勃起不全（ED）
定義：勃起不全（ED）とは.満足な性交渉に十分な勃起を得ることができず.維持できない状態が持続する（少なくとも6ヶ月間）ことです。 1）勃起不全のために満足な性交ができない.2）勃起不全という現象が頻繁に起こり.その頻度が性行為の50％に達する.3）その状態が6ヶ月以上続いている.4）勃起不全が身体的不快感.感情的ストレス.仕事や生活のストレスが高い.過労などの一過性の要因では完全に説明できない.の4つの条件があります。 平たく言えば.「性生活が不満足である」「10回の性交渉のうち5回以上はインポテンツである」「発症が6ヶ月以上続いている」「身体的不快感.心理的緊張.仕事や生活のストレス.過労が原因ではない」ということになります。
勃起不全の病因は.
1.心理的要因：夫婦間の不調和.道徳意識の影響.欲求不満の性体験.不安や抑うつなどを含む。
2.年齢的要因：調査によると.年齢が高くなるほどEDの発症率は高くなる。
3.疾病的要因：
(1) 内分泌疾患：性腺機能低下症.糖尿病.甲状腺疾患.高プロラクチン血症。
(2) 血管性の原因 動脈硬化.動脈損傷.動脈狭窄.恥骨動脈シャント.心機能異常など陰茎海綿体動脈の血流低下を招く可能性のある疾患や.陰茎白膜や海綿体洞の平滑筋が減少し.静脈還流の閉鎖機構が妨げられ陰茎静脈漏出が起こるものを含む。
(3)神経疾患：脳血管障害.パーキンソン病.早老症.特定の脳腫瘍などは.EDの発症率が高いと言われています。 また.骨盤骨折.椎間板ヘルニア.脊髄腫瘍などの患者や.中枢・末梢神経の疾患や損傷があると.EDになることがあります。
(4) 手術や外傷 大血管手術.前立腺がんの根治手術.腹部会陰直腸がんの根治手術.骨盤骨折.腰椎圧迫骨折やまたぎ傷などの手術により.ペニス勃起に関する血管や神経の損傷が起こると勃起不全となることがあります。
（5）陰茎自体の病気 陰茎硬化症.陰茎湾曲変形症.重度の割礼.亀頭包皮炎など。
4.悪習慣：喫煙.飲酒.薬物摂取を長く続けている人はEDになりやすく.不潔なセックスをよくする人もEDになりやすい
5.特定の薬：中枢神経に作用する特定の薬.ホルモン剤.降圧剤には程度の差こそあれペニスの勃起機能を阻害する副作用がある。
6.混合要因：心身症と器質的な病因が複合して起こる勃起不全のことを指します。 また.器質性EDの治療が適時に行われないと.患者の心理的プレッシャーが増し.性行為の失敗を恐れるあまり.ED治療が複雑化する。
診断
1.病歴
1～2回の勃起不全をEDとして来院し.非常にわかりやすい精神障害を発症する人もいれば.非常に重度のEDを加齢や老化で避けられない自然現象として捉え.気にかけない人もいるので.詳しい病歴を取ることが重要である。 これに加えて.夫婦で別々に問診を受けると.患者さんのEDの重症度やその原因因子を把握するための詳細な情報を得やすくなります。 主な項目は次の4つです。
（1）性歴：（1）EDに早漏.性欲減退.射精異常.オルガスム障害など他の性機能障害を伴っているか.（2）勃起不全の程度.勃起しないのか.完全に勃起できないのか.勃起時間が短く満足な性生活ができないのか.（3）勃起不全の発生.例えば過去には勃起機能が正常だったか.早朝や夜間に陰茎が立っているかどうかなど (3)以前は勃起機能が正常であったか.勃起に明らかな変化があるか.勃起不全の進行性の悪化と持続時間があるかなど.勃起不全の発生状況 (4)明らかな夫婦の不和.生活や仕事のプレッシャー増大など.EDの環境・精神的要因があるか.性生活の環境が安全で温かくあるか. (5)ED の発生は性的パートナーの選択的か.など。
（2）病気や手術の履歴：循環器系疾患.神経系疾患.内分泌系疾患特に糖尿病.泌尿器系疾患など。 また.腎移植.陰茎硬化症の外科治療.根治的前立腺切除術.経尿道的前立腺切除術.後尿道形成術.腹部大動脈以下の大血管に対する手術.直腸癌やS状結腸癌に対する根治手術などの手術後のEDが多くみられます。
（3）服薬歴：性機能に影響を与える薬があれば.服薬の種類.服用時間.服用量などを詳しく聞く。 抗高血圧薬.ジギタリス製剤.H2ブロッカー.抗精神病薬.ホルモン剤など.性機能障害に影響を与える一般的な薬物を挙げることができる。
(4)喫煙.アルコール依存症.薬物乱用.不潔な性生活の履歴を含む。
2.身体検査
(1)泌尿器系検査：陰茎や睾丸の検査など
(2)内分泌系障害
(3)神経系障害
(4)心血管系障害
3.付帯検査
(1)心理検査：Zung不安自己評価尺度.Zungうつ自己評価尺度など
(2)夜間勃起障害
(3) 神経学的検査：球海綿体反射潜時.陰部誘発電位.尿直腸反射潜時.海綿体筋電位.皮質運動誘発電位.脊髄運動誘発電位
(4) 陰茎血行動態検査：陰茎血行動態検査.陰茎血行動態検査.陰茎血行動態検査.陰茎葉状運動誘発電位.陰茎葉状運動誘発電位
