肺がんは気管支粘膜上皮に発生するがんであり.気管支がんとも呼ばれます。最近50年間で.多くの国で肺がんの発生率が著しく増加していることが報告されており.男性のがん患者の中で1位を占めているほか.女性でも急速に増加しており.女性に多い悪性腫瘍の中で2位.3位を占めています。肺がんの病因はまだ完全には解明されていないが.多くの情報から.長期間の大量喫煙が肺がんの重要な原因因子であることが分かっている。扁平上皮癌と未分化肺癌の発生率は.1日40本以上のタバコを長年吸っている非喫煙者に比べて4〜10倍高い。都市住民の肺がん発生率は農村部より高く.大気汚染やたばこの煙に含まれる発がん性物質が関係している可能性がある。したがって.禁煙を推進し.都市の環境衛生を強化する必要があります。
肺がんの症状や診断方法は？
I. 臨床症状
肺がん患者のほぼ2/3は.診断された時点ですでに進行期（III期またはIV期）に入っています。95%の患者は臨床検査の結果があり.原発性腫瘍.転移.全身症状.腫瘍随伴症状などが患者の初発症状となることがある。
原発巣による初発症状は27％を占め.その症状は原発巣の部位に関連している。中枢型肺がんでは.刺激性の乾性咳嗽.息苦しさ.同一部位での肺炎の再発.喀血または喘息.喉頭反回神経.横隔神経圧迫または上大静脈圧迫症候群の症状として現れる。末梢型腫瘍は.胸痛.息切れ.胸水貯留を伴うことが多い。大きな末梢型病変.中心部の壊死.空洞は最終的に肺膿瘍様症状を呈し.原発性肺癌の一般的な症状群である。
遠隔転移病変は初発症状の32％を引き起こす。一般的な遠隔転移部位は.リンパ節.副腎.肝臓.骨.肺.脳.胸壁などで.肺がんが進行期に達したことを示す.いくつかの対応する症状が現れます。例えば.縦隔表面近くの腫瘍が横隔神経に侵入し.同側の横隔膜麻痺を起こし.横隔の隆起と呼吸運動の異常が透視で示されます；同側喉頭反回神経に侵入して.声がれとかすれ声が生じます。 腕神経叢.頚部交感神経節.鎖骨下動脈に侵入して圧迫し.同側の上肢のしびれや痛みが徐々に強くなって我慢できない.筋肉や皮膚の萎縮変化.上肢の静脈の怒りや浮腫.同側の下垂.瞳孔縮小.目のくぼみ.顔の汗が出ないなどの頚部交感神経症候群などの一連の特異な症状が出ることがあります。
肺癌患者の10-20%に腫瘍関連症候群があり.最も一般的なものは小細胞肺癌と扁平上皮癌である。一般的な腫瘍関連症候群としては.肺由来骨関節症症候群（杵臼指.骨関節症.骨膜過形成など）.SIADH（抗利尿ホルモン分泌異常症候群）.高カルシウム血症など.クッシング症候群.重症筋無力症.男性乳房肥大などです。また.約16％の患者さんに神経筋の症状がみられます。強皮症や黒色表皮腫などの皮膚疾患を併発する患者さんもいます。
肺がんの臨床症状は.がんの部位.大きさ.圧迫の有無.隣接臓器への浸潤.転移の有無と密接に関係しています。がんが太い気管支で成長した場合.しばしば刺激性の咳が現れます。肥大したがんが気管支の排液に影響し.肺感染症に続発した場合は膿の痰が出ることもあります。もう一つの一般的な症状は血痰で.通常は血斑や痰に血が混じったり.断続的に少量の喀血が見られます。血痰が1.2回出ただけでも診断に重要な参考値を持つ患者さんもいます。腫瘍による気管支の閉塞が大きいため.胸の圧迫感.息切れ.発熱.胸痛などの症状が現れる患者さんもいます。
進行した肺がんが隣接する臓器や組織を圧迫したり.遠隔転移を起こすと.以下のような症状が出ます。
