序文
Interventional Pulmonology（IP）は.近年成熟してきた急成長分野である。 インターベンショナル・パルモロジーは.悪性の気道病変の管理であれ.良性の複雑な気道病変の管理であれ.一般的な気道および胸膜疾患の診断と治療に常に焦点を当てており.軟および硬気管支鏡は.その処置をリアルタイムで記録することが可能です。 また.凸型や橈骨型のEBUS（経気管支鏡下超音波診断装置）などの診断技術の進歩もあり.ますます一般的になってきています。
技術の閾値を超え.多くの新しい発明や技術が臨床に移行し.臨床の現場で日常化しつつあります。 本総説では.古い疾患に対する新しい技術.最新の技術的発明.そしてインターベンショナル・パルモノロジー分野の確立された側面など.インターベンショナル・パルモノロジーの進歩について解説する。
EBUS-TBNAによる近位縦隔・肺門病変の診断と肺癌の病期診断
1990年代の登場以来.EBUSは現在.肺癌の病期判定の主な臨床手段として（TBNA）と併用されている。 EBUSの登場以前は.縦隔や肺胞に近い拡大したリンパ節を穿刺することでしか.コンベンショナルTBNA（cTBNA）は行えなかった。 cTBNAが悪性・非悪性病変の診断と病期分類を正確に行えるという証拠は以前からあったが.実際にこの技術を使って肺門や縦隔リンパ節を穿刺している医師は少ないことがデータから示唆された。
2004年に専用の曲がるEBUS気管支鏡と気管支鏡の作業用チャンネルに通すことのできる放射状超音波プローブが登場し.腫大した縦隔リンパ節や肺門リンパ節のリアルタイムTBNAが現実のものとなった（図1）。
それ以来.EBUS-TBNAは安全で効果的.かつ低侵襲な肺癌の病期分類の手段となっている。 EBUS-TBNAは.病期分類と組織標本へのアクセスという点で.縦隔鏡検査と同等か.それを上回る可能性があると考えられている。 さらに.分子タイピング療法が重視される今日.特に重要な免疫組織化学検査や分子タイピングのための肺がん組織標本の採取においても.その優位性を発揮し続けています。
図1 EBUS-TBNAによる右肺門リンパ節穿刺の様子
第一世代のEBUS気管支鏡は.いずれも視野角が35度と斜めになっており.気道内の操作が困難でした。 新しく導入されたEBUS気管支鏡（富士フイルム.日本.EB530）は.視野角120度.傾斜角10度で.通常の気管支鏡と同等の0度に近い視野を得られるように変更された（図2）。
図2 富士フイルム製EBUS-TBNA装置 A 左：EBUS画像 右：10度傾斜の白色光レンズで穿刺針を伸ばす B 水膀胱を用いたEBUS C 穿刺針を伸ばした状態
これらの機能により.オペレーターは通常の気管支鏡を使っているのと同じように患者を検査することができるという利点が期待できます。 また.このEBUS気管支鏡は前端が35度曲がっており.主気管支に近い上葉を検出することが可能です。 この「ハイブリッド」気管支鏡の利点は.検査中にオペレーターがより広い範囲の気道に対してEBUSを行うことができることです。
外科治療に適さない肺実質性病変や早期肺癌の管理
胸部X線写真やCT検査で末梢性肺結節（PPN）が発見されることが多く.臨床医の悩みの種になっています。 全米肺がん検診研究では.CTスキャンにより患者の死亡率が有意に低下し.検診を受けた患者の24%でPPNが検出された。この画期的な知見は米国の予防機関に採用され.危険因子を持つすべての患者に低線量CTスキャンを推奨している。
気管支鏡検査時に.1Dまたは2D透視を使用してPPNを評価することは.正確な位置確認が難しく.肺の末梢3分の1の病変の検出率が低いという問題点がありました。 超細径気管支鏡やナビゲーション気管支鏡の登場により.PPNの局在診断の成功率は向上しています。 2005年に登場したEVNB（Electronic and Visual Navigational bronchoscopy）は.2008年にFDAの承認を受け.現在ではPPNの評価への活用が進んでいる（図3）。
