悪性閉塞性黄疸は.胆管癌.膵臓癌.転移性癌.十二指腸乳頭癌.頸部腹部癌.胆嚢癌など多くの悪性疾患によって引き起こされ.胆汁排出の不良や閉塞.胆管内圧の上昇.胆汁うっ滞を引き起こします。 胆汁は肝細胞のアポトーシスや壊死を引き起こし.肝機能を低下させる。また.胆汁うっ滞はグラム陰性腸内細菌感染に続発し.胆管炎を繰り返す。胆汁が消化管に入らないことで.一方では消化吸収機能障害が.他方では脂溶性ビタミンの吸収不良によりビタミンK.A.D.Eなどの欠乏が生じ.一連の症状が引き起こされることがある。 腸管内の胆汁酸塩が減少すると.グラム陰性菌の増殖を抑制する役割が低下し.血中のエンドトキシンが増加し.エンドトキシンの増加は腎臓の機能を低下させる可能性があるためです。 近年.膵胆道腫瘍の発生率は増加しており.膵胆道腫瘍の患者さんが受診した際には中・晩期が多く.外科的切除率は20％以下と言われています。 胆管のステント留置は.胆汁うっ滞による肝機能障害を速やかに改善するだけでなく.胆管の圧迫を緩和して肝臓への血流を増加させ.肝臓の代謝を高め.ビリルビンの濃度を徐々に下げて肝機能を改善させることができます。 ステント留置と内視鏡ドレナージはともに胆道閉塞の解除と開存の長期維持に成功した。 黄変の軽減効果とその速度.生存時間に有意差はなかったが.生存の質ではステント留置群が内視鏡ドレナージ群より有意に良好であった。 経十二指腸鏡（ERCP）ルートです。 ガイドワイヤーが閉塞セグメントを横切った後.胆管狭窄部位.程度.長さを造影するために30％パントテン酸グルコサミンを適量注入し.ガイドワイヤーを最も著しく拡張した胆管にスーパーセレクトし.最も広いドレナージエリアを確保します。 その後.ガイドワイヤーを使って金属製のステントを挿入します。 経皮経肝穿刺（PTCD）ルート。 拡張シースで胸壁経路を拡張した後.黒ドジョウのガイドワイヤーで胆道狭窄部の隙間を見つけ.狭窄部を越えて十二指腸に入り.カテーテルで直接ステントを導入して留置します。 ERCPとPTCDの併用ルートは.左臥位で行い.従来の経肝経皮造影後.ガイドワイヤーを狭窄部から十二指腸乳頭経由で下行十二指腸セグメントに超選択的に導入し.十二指腸鏡を挿入して検査します。 造影管から新しいガイドワイヤーを挿入し.胆管枝をスーパーセレクトし.内視鏡的胆管金属ステントを排液し.穿刺したガイドワイヤーとカテーテルを抜去する。 ERCPルートは.低侵襲で成功率が高く.適用範囲が広く.繰り返し使用できることから.悪性胆管閉塞の治療に広く用いられています。 内視鏡的ステント留置術と胆管ドレナージ術は.いずれも胆管閉塞の解消と開存性の長期維持に成功し.黄変の軽減効果.その速度.生存時間に統計的有意差はないことが明らかになった。 一方.合併症.罹患率.死亡率.術後入院日数では後者を有意に上回り.ステント閉塞の再留置率のみ外科手術群より高かった。 ガイドワイヤーの柔軟な使用など.手術手技の習熟と改良が進めば.手術の成功率はさらに向上し.合併症の発生率も低減させることが可能です。 内視鏡的胆道ドレナージは開腹手術に比べて適応範囲が広く.通常年齢による制限を受けない。 少量の腹水や肝機能の変化と軽度の凝固低下を併せ持つ患者にはまだ注意が必要だが.重度の心・肺・肝・腎機能障害.胃腸閉塞.胃全摘などの上部消化管手術の既往がある場合は禁忌と考えるべきだろう。 PTCDルートによる胆道ステント留置は.侵襲性が低く.上部消化管手術の制約を受けず.胆汁の生理的排液を回復できることが利点ですが.解決すべき問題もあります。PTCD手術では.重度の閉塞.ステント開口部が小さく排液を妨げられない患者.術中穿刺により損傷した大血管などのために.出血や胆汁漏れ.胆道腹膜炎を防ぐために外部ドレーン留置が必要で.生活に不便なうえ循環不全となる可能性がある患者がいることです。 外部からのドレナージは胆汁の喪失を招き.水分・電解質異常や消化酵素の不足を招き.消化吸収に影響を与える。ステントは透視下で設置されるが.時に不正確な位置決めとなる。 この術式を選択する患者は.重度の肝機能障害.消化管閉塞.胃全摘術などの上部消化管手術の既往.心肺疾患やその他の全身疾患を合併し.ERCPに適さない.あるいは耐えられない患者で.PTCDルートでの胆道ステント留置は臨床的に優れた緩和治療法であることに変わりはない。 ERCPとPTCDの併用ルートは.より低侵襲で成功率が高く.安全性が高いという利点があります。 この方法は.ERCPが失敗した後.ERCPルートがステント留置に適している場合.好ましい緩和治療となりえます。 胆道ステント留置のルートは複数ありますが.それぞれにメリットとデメリットがあります。 臨床医は.胆道ステントの臨床応用における安全性と有効性を高め.成功率を上げ.合併症の発生を可能な限り抑えるために.特定の方法を強調しすぎるのではなく.患者の全身および局所の状態を詳細に評価した上で妥当な経路を選択する必要があります。