(5) 臨床検査：陰茎血行動態検査 陰茎血行動態検査：陰茎内注入検査.カラーバイファンクショナルドップラー超音波検査.陰茎海綿体造影検査.選択的陰茎動脈造影検査.陰茎上腕動脈血圧指数.陰茎海綿体灌流検査
(5) 内分泌検査：視床下部-下垂体-精巣生殖軸ホルモン濃度測定.甲状腺ホルモン測定.血糖測定.糖負荷検査
(6) 内科学検査：視床下部-精巣-性腺-生殖器-睾丸-睾丸-臓器-泌尿生殖軸-泌尿生殖軸-泌尿生殖器-膀胱-膣-膣-膣-泌尿生殖軸-泌尿生殖補助療法
(7) 内臓学実験室診断 (5) 内分泌学的検査：視床下部-下垂体-精巣軸ホルモンレベル測定.甲状腺ホルモン測定.血糖値測定.ブドウ糖負荷試験。
治療
1.心理療法
勃起不全の患者の多くは心理的要因を持つため.心理療法が必要であり.夫婦ともに心理療法に参加することがベストである。 性的集中訓練は現在心理的勃起不全の最も重要な治療法であり.ほとんどすべての性機能障害の治療に適用でき.その目的は不安を解消し.夫婦間のコミュニケーションと交流を改善し.言語から非言語コミュニケーションまでの技術を向上させ.夫婦の関係と性機能を徐々に改善させることである。 この勃起不全の治療法の改善率は20％から81％です。
性的集中トレーニング方法：良い環境を必要とし.干渉がないことを確認し.適切な温度.柔らかい光とリラックスできる音楽などがあります。 1日1時間トレーニングする。 トレーニングは以下の4つの段階に分けられるが.各段階は有機的につながって完全なプロセスになるはずで.各段階は一般に2～3週間である。 なお.トレーニング中に不安や納得できないことが起こった場合は.中断してコミュニケーションをとり.前のフェーズに戻るようにしましょう。
ステージ1：非性器集中トレーニング
具体的な方法と指示
カップルで裸で横になり.キスやハグ.全身を触りますが.胸や性器に触れないように気をつけます。 これらの行為を行いながら.ある程度親密なコミュニケーションをとり.その結果.皮膚の喜びと感情的な楽しみを経験し.自然な性的反応を呼び起こし.自然に勃起させる。 ただし.これらの行為は身体の各部位の感覚を高めるためのものであり.性的興奮を得たり.性交の必要性を満たしたりするためのものではないことに注意が必要です。 重慶ではこの段階で性的興奮が起こりがちですが.性交はしてはならず.体全体の快感を味わうことに注意を向ける必要があります。
第二段階：性器集中トレーニング
具体的な方法と指示
両方のパートナーがトレーニングの前の段階から望ましい結果を達成したら.次に性器集中トレーニングに移行します。 この段階では性器への刺激が中心となりますが.各セッションは性器以外の部分から始め.徐々に進めていくことが大切です。 ペニス.内腿.内窩.乳首.女性の場合はクリトリス.陰唇.乳房.内腿.唇.耳たぶ.内窩など.性的興奮を引き起こすことができる身体の敏感なポイントをカップルで愛撫し合うことで.徐々に性的興奮が高まり.ペニスが連続的あるいは繰り返し勃起できるようになります。 この段階でも性交渉は行わず.術中にできるだけ心身ともに陶酔し.徐々に生殖器に官能を集中させるという体験ができる。
第三段階：膣内収容段階
具体的な方法と手順
一般に女性上位位を用い.男性パートナーのペニスが勃起した後.女性パートナーがペニスを膣内に取り込むが.双方は動かず.この収容過程の感触を丁寧に経験し.性行為中に女性パートナーが満足しないというこれまでの不安を取り除き.性交を完了できるという自負を高めることができる。 ペニスの勃起が弱まり始めたら.女性が少しポンピングしたり.ペニスを引き出させてから手で刺激して再び挿入するという動作を繰り返し.体感を強めていきます。
第4段階：膣内保持とポンピングトレーニング
方法と指導
パートナー双方が膣内保持に耐えられるようになったら.性交を模した膣内保持とポンピングトレーニングの深い段階へと進むことができます。 この段階でも.正式なオーガズムを目指すのではなく.膣内保持とポンピングの感覚を体験し.性的快感を楽しむことが重要です。 また.「move-stop-move」の原則に基づき.性交の時間を長くするよう心がけながら.ポンピングの回数.強さ.深さを変化させ.様々な感覚の体験を高めることが大切です。
2.薬物療法
内服薬は.勃起不全の第一選択薬として最もシンプルで受け入れられやすい治療法です。
(1)非ホルモン系薬剤は.薬剤の作用部位により以下のように大別される。 (1) アドレナリン受容体拮抗薬；ドパミン；5-ヒドロキシトリプタミン受容体拮抗薬などの中枢系に作用する経口薬。 PDE5阻害剤（シルデナフィル.タダラフィル.バルデナフィルなど）は.cGMPの分解を阻害してcGMP濃度を増加させ.平滑筋を弛