図3 A：気管支LungPointナビゲーションシステムとCT再構成気管支経路.B：VeranナビゲーションシステムとCT再構成気管支経路 C 電子制御ナビゲーションシステム
EVNBは.生検や周辺病変の診断のほか.定位放射線治療（SRBT）時のマーカー設置や.外科的治療ができない患者さんの気管支内焼灼治療時のガイダンスに使用されています。
SRBTは.主に外科的切除に適さない.または外科的切除を望まない肺実質性病変の患者に用いられる。SRBTの主な使用制限は.患者が呼吸すると病変の位置が変わることであるが.呼吸ゲーティング.リアルタイム腫瘍追跡.腹部圧迫.ベースラインマーカーの位置確認などの技術によって克服されている。 ベースライン定位法では.胸腔穿刺や気管内視鏡により.金でできた金属コイルや小さなロッドを標的部位に設置します（図4）。
図4 金コイルとロッドマーカーロケータ
EVNBガイド下放射線治療は.早期肺癌や手術不能な肺癌患者に対して.安全で侵襲が少なく.効果的で実現可能な手法である。 棒状のマーカーを使用する患者の10～30％にマーカーの位置ずれが生じるため.金色のビーズに代わる新しいマーカーとしてプラチナコイルが注目されています。
Schroederらは.プラチナコイルとゴールドビーズを比較し.前者が変位する確率が1％であるのに対し.後者は13％であることを明らかにした。 この2つのマーカーのどちらがSRBTを行うのに適しているかを確認するデータはない。 新しいマーカーは金ビーズとニオブチタンコイルを組み込んだものである（図5）。しかし.この改良型マーカーが変位発生率を下げるという実験的な確認はなされていない。
図5 新型位置決め装置 A マーカーをカテーテルに挿入 B 調整のためにマーカーの一部を伸展 C マーカーの完全開放 D 新型マーカー
カテーテルガイド下小線源療法は.気道の悪性病変の治療において良好な成績を収めています。 周辺病変の治療にEVNBガイド下小線源療法を用いることが報告されており.最近ではHarmsらが手術に敗れた右上葉非小細胞肺がん（NSCLC）患者に対してEVNBガイド下小線源療法を用いたことを報告している。
その後.2008年にBeckerらは.手術適応を失った肺がん患者18名に対するEVNBガイド下小線源治療の使用について報告した。 このうち.9人が最小限の副作用で完全寛解を達成しました。 しかし.この手法はその後報告されておらず.この手法を評価するための大規模なプロスペクティブスタディがまだ必要である。
ラジオ波焼灼術（RFA）は.低周波（460C480kHz）.長波長で熱を発生させ.組織の凝固や壊死を起こす治療法です。 当初は皮下病変の治療に用いられたが.RFAは気道の悪性病変にも同様に有効である。しかし.疼痛.血胸.気胸.反応性胸膜炎などの副作用が多発することが報告されている。
RFAの欠点は.局所的な組織を凝固させると周辺組織が影響を受けて壊死する可能性があること.施術中に何度もカテーテルを抜かなければならないことです。 CTガイド下.内冷式のRFAカテーテルを使用することで.手術に至らなかったステージIのNSCLC患者10名に.すべて合併症なく治療できたと報告されています。 EVNBと気管切開RFAを組み合わせることで.手術で失われた肺末梢病変や.末梢放射線治療を行っても病変が進行してしまった患者さんへの治療が可能になります。
気道内病変や肺実質病変の気管支内撮影
気道や肺実質の悪性・非悪性病変の診断で最も注目されるのは.経気管支鏡画像の進歩である。 最近では.イメージングに使用する光波の波長を変えたり.腫瘍血管.悪性病巣.非悪性病巣の反射特性の違いに基づく異なるイメージングの生成など.この分野の進歩が著しい。
これにより.さまざまな技術的成果が得られ.最近のデータでは.これらの技術を使って.前がん病変の発生リスクの高い患者さんのスクリーニングが可能であることが示唆されています。 これらの技術は.直接イメージングが可能ですが.大気道内のみの適用に限定されます。 新しい経気管支鏡イメージング技術により.肺胞.さらには基底膜や結合組織の変化を可視化することができるようになりました。
