動脈が拡張し.血流が著しく増加することによって起こる。 主に頭痛.吐き気.嘔吐などの高頭圧症状.痙攣を呈し.著しい血圧の上昇を伴い.脳出血を起こすこともある。 発見されたら.直ちに血圧のコントロール.脱水.頭蓋内圧を下げるなどの治療を行います。
頭蓋内出血：CASの最も危険な合併症であり.重要な死因となる。 頭蓋内出血には.脳実質内出血.くも膜下出血.硬膜下血腫があり.経皮的血管形成術およびステント留置術（PTAS）による過灌流.またはその他の理由により発生することがあります。 過灌流による出血を抑えるため.術後は血圧をできるだけ低く保つ必要があります。
虚血性脳卒中：CASにおいて.片方の頸動脈が閉塞し.もう一方の内頸動脈の狭窄度が高い患者では.バルーン拡張による頸動脈流の一時的遮断により.術中に急性脳虚血を来すことがあるので.バルーン拡張の時間を短くすること。 また.CASの各ステップにおいて塞栓が発生する可能性があり.特にステント留置時やバルーン拡張時には.容易に血栓を誘発したり.プラークを剥離して脳梗塞の原因となる可能性があります。 遠位脳保護デバイスを用いたCASは，血栓塞栓症合併症の減少に有効である． 術中に塞栓症状を呈した患者には直ちに血管造影を行い.遠位血管の閉塞を確認する。血管造影後.ウロキナーゼ20万単位をカテーテルに沿ってゆっくりと注入し.閉塞した血管の再疎通を検討することが可能である。 術後の管理は日常的なものです。
(6) 血管攣縮：カテーテル.ガイドワイヤー.造影剤などの刺激により.血管攣縮を起こすことがある。 手術中にニモジピンを予防的に投与することで.罹患率を下げることができる。
(vii) PTAS後の再狭窄：ステント内狭窄とステント末端狭窄の2種類があり.後者は内頚動脈末端でステントがキンクして起こる。CAS後の狭窄の再治療までの平均期間は44ヶ月。CASでは50%以上の再狭窄が起こり.6ヶ月で0%.1年で6%.2年で35%.3年で56%.。Schillinger et al. は.CRPと血清アミロイドAが再狭窄の独立した予測因子であることを明らかにした。 危険因子の積極的な予防が再狭窄を減少させる可能性がある。