麻酔科医の主要な仕事は.患者の効果的な換気と肺内ガス交換を確保することである。 気管内挿管は臨床麻酔.救急蘇生.重症患者治療において最も重要な手技の一つであり.気道管理を成功させ効果的に行うための前提条件であり重要な保証である。 臨床の現場では.さまざまな理由で声帯の露出が悪く.気管内挿管が困難な患者や失敗する患者が常に存在し.また.病状や医学的要因によって気道確保が困難な患者も常に存在し.患者の生命の安全さえ脅かす可能性がある。 そのため.気道確保困難に対する理解を深め.細心の注意を払うことが重要である。 緊急の気道困難状況に遭遇したとき.いかに短時間で最善の判断を下し.最も簡単で安全かつ効果的な対処法を選択し.患者のリスクを最大限に回避・軽減するかは.すべての臨床医が持っていなければならない知識と技術である。
I. Common Emergency Difficult Airway Situations
1.人工呼吸ができず挿管を繰り返す
2.外傷.動静脈奇形.Bugart症候群などさまざまな原因による挿管で口腔内や鼻からの出血
3.上気道からの大量出血
4.大量の逆流がある患者
5.顎顔面領域.頭頸部の重度な 外傷
6.喉頭腫瘍
7.気道重度水腫
8.気道異物
9.気道狭窄または気道遮断につながる外傷
10.咽頭蜂巣炎
11.気道圧迫につながる頸部血腫.膿瘍.腫瘍または脳脊髄液漏出
第二に.緊急気道困難の治療プロセス
アイデア 気道が緊急であればあるほど.簡単で迅速な処置が重要である。 通常.気道確保のABSプロセスは3つのステップに分けられる。
A: 助けを求める
助けを求めることは常に最優先されるべきである。 若手医師であれ.上級医師であれ.昼夜を問わず.すぐに助けを求めることが.患者に対してできる最も責任あることです。
B：呼吸換気（呼吸）
助けを求めながら.喉頭上器具による換気がまだ可能であれば（例えば.挿管を繰り返した結果.未換気.未挿管状態になった場合など）.直ちに喉頭マスク型.食道-気管兼用カテーテル.喉頭チューブ.口腔咽頭エアウェイ.スリーブ付き口腔咽頭換気装置.呼吸換気用フェイスマスクなどの喉頭上器具を投与する（B）。 そして次のステップに進む。
S：このSには3つの意味があります。
順調に換気できたら.患者が自発呼吸を再開するのを待つか（S1.spontaneous）.次のステップに進みます。 声門上器具で換気が不可能な場合（喉頭の巨大な腫瘍など）.または換気が効果的でない場合（喉頭の重度の水腫など）は.直ちにS2：（Stick cricothyroid membrane）輪状甲状膜を穿刺して換気を行います。 トロッカー針が小さすぎたり.輪状甲状膜穿刺キットがない場合は.直ちにS3（外科的気道）輪状甲状膜切開術または気管切開術を行う。 もちろん必要であれば.輪状甲状膜切開術や気管切開術を酸素吸入のための輪状甲状膜切開術と同時に行うこともできるし.輪状甲状膜切開術や気管切開術を直接行うこともできる。
Ⅲ.緊急時の気道確保
非侵襲的方法.低侵襲的方法.侵襲的方法の3つに分けられ.いずれもBとSで対応できる。
(A) 非侵襲的
1.喉頭マスク(B)
喉頭マスクは1993年に米国で気道確保困難時のプロセスに追加され.10年後の2003年に再度改訂された際もプロセスに含まれていた。ラリンジアルマスクは.Wallsが考案した気道管理失敗プロセス.1996年にフランスで発表された気道管理困難プロセス.1998年にカナダで発表された不測の気道困難プロセス.2004年にイギリスで発表された気道管理困難プロセス.2005年にMulcahy AJ, Yentis SMが発表した人工呼吸失敗プロセスにも含まれている。 2004年に発表されたドイツの気道確保法では.喉頭マスクは特に言及されていないが.声門上換気装置が含まれており.当然喉頭マスクも含まれている。2005年に発表されたイタリアの気道確保法でも喉頭マスクが含まれており.気道確保における喉頭マスクの重要性が示されている。 われわれも2008年にABSの気道困難処置のデザインにおいて.喉頭マスクを第一に据えた。 マスクを第一に据えない理由は.マスク換気の困難さが緊急気道困難のひとつと考えられているからである。 そのため.応急処置では可能な限り喉頭マスクを換気手段の第一選択としており.応急処置における喉頭マスクの役割は多くの文献で確認されている。
2.食道・気管複合チューブ(B)
食道・気管複合チューブも救急用気道確保具の一種であり.喉頭マスクに次いで重要な気道確保具である。 コンバインドチューブは.食道管腔と気道管腔が並列に配置されたダブルルーメンチューブで構成され.食道管腔は盲目であるが.喉頭咽頭の高さのチューブ途中に多数の開口部があり.気道管腔は遠位端で開口しており.2つの管腔は互いに連通していない。 複合チューブを使用するには.口から直接チューブを送り込む。 2004年に英国で発表された予期せぬ気道確保困難症例には複合チューブが含まれており.2004年にドイツで発表された気道確保困難症例には声門上人工呼吸器が含まれており.当然.食道-気管複合チューブも含まれている。 食道・気管複合チューブは.あらゆる条件下で操作・換気が可能で.麻酔科医や救急医.救急救命士.現場医療隊員が迅速に使用できることから.各国の救急センターで選択される換気手段となった。 上気道出血.持続性嘔吐.頸部血腫.挿管失敗.口腔内出血などの緊急事態における複合チューブの使用については.数多くの文献で報告されている。 また.喉頭マスク換気に失敗した患者にもコンバインドチューブは有用である。