光脱干渉イメージング（OCT）は.非侵襲的な高解像度イメージング技術で.2～3mmの距離の気道の断面画像を迅速に作成することができます（図6）。 OCTは.原理的には超音波と似ていますが.音波ではなく光波を使って画像を生成するもので.赤外線のスペクトルの中で組織が反射する光波の性質の違いを利用し.反射光が互いに干渉して一定のパターンを形成して画像化する低コヒーレンス干渉計を使用しています。
図6 OCTで明らかになった気管支の断面レベル
OCTカテーテルは.屈曲可能な気管支鏡のワーキングチャンネルを通して.気管支樹を生体内でリアルタイムに可視化することができます。 また.最近のOCTの分野では.組織によって光波の通過の遅れが異なることを利用して.気道と肺実質の異なる光偏向に対応する.いわゆる極性感応型OCT（PS-OCT）が開発されています。 と肺実質のカラー画像を生成します。
これらの極性の異なる光学特性により.より微細な信号が得られ.固体.中空.線維構造を識別することができます。 OCTの使用に関する最初の報告は気道内病変の評価であり.その後.正常肺実質.気道形成異常.carcinoma in situ.空洞外良性病変.浸潤性悪性病変の評価にOCTを使用する報告がなされている。
レーザー共焦点走査型蛍光顕微鏡（CFM）は.注入した蛍光剤をレーザーで励起し.ビームを通して得られた生体内画像をアップロードする（図7）。2007年にThibervilleらが.高リスク患者29人の肺がんスクリーニングにCFMを使用したことを初めて報告した。 2009年には.喫煙者17名を含む41名の健常対照者を対象としたコホート研究が行われました。 喫煙者は.顕微鏡的に非喫煙者と異なる挙動を示し.マクロファージを欠いていることが報告されている。
図 7 喫煙者の生体内蛍光共焦点顕微鏡像 A 多数の状況細胞を含む肺胞 B 肺胞管 C 肺胞壁.壁と開口部に小さな小胞が見える D 画像中の肺胞壁の細密図
Lane らは.CFM と経気管支鏡下肺生検標本の病理組織学的検査を比較した。 彼らはCFMを用いて.気道のNSCLC.および関連する粘膜整列障害.肺胞微石症.肺胞タンパク沈着.アミオダロン誘発肺疾患.COPDの評価を行った。
また.肺移植後の患者さんに対して.CFMを使用するたびに繰り返し検査を行うことで.良好な品質評価が得られます。 この臨床応用可能な手法の限界は.結果が記述的であることと.現在までのところ.診断目的でこの手法を用いた大規模な研究はないことである。
エンドサイトスコピー（オリンパス.東京）は.生体内の粘膜レベル.さらには細胞レベルでのイメージングを可能にする.近年登場した新しい技術である。 観察している粘膜表面の細胞は.導光鏡によって1400倍に拡大することができます。
もともと胃カメラで使われていたこの技術は.その後.NSCLCの診断確認や気道の良性.悪性.異型の増殖性病変の同定に.細胞内視鏡を用いた研究が行われるようになりました。 これらの報告から.良性・悪性病変を識別するための強力なツールとしての大きな可能性が見えてきました。
経気管支鏡下病変部凍結療法とクライオプローブ診断
凍結療法は.良性および悪性の中枢性気道閉塞（CAO）に対して安全で効果的な治療法です。 クライオセラピーシステムは.ガス源とクライオセラピーカテーテルからなり（図8）.作動する極低温ガス（CO2またはNO）の急速減圧により.プローブを-89度まで急速に冷却する原理に基づいている。 凍結と融解を繰り返すと.組織が破壊されてしまうのです。
図8 クライオプローブ（左）と通常の生検鉗子（右）の比較
CAOの治療だけでなく.気管支の粘液栓や血栓などの異物除去にも.凍結療法は最適なのです。 最近.クライオバイオプシーの技術が研究されています。 経気管支鏡下クライオバイオプシー（CPBx）は.間質性肺疾患.移植肺の評価.末梢性肺結節の診断に用いることができる。
Babiakらは2009年.間質性肺疾患患者41人の生検におけるCPBxの使用について報告し.従来の経気管支肺生検（FTBBx）と比較検討した。