1. 同側の横隔膜の麻痺を引き起こす.横隔神経の圧迫または浸潤。
2. 2.反回喉頭神経を圧迫または浸潤し.声帯麻痺および嗄声を引き起こすことがあります。
3.上大静脈の圧迫は.顔面.頚部.上肢.上胸部の静脈の怒張.皮下組織の浮腫.上肢の静脈圧の上昇を引き起こすことがあります。
4.胸膜に浸潤すると.胸水が貯留し.そのほとんどが出血性です。
5.がんが縦隔に浸潤して食道を圧迫し.嚥下障害を起こすことがあります。
6.上葉の肺がんは.パンコート腫瘍.上胸部肺腫瘍とも呼ばれ.胸郭上部の開口部にある臓器や組織.例えば第一肋骨.鎖骨上動脈と静脈.腕神経叢.頸部交感神経などに浸潤して圧迫することがあります。胸痛.頸静脈や上肢静脈の怒張.浮腫.腕の痛み.上肢の運動障害.同側の上眼瞼下垂.瞳孔狭窄.眼球陥没.顔面発汗なし.などの症状をもたらすもの。交感神経症候群。
肺がんでは.がんが産生する内分泌物質により.臨床的に変形性関節症症候群（杵臼指.関節痛.骨膜過形成など）.クッシング症候群.重症筋無力症.男性乳房肥大.多発筋神経痛などの非転移性の全身症状が現れることが少なからずあります。これらの症状は.肺癌切除後に消失することがあります。
II. 診断
原発性気管支肺癌の診断は.症状.徴候.X線症状.喀痰癌細胞検査（喀痰検査）に基づいて行われます。診断のワークアップでは.さまざまな状況に応じて異なるステップを踏む必要があります。
(A) X線検査陰性.喀痰検査陰性
1.症状はないが.三大高リスク因子（男性.年齢≧45歳.喫煙本数＞400本/年）がある人は.半年に一度.70-100mm蛍光顕微鏡X線検査または胸部透視検査と痰の細胞診を受けるべきである。
2. 喀血または乾性窒息性咳嗽があり.3大ハイリスク要因を有する者は.喀痰細胞診を繰り返し行い.同時に定期的に抗炎症療法を行う。光ファイバー気管支鏡検査（線維柱帯切除術）やテレビ透視検査も考慮できる。繰り返し喀痰検査や顕微鏡検査が陰性であれば.2ヶ月ごとに見直し.1年間は遵守する必要があります。
(B）X線検査陰性.喀痰検査陽性の場合
1.上気道癌.食道癌を除外する。
2.フィブリノスコピーを行い.サブサブセグメントを覗くように努め.局所粘膜肥厚.粗鬆.血痕を疑う場合は.その部分にブラシ検査.フラッシング.気管支壁粘膜の穿刺を行い.癌細胞の検索を行う必要があります。局所的な凹凸や粗さを認めた場合は.噛み合わせ生検を検討する必要がある。
3.TV透視を行い.体位を変えながら.隠れた部分の小さな結節病巣に注目する。
4.上記の検査で病変が見つからない場合でも.喀痰検査.電子顕微鏡検査.フィブリノスコピーを2ヶ月に1回程度繰り返す必要があります。また.CT検査も行い.疑わしい場所には細分化することも可能です。定期的な検査は.1年以上継続することが望ましい。
(C) X線検査陽性.喀痰検査陰性の場合
1.分節性肺炎.肺葉性肺炎.閉塞性肺炎で.中枢性肺癌が疑われる患者には.経線維束生検（TBB）を含む線維束検査.または選択的気管支撮影を行い.繰り返し痰の検査を強化する。
2. 腫瘤や結節性病変に対しては.局所断層撮影を行うべきである。経気管支鏡下肺生検（TBLB）.経皮的肺生検.吸引による細胞診が可能であれば実施する。
3.連続喀痰検査は少なくとも12回行う。
4.喀痰検査を繰り返しても陰性で.X線検査で肺癌の疑いが強い場合.郭清と凍結切片生検を行う。
(D) X線検査陽性.喀痰検査陽性の場合