3.喉頭チューブ（B）
中咽頭スリーブ.食道スリーブ.換気チューブ.胃ドレナージチューブからなる。 2つのソケットの間にある換気チューブには複数の換気孔があり.声帯に位置している。 緊急時に気道確保と病院前での蘇生ができるように設計されている。 患者の心肺蘇生中に挿管に失敗した後.喉頭チューブで人工呼吸に成功したという報告もある。 病院前の救急医療では.18.8％の患者に声門上換気装置が使用されており.これには喉頭チューブも含まれている。 これに加えて.喉頭周囲換気チューブ.口腔鼻咽頭換気チューブ.フェイスマスクなども必要に応じて使用できる。
(II) Minimally invasive
経気管ジェット換気(S2)
喉頭マスク.食道-気管結合チューブ.その他の声門上換気装置で迅速かつ効果的にガス交換を改善できない場合は.直ちに侵襲的アプローチを取らなければならず.経気管ジェット換気(TTJY)は間違いなく麻酔科医にとって最もなじみのある方法の一つである。 TTJYは.麻酔科医が最も熟練し.慣れ親しんでいる侵襲的アプローチである（ほとんどの麻酔科医は輪状甲状腺穿刺による表面麻酔を実践している）。 これは.貴重な時間を稼ぎ.実施が簡単で.針やトロッカーで行うことができ.緊急輪状甲状腺切開や気管切開よりも迅速な手技であり.十分な酸素供給を可能にする過渡的な手技であるが.CO2の蓄積とアシドーシスを伴い.カテーテルのキンクや気胸に注意しながら.高気圧酸素源（50 PSI）を使用することでCO2の蓄積を解消することができる。
1.10-20mlシリンジ応急処置（S2）
太い針のついた10-20mlシリンジで輪状甲状膜を穿刺し.ポンプバックで位置を確認した後.シリンジの中芯を抜き取り.4.5-7.5気管内チューブを挿入し.シリンジを膨らませて密封し.呼吸ブラダーを接続して人工呼吸を行う。
2.3mlシリンジ救急法（S2）
輪状甲状膜から太いカニューレ針または太い針を挿入し.針芯を引き抜いて3mlシリンジに接続し.ポンプで空気を戻して位置を確認し.シリンジの内芯を引き抜いて標準的な気管内チューブのコネクタに接続し.呼吸バルーンに接続して急速換気を行う。 カニューレ針と針は太いほど効果が高い。
3.3.5ゲージ気管チューブコネクタ直結式救急法（S2）
以下の3.5ゲージ気管チューブコネクタを各種トロッカーや太い針に直結し.直接人工呼吸する方法です。 変位をつけて換気操作を容易にするために.カテーテルコネクターとトロッカーニードルの間に血液チューブを接続することができます。 もちろん.折れにくく.ねじれにくい鋼線入りの緊急用気管気管カテーテル（クック緊急用気管通気カニューレ6F）があればなおよい。
(C) Invasive
1.緊急気管カテーテル(S2)
上記の低侵襲ツールは酸素を供給できますが.換気効果は良くありません。 緊急輪状甲状腺穿刺キットは.酸素供給と換気の両方に使用でき.便利で迅速な麻酔科の「消火器」と呼べるものである。 この研究によると.トラケオ・クイックによる穿刺成功時間の中央値は20.2秒（11.4-44.7秒）.エアフリーによる穿刺成功時間の中央値は22.8秒（14.3-33.2秒）.クイックトラックIによる穿刺成功時間の中央値は21.1秒（14.5-32.4秒）である。
2.キー付き緊急輪状咽頭切開キット（S2）
持ち運び可能なキー付き緊急輪状咽頭切開キットで.院内外での迅速な気道確保が可能です。
3.メルカー輪状咽頭切開キット（S2）
メス刃.トロカール.シリンジ.ガイドワイヤー.エクステンダー.気道チューブで構成されています。 手技は中心静脈穿刺カテーテルと同様である。
1.輪状咽頭切開の経験が浅い麻酔科医にも受け入れられやすい.
2.学習曲線が短く.5回のトレーニングで96％の麻酔科医が40秒以内に成功した.
3.標準的な時間は40～100秒.
4.出血が比較的少ない。
4.手術中は患者の酸素供給と換気に十分注意すること。
4 .外科的輪状甲状膜切開術（S3）
米国麻酔科学会では.他の方法がうまくいかなかった場合の最後の選択肢としており.以下の場合に適しています：
（1）口鼻からの挿管やフィブリノスコピーがうまくいかなかった場合の日常的な応急処置.
（2）顎顔面や頸髄損傷.頭頸部の多発外傷.上気道からの大量出血.上気道閉塞などの場合の緊急気道確保.
（3）上顎や頸髄損傷.頭頸部の多発外傷.上気道からの大量出血.上気道閉塞などの場合の緊急気道確保.
（4）顎顔面や頸髄損傷.頭頸部の多発外傷.上気道からの大量出血.上気道閉塞などの場合の緊急気道確保.
（5）顎顔面や頸髄損傷.頭頸部の多発外傷.上気道からの大量出血.上気道閉塞などの場合の緊急気道確保。 制御する。 気管切開に比べ簡便で迅速なのが利点だが.10歳未満の小児の喉頭軟骨や輪状軟骨は比較的小さいため.適用できない。
5.外科的気管切開術(S3)
外科的気管切開術は無条件で直接行われるもので.緊急治療.特に手術室での現場での緊急挿管に有効な手段であり.外科的気管切開術の割合は約2.5%である。