2013年.Yarmusらは肺移植後の採取にCPBxとFTBBxを使用する比較試験を初めて行った（図9）。
今回.CPBxはより大きな肺組織標本を得ることができただけでなく.気胸や出血などの合併症の面でもFTBBxと差がなく.その安全性と有効性が実証された。
図9 肺移植時の患者の凍結肺生検 A. 従来のTBLB（左）と凍結生検で得られた組織の大きさの比較 B. 従来のTBLBの光学顕微鏡で見えた組織の圧迫と出血 C. 光学顕微鏡で見た凍結肺生検の結果の良さ
最近の論文では.末梢PPNのEBUSガイド下サンプリングにCPBxを使用することが報告されています。 このフィージビリティスタディでは.まずEBUSガイドチューブを病変部に装着し.CPBxとFTBBxをそれぞれ用いて回収を行った。 これまでの文献では.EBUSガイド下生検の陽性率は74.2％と報告されている。
本研究では，31名の患者を両手法でサンプリングし，そのうち19名が両手法で診断され，4名がCPBxのみによって診断された。 現在のデータでは.CPBxは従来の肺生検よりも優れているとされているが.その優位性を確認するための大規模な比較試験が必要である。
経気管支的肺置換術に対応した新しい気管支内ステント
エアウェイステントは.主に外圧による中枢気道の狭窄を治療するために使用されます。 FDAは.非コーティング金属ステントは.上皮増殖.肉芽形成.ステント破損のリスクおよび除去困難性を刺激する能力があるため.良性気道狭窄の治療において最後の手段としてのみ使用すべきであると警告しています。
図10 A. クラッドステント：左：in vitro.右：in vivo.B. シリコンステント：左：in vitro.右：in vivo
金属製ステントは曲げられる気管支鏡と硬い気管支鏡で設置できますが.シリコン製ステントは硬い気管支鏡でなければ設置できません。 ステントは中心性気道狭窄の治療に有効であり.現在では悪性気管支狭窄の治療に放射線治療ビーズと組み合わせて使用されています。 2011年.Lischkeらは.肺移植後の気道狭窄を有する5人の患者における生分解性ステントの有効性と安全性について報告した。
Zhuらは.ウサギの粘膜損傷・気道狭窄モデルに薬剤溶出性生体吸収性ステントを用いることに成功し.2013年にはCAOらが白ウサギモデル15匹に化学療法用薬剤溶出性ステントを外科的に留置した。 モニタリングの結果.気道の薬物濃度は安定し.血液中の薬物濃度は非常に低いことが確認されました。 この予備的研究は.良性および悪性の気道狭窄の治療法として期待できるものですが.開発にはさらなる動物実験と臨床試験が必要です。
経気管支鏡による肺活量減少（BLVR）のパフォーマンス
運動耐容能が低下した上葉優位の肺気腫患者において.定期的な肺容量減少手術はQOLの向上と生存期間の延長をもたらします。 この手術は一部の患者さんには有効ですが.周術期の合併症.特に術後90日目の死亡率が5.2％であることから.この手術の普及には限界があります。
そのため.同様の効果を得ることができる低侵襲なアプローチの開発が求められています。 経気管支鏡下肺活量減少術（BLVR）は.現在いくつかの方法があり.FDAの承認を受けている。 一方向弁の設置.サーマルアブレーション.バイオコイルローブ/セグメントライゲーションなどである。
肺気腫に対する経気管支鏡下エアウェイフラップ設置術
ゼファーバルブ（ZEBV）（図11）は.ニチノール製の骨格とシリコン製の外側ダックビルを持つ二次デバイスで.これまでのステントよりも気道抵抗を少なくしている。2012年にHerthらは.進行性肺気腫患者におけるゼファーバルブの設置について報告している。 CT評価によりゼファーバルブの設置が選択された無傷の小葉間裂のある患者さんでは.術後6ヶ月と12ヶ月のFEV1が薬物対照群と比較して有意に改善されました。
図11 ゼファー一方向弁