1.積極的に手術の前準備をする。
2. 2.所属リンパ節腫大が疑われる場合.正面および側面斜位撮影を行うことができる。3.限局期小細胞肺癌の場合.CTと側方斜位撮影.肝臓超音波検査.骨同位体検査.骨髄吸引生検塗抹標本などを大病院で日常的に行い.治療計画の策定を容易にすること。
III. 病理学的特徴
肺がんは気管支粘膜上皮から発生し.基底膜に限局しているものはin situがんと呼ばれる。肺がんは気管支内腔や隣接する肺組織に増殖し.リンパ行性.血液行性.経気管支行性の転移を起こすことがある。癌の成長速度や転移の広がりは.組織型や分化度など癌の生物学的特性に関連している。
肺がんの分布は.左肺よりも右肺に多く.下葉よりも上葉に多く見られます。がんは主気管支から細気管支まで発生することがあります。主気管支と細気管支から発生し.肺門に近い場所にある肺がんを中心性肺がんといい.肺区分の気管支より下に発生し.肺の末梢にある肺がんを末梢性肺がんといいます。
(I）分類 臨床的には.肺がんは一般に次の4つのタイプに分類されます。
1.扁平上皮癌（扁平上皮癌ともいう）：肺癌の中で最も多く.約50％を占め.患者さんの多くは50歳以上で.男性がほとんどを占めます。多くは太い気管支から発生し.中枢性の肺がんであることが多い。扁平上皮癌は.分化の程度に差はあるものの.一般に増殖速度が遅く.病期経過が長く.放射線療法や化学療法に感受性が高いとされています。最初にリンパ節転移を起こし.その後に血行性転移を起こします。
2.未分化がん：扁平上皮がんに次いで発生率が高く.男性に多く.発症年齢が若い。一般に太い気管支から発生し.肺癌の中心的なタイプである。組織細胞の形態により.麦粒腫型.小円形細胞型.大細胞型に分けられるが.中でも麦粒腫型が最も多い。未分化がんは悪性度が高く.増殖が早く.早期にリンパや血液への転移があり.放射線や化学療法に感受性が高い。
腺癌：気管支の粘膜上皮から発生し.大気管支の粘液腺から発生するものも少なくない。扁平上皮癌や未分化癌に比べ発生率は低い。若年で発生し.女性に比較的多い。腺癌の多くは細気管支に発生し.末梢型の肺癌である。初期には明らかな臨床症状はありませんが.胸部X線検査で発見されることが多く.円形または楕円形のしこりとして現れ.一般にゆっくりと成長しますが.時に血流転移が早期に.リンパ転移が後に起こることがあります。
4.肺胞がん：気管支粘膜上皮から発生し.細気管支肺胞がん.細気管支腺がんとも呼ばれます。場所は肺野の周辺です。肺がんの中で最も発生率が低く.女性に多く見られます。がん細胞は.肺胞隔壁に浸潤することなく.気管支.肺胞管.肺胞壁に沿って増殖します。リンパ行性および血行性転移は後に起こるが.他の肺葉に広がったり.気管支を経由して胸膜に浸潤することもある。肺胞細胞がんは形態的に結節型とびまん型があり.前者は単結節または多結節.後者は肺炎に類似した形態である。病巣の範囲が狭い結節型は.外科的切除の効果が高い。
早期診断.早期治療によってのみ.より良い結果が得られるので.がん予防の知識を広く一般に普及させることが必要です。40歳以上の成人の場合.半年に一度は胸部X線検査を実施することが望ましいとされています。咳が長く続く.痰に血が混じる.肺の影があるなどの疑わしい症状がある人は.一連の精密検査を行って診断をはっきりさせる必要があります。検診で見つかった5mm以下の結節は3カ月に1回.6～10mmの結節は経皮穿刺で生検し.生検が不可能な場合は3カ月に1回.1cm以上の結節は生検で見直す必要があります。
肺がんは現在.国際対がん連合が1997年に発表したTNMシステム臨床病期分類を採用しているが.これは非小細胞肺がんにのみ適用される。小細胞肺がんでは.限局型と拡大型の2ステージ制を採用することがほとんどです。限局型は.胸部の片側に限局した病変で.同側の縦隔リンパ節または鎖骨上リンパ節への転移があるものとないものとに分けられます。小細胞肺がんの26％を占めるに過ぎない。限定型の範囲を超える病変を拡大型と定義しています。
1つ以上のTNM指標に対応して.腫瘍の病期は4段階に分類され.I期が最も予後が良く.IV期が最も予後が悪いとされています。
肺がんの場合.どのような検査をすればよいのでしょうか？
1.喀痰剥離細胞診は簡便で行いやすいですが.陽性検出率は50～80%に過ぎず.1～2%の偽陽性があります。この方法はハイリスクグループのスクリーニングや孤立性肺内画像や原因不明の喀血の診断確認に適しています。
2. 経皮的肺吸引細胞診は末梢病変に適応され，開胸例には種々の理由で適さず，また他の方法では組織診断が確立されない。現在は.手術の安全性が高く.合併症の少ない細い針を用いたCTと併用する傾向がある。陽性率は.悪性腫瘍で74％～96％.良性腫瘍で50％～74％です。合併症は気胸20%~35%(約1/4は治療が必要).少量の喀血3%.発熱1,3%.空気塞栓症0,5%.針路移植0,02%などです。胸部手術は.胸腔鏡検査や開胸手術が可能なため.適用が少なくなっています。
3.胸腔穿刺による細胞診 肺がんが疑われる患者や診断された患者には.胸水や胸膜播種転移がある場合があります。胸腔穿刺で採取した胸水を細胞学的に分析することで病期が明らかになり.症例によっては診断の根拠となることもある。胸水を伴う肺がんでは.気管支肺腺がんが最も検出率が高く.細胞診の陽性率は40％～75％である。穿刺により得られた胸水の細胞診で診断がつかない場合は.胸腔鏡検査などのさらなる検査手段を検討することができる。
肺がん患者の場合.アクセスできない斜角筋や鎖骨上リンパ節のルーチン生検で転移が見つかることはほとんどなく.鎖骨上リンパ節を触知できる患者の診断率は90％近くとなる。生検で気胸や出血などの合併症が.稀にではあるが見られることがある。斜角筋や鎖骨上のリンパ節を触知できる症例に対しては.現在ではFNAB（細針吸引生検）を行い.外科的なリンパ節生検は控えることが提唱されています。細胞型診断には，定期的な組織検査と適切な免疫組織化学的検査が有効である。
肺癌に関連する多くの種類の血清腫瘍マーカーが同定されており.それらは発癌性因子の増強や特定の発癌物質の「解毒」の程度を示すと思われる。肺癌の血清腫瘍マーカーは.腫瘍の病期分類や予後解析のための貴重な指標となり.治療の効果を評価するために使用することができる。腫瘍マーカー検査の結果は.他の検査結果と統合する必要があり.単独でがんの診断に使用することはできません。
6.モノクローナル抗体検査 モノクローナル抗体を用いたセンサス.診断.病期分類は現在の実験分野である。抗体の取り込みは.腫瘍の大きさや位置にも影響されます。