ゼファーバルブによる治療の合併症は対照群と差がなかったが.気胸の発生率が高くなる傾向が見られた。 気管支弁（(IBV, Spiration Inc., Redmond, WA, USA）は.ニッケルチタン合金の内部骨格とポリマー膜を持つ傘状の一方向弁で（図12）.分泌物やガスを逃がして遠位気道を閉塞させるものである。
図12 噴霧型一方向弁
2010年にStermanらが行ったプロスペクティブスタディでは.上葉の肺気腫と閉塞が主体である91人の患者さんにIBVを両側に設置し.処置後にベースラインからのSGRQスコアの有意な改善が観察され.それに伴い未処置葉の容量が増加しています。 最も多かった合併症は気胸で.バルブ設置後4日目に緊張性気胸で死亡した患者もいた。
その後2012年に行われた多施設共同研究でも.IBV設置後.ほとんどの患者さんでSGRQスコアが対照群と比較して4点以上改善し.非補綴葉の容積増加が観察されました。 合併症については.対照群との差はありませんでした。 注目すべきは.6分間歩行距離とSGRQスコアの改善に関して.2つのフラップの間に差がなかったことである。
両弁の有効性と.進行性肺気腫の患者さんへの最適な使用方法については.さらなる研究が必要です。 現在.両方のタイプのバルブについて.大規模な多施設共同研究が進行中です。
BLVRの最大の問題点は.葉間バイパス換気です。 Emphysema palliatioN Trialでは.葉間裂がそのままの患者さんは.裂が不完全な患者さんに比べて.バルブがより良い結果をもたらすことが明らかになりました。 このため.BLVRの葉間バイパス換気に関する研究がさらに進み.バイパス換気用カテーテル（図13）の内視鏡的測定（ChartisTM.Pulmonx Inc..スイス.Neuchatel）が行われた。
図 13 Chartis システム: A. システム装置.B. バルーン設置前の気流と圧力の表示.C. バルーン設置後の気流低下。
HerthらはChartisシステムを研究し.バルブに対する患者の反応を75％の精度で予測することを明らかにした。 予測結果が良好な患者は.予測結果が不良な患者に比べ.標的葉の無気肺が多く.弁設置後のFEV1が高いことが検証された。 現在.チャーティス・システムとゼファー・バルブを併用した大規模な無作為化比較試験が進行中です。
経気管支鏡下サーマルベーパーアブレーションによる肺気腫の治療について
経気管支サーマルベーパーアブレーション（BTVA, InterVapor, Uptake Medical, Seattle, WA, USA）は.高温の蒸気や熱気流を用いて.肺気腫患者の肺組織に不可逆的な炎症と線維化を起こす新しい技術である。 Snellらは.低エネルギー（5 cal/g肺組織）のBTVA法を用いて.不均質な肺気腫の患者11人の片側治療に関する論文を最初に発表した。
彼らは.治療後にCO拡散機能とSGRQスコアの両方が有意に改善されたことを報告しました。 治療による合併症としては.COPDの急性増悪や細菌性肺炎などがありました。 その後.片肺にBTVAを施した上葉肺気腫患者44名の報告で.治療後の6分間歩行距離とmMRCスコアの有意な改善が確認された。 安全性プロファイルは.これまでの試験と同等であった。
Gompelmannらは.小葉間裂の完全性とBTVAとの関連を明らかにするため.CTで重度の非一様肺気腫が確認された患者44名に上葉高エネルギー（10 cal/g肺組織）BTVAを行い.6カ月後のフォローアップでFEV1.FVC.RV.mMRCスコア.SGRQスコア.6分歩行距離に著しい改善がみられています。 FEV1.FVC.RV.mMRCスコア.SGRQスコア.6分間歩行距離の有意な改善がみられた。
また.無傷の小葉間裂の有無は.BTVA治療の効果に全く.あるいはほとんど影響を及ぼさなかった。 1年後のフォローアップでも.これらの指標は6ヶ月時よりも低下しているものの.ベースラインと比較して有意な改善を示していました。
肺気腫の程度とGOLD分類（グレード3.4）によるサブグループ解析でも.同様の結果が得られた。 1人は治療開始後67日で末期肺疾患.1人は治療開始後350日で胸部手術の合併症で亡くなりました。
術後の空気漏れに対応したバルブの設置
肺癌患者における肺葉切除術後の持続的な空気漏れや気管支肺瘻（BPF）の発生率は2～12％である。 これは通常.再手術を必要とし.死亡率も高い。 当初.FDAはBLVRフラップ法のいずれも正式には承認していなかったが.術後BPFの治療における成功により.FDAの承認につながった。 その結果.最終的にFDAは.この技術を適切な適応症の患者さんに使用することを承認したのです。
また.肺移植前に発生したBPFに対する経過的治療として.本弁が使用できることが文献で報告されていますが.これも使用範囲を超えたものです。 低侵襲な手法であり.瘻孔が成長したら弁を取り外すことができるため.BPFの封鎖に対する有効性が期待されています。
この手術には多くの合併症があり.最も多いのは弁の咳き込みと閉塞後の閉塞性肺炎である。 しかし.バルブの挿入・抜去時に大きな合併症や患者の死亡は報告されていない。 原因を問わず.BPFに対するIBVの有効性を評価するために.会社主催の試験が進行中です。
気管支サーモプラスティによる喘息治療
喘息の治療は.古くから薬を使ってコントロールすることを指しています。 一般に薬物療法が大きな役割を担っていますが.完全なコントロールを実現するために.患者さんは薬物療法の負担増に直面しています。 気管支サーモプラスティ（BT）は.喘息の治療に熱焼灼を用いる新しい技術である（図14）。
図14 Alair BTカテーテル
BTは.2006年に初めて大規模な無作為化二重盲検シミュレーション対照試験で使用され.その安全性と有効性が検証されました。 Asthma Intervention Study-2では.長期にわたってICSとLABAを大量に吸入している.コントロールされていないが安定した重度の喘息患者288名をBT群と模擬対照群に無作為に割り付けました。BT群では3週間間隔で3回の治療を行い.模擬群では同様にBTを行いましたがBTは行いませんでした。
患者さんは治療後3週間.3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月でフォローアップされました。 BT群の患者さんは.対照群と比較して.喘息QOLスコア（AQLQ）が統計的に有意に改善されましたが.シミュレーション群でもベースラインから0.5点の統計的に有意な改善が認められました。BT群の患者さんは.対照群と比較して.重度の急性増悪.救急外来受診.喘息のために仕事を休む日数が有意に良好に改善しました。
両群を比較した場合.FEV1.緊急時の投薬の必要性.朝のピーク流量に差はなかった。 両群とも治療中に呼吸困難を経験したが.BT群でやや高い発生率であった。 この治療による合併症は.一般に軽症または非重症であり.BT群では3.1%.アナログ群では1.5%の患者さんにのみ.重症と定義される合併症が認められました。 合併症としては.喘息の増悪.上気道感染.肺炎.長肺節や喀血などがあったが.いずれも従来の管理で解決できるものであった。
Asthma Intervention Study-2の主な批判点は.FEV1が60％以上の患者のみを登録し.喘息による入院が3回以上.1年以内に下気道感染症.経口ホルモンを1日4錠以上服用した患者は除外したことです。2年および5年のこれまでの追跡調査では.以下のことがわかりました。 急性増悪の発生回数.呼吸器系の有害事象.救急搬送の必要性.吸入気管支拡張剤投与後のFEV1の安定性に.両群間に差はなかった。
BTはFDAの認可を受けているにもかかわらず.健康保険が適用されない.重度の喘息を持つ患者に受け入れられにくいなどの臨床現場での障壁に直面しています。 BTをガイドラインで推奨する前に.BTの短期および長期の安全性と.どのような患者にこの技術が最も有効であるかについて.さらなる研究が必要である。
悪性胸水の治療のために