(1) 肺癌の診断にはX線診断が最も一般的な手段であり.その陽性率は90%以上に達します。肺がんの初期のX線症状には以下のようなものがあります。孤立性球状陰影や不規則な小浸潤.②透視下で深呼吸時の片側換気不良と縦隔の患側への軽度移動.③呼気相での限定気腫.④深呼吸時の縦隔振動。肺癌が進行して気管支を閉塞すると.閉塞部の遠位部が徐々にガスを吸収して分節性混濁を形成し.この混濁が肺炎を形成したり.この非遠位部が感染すると肺膿瘍が形成される。さらに進行した肺癌は.肺野や肺門に石灰化を伴わない巨大な腫瘤結節として認められ.小葉状で概ね均一な密度で.縁にはバリがあり.周辺には歪んだ血管組織があり.時に中心部は液状化して肉厚で偏平な内部空洞として見えることがある。倍加時間は短い。腫瘤が葉や総気管支を塞ぐと小葉または全肺無気肺が出現し.胸膜を侵すと多量の胸水が.胸壁を侵すと肋骨破壊が見られる。
(2) CT検査 肺癌の診断と病期分類において.CT検査は最も貴重な非侵襲的検査手段であり.腫瘍の位置と累積範囲を検出でき.その良性・悪性をおおよそ区別することができる。また.CTは肺門.縦隔.胸壁.胸膜浸潤をはっきりと映し出すことができ.肺癌の病期分類に利用することができます。腹部CTは肝臓.腎臓.副腎などの腹腔内臓器への転移の有無を観察するのに非常に有用です。
(3）磁気共鳴画像（MRI）は.肺癌の診断と病期分類に一定の価値があります。その利点は.縦隔の解剖学的構造を矢状面と冠状面で示すことができ.中心部の腫瘍と周囲の臓器や血管の関係を撮影せずに明確に示すことができるので.腫瘍が血管に浸潤しているか.血管を圧迫して包囲しているかを判断することができることである。腫瘍が周囲の1/2以上であれば切除は難しく.3/4以上であれば手術の必要はありません。MRIは.腫瘍が軟部組織に浸潤している場合も明確に示すことができ.声門上溝腫瘍の評価に最も有用である。肺門リンパ節.縦隔リンパ節の検査では.MRIはCTと同様で.リンパ節の腫大を明瞭に示すことができるが.特異度は低い。
(4) 気管支鏡検査 陽性率は 60～80％で.グレード 4～5 の気管支の腫脹.狭窄.潰瘍などの変化を観察し.塗抹細胞診.バイト生検.局所洗浄が可能である。一般に安全なこの検査も.生検の9%～29%で出血を合併することが報告されている。カルチノイドと疑われる腫瘍や視床血流の豊富な腫瘍に遭遇した場合は注意が必要であり.生検による外傷は避けたほうがよい。
(5) ECT検査 ECT骨画像は通常のX線検査より3～6ヶ月早く病変を発見し.骨転移を早期に発見することができる。病変が中期に達し.骨病変の脱灰が30%~50%以上に達していれば.X線と骨画像は共に陽性となり.病変の骨形成反応が静止し.代謝が活発でなければ骨画像は陰性.X線は陽性となり.両者は相互に補完しあい診断率を向上させることができます。
(6)縦隔鏡検査 縦隔鏡検査は.CTで前胸部.副胸部.下腹部のリンパ節（2.4.7）群が腫大している場合に全身麻酔で行う。上胸骨凹部に横切開を加え.頸部前軟部組織を鈍的に分離して前気管腔に到達させ.前気管路を鈍的に解放し.胸骨動脈の後ろをゆっくり通過するようにビューイングスコープを入れて.傍気管.気管気管支角.管腔下の拡大したリンパ節を観察する。臨床データによると.全体の陽性率は39％.死亡率は約0.04％.気胸.喉頭神経麻痺.出血.発熱などの合併症は1.2％である。
(7) PET検査は予期せぬ胸郭外転移を発見することができ.術前検査をより正確に行うことができる。胸郭外転移の場合.偽陽性率はないが.中隔内肉芽腫やその他の炎症性リンパ節症におけるPETの偽陽性所見は.細胞診や生検で確認する必要がある。