悪性胸水（MPE）管理の進歩は.トンネル型胸膜カテーテル（TPC）に焦点を当て.この技術が呼吸困難の緩和.入院日数の短縮.QoLの改善.治療の費用対効果に違いをもたらすかどうかを検証している。 この装置は.15ゲージの穿孔カテーテルとドレナージボトルからなり（図15）.感染のリスクを減らすために皮下に埋設されます。
図15 トンネル型胸部カテーテル A プレアックス B ロケット
この処置は.ほとんどの患者さんにとって外来で行うことができます。 悪性胸水に対して.TPCによる緩和的治療を行う患者さんが増えています。 悪性胸水の治療において.より低侵襲なアプローチを希望する多くの研究者が.TPCの研究に参加しています。
MPE試験では.TPCは従来の手術や化学的胸腔固定術と比較して.有効かつ安全であることが示されました。 TPCによる胸膜自然固定の確率は40～60％.入院日数は5日であったのに対し.タルクを用いた迅速胸膜固定の成功率は92％.平均入院日数は1.79日であった。
Huntらは.症候性悪性胸水の患者109例をレトロスペクティブに解析し.胸腔鏡下タルク胸膜固定術とTPCの使用を比較し.TPCを行った患者は入院期間が短く.介入を必要とする可能性も低いことを明らかにした。
Freemanらは.propensity review研究において.TPCを行った患者は.胸腔鏡下タルク胸膜固定術を行った患者に比べ.入院日数が少なく.無症状になるまでの期間が短く.手術合併症が少なかったと報告している。 また.2件のプロスペクティブスタディにより.TPCの使用は.均質化法またはスプレー法によるタルク固定と比較して.MPE患者における入院期間の短縮.呼吸困難の改善.QOLの向上.穿刺治療が必要となる機会の減少を有意にもたらすことが明らかになりました。
Puriらは.MPEの治療について.ベッドサイドでの胸腔穿刺の繰り返し.TPC.ベッドサイドでの滑石粉末による均質化.滑石粉末スプレーを比較する費用対効果研究を発表した。 彼らは.TPCは予想生存期間が3ヶ月未満の患者さんに対して.最も費用がかからず.最も効果的な手段であると報告しました。 期待生存期間（12ヶ月）が長い患者に対しては.ベッドサイドでの胸腔穿刺の繰り返しが最も費用対効果の高い手段であった。
Saburたちは.TPCで治療されたMPE患者のQOLを特に検討した論文を初めて発表した。 TPCは.治療後2週間のフォローアップにおいて.ベースラインと比較して.患者のQOL.健康状態.呼吸困難を有意に改善したと報告しています。 登録された患者さんの死亡率が45％であることを考慮すると.14週目の健康状態の改善を比較した場合.統計的に有意な差は認められませんでした。
内視鏡的胸腔鏡検査による胸腔内病変の治療
単孔式内視鏡胸腔鏡は.胸腔病変の診断と治療のためにインターベンショナル・パスモロジーで使用されています。 内視鏡的胸腔鏡検査は.悪性および感染性胸膜病変の診断.気胸の治療.胸膜固定用滑石粉の噴霧.MPEや複雑な副気胸.蓄膿症の管理などに.胸膜生検に代わって徐々に利用されるようになっている。 結論として.セミリジッドとリジッドのランプテクトミーは.採取する体積が小さいことを除けば.診断精度の点ではもはや差がない。
気胸の管理に
持続的な空気漏出や再発性気胸を有する自然気胸の患者さんには.半硬性内視鏡で滑石粉を噴霧して胸腔を固定する方法があり.成功率は93％で.従来法に比べて費用対効果に優れています。 しかし.胸腔を機械的または滑石粉で外科的に固定し.片側換気を行う従来の方法は.PSPの治療の「ゴールドスタンダード」であることに変わりはない。
Noppenらはある研究で.気胸患者と正常対照者の肺組織を蛍光胸腔鏡で白色光下と蛍光下で観察したところ.PSP患者の肺は白色光下では異常がなかったが.蛍光下では大小さまざまな大きな肺胞が確認でき.この肺胞が破れることがその後の気胸再発の原因となる可能性が示唆されたという。
気胸の管理に
アメリカやイギリスでは.傍気胸や気胸の内科的治療が有効でない場合に外科的手術が選択される。3件の非ランダム化.非比較研究により.胸水に対する内科的胸腔鏡の使用は高い成功率で.合併症もほとんどないことが判明している。 これらの研究は.医療用胸腔鏡が胸水の治療に使用できることを示唆しているが.この技術を広く推奨する前に大規模な無作為化比較試験が必要である。
インターベンショナル・パルモロジーにおける規格とスタッフトレーニング
インターベンショナル・パルモロジー（IP）は.近年の診断・治療技術の急速な進歩により.急速に発展している分野である。 技術が進歩すればするほど.操作は複雑になり.技術や操作の経験も必要になってきます。 これらの技術を習得するためには.インターベンショナル・パスモロジー（呼吸器内科）の専門スタッフの育成が必要です。 ある研究では.有資格のIP専門医を養成するために必要なトレーニングはより広範囲で.ACCPやATS/ERSのガイドラインの推奨値を超えることが多いことがわかりました。
2010年.インターベンショナル・パルモロジーは正式にレジデント・トレーニングプログラムに組み込まれ.米国内視鏡・インターベンショナル・パルモロジー学会は.IP研修生の実地経験を増やすための対応するトレーニングプログラムを開発しました。
その後の研究で.IPトレーニングプログラムを修了した研修生は.一般の呼吸器内科医や救命救急医に比べて.オペレーションのスコア平均が有意に高いことが示されました。 Interventional Pulmonologyは.呼吸器内科医の新しいサブクリニカル専門医制度となり.この結果を踏まえて.2013年にIP医の専門医認定のための標準試験が導入されました。
結論
この5年間のインターベンショナル・パルモノロジーの発展には目を見張るものがあります。 それは.技術の高度化とそれに伴う治療法の選択肢が増えたことによります。 これまで薬や手術でしか治療できないと考えられていた多くの疾患にもIPが選択されるようになり.患者さんの治療の選択肢は広がりました。
多くのIP技術が有望視されていますが.その安全性と臨床効果を検証するための前向き無作為化比較試験が必要です。 このような新しい技術の出現により.医師の基盤や専門性がより一層求められるようになっています。 このサブディシプリンが成熟するにつれ.将来的には標準化されたトレーニングと実践者の育成が必要になるでしょう。
専門家による解説
知財が進化し.新しい技術が登場するにつれ.疾病治療のパラダイムも変化しています。 かつては薬や一般的な手術でしか治療できないと考えられていた病気も.より低侵襲な手段で治療できるようになったのです。 新しい技術が次々と登場する中.IPプラクティショナーやそれに関わるチームは.患者さんに最善の治療を提供できるよう.より密接に連携し.より多くを学ぶ必要があります。
知財は.その性質上.医学と外科学の中間的な学問分野である。 このポジションによって.IPの医師はすべての専門分野とより良いコミュニケーションをとることができ.IPは患者さんの最大限の利益のために胸部疾患の管理の進歩を促進します。
5年後の見通し
知財は進化と成熟を続ける分野であり.新しい技術の出現.古い技術の新しい利用法.より専門的なトレーニングを必要とする高度な技術など.この分野の将来は明るいと言えるでしょう。 今後5年間で.喘息やCOPDの管理.原発性および進行性転移性腫瘍の管理.間質性肺疾患の管理などの分野で進歩が期待されます。
1.気管支鏡自体の人間工学的な改良.超音波画像の質の向上.終末肺胞の顕微鏡画像の増加.および経粘膜撮影が継続されます。
2.ナビゲーション技術の継続的な向上により.末梢性の小さな結節の診断が向上するだけでなく.手術ができなくなった患者さんに対しても.正確な熱焼灼が可能になります。
肺実質性病変の生検と治療にはクライオサージェリーが用いられ.偏心性病変や間質性肺疾患には従来のTBLBよりクライオバイオプシーが優位になると思われる。
4.経気管支肺減圧術は.上葉異質肺気腫や難治性喘息の治療において.気管支熱形成術と同様に日常的に行われるようになるであろう。
5.MPE患者さんの緩和ケアはTPCが主流になる。
6.IPは正式なサブクリニカル専門分野となり.それに応じて認定される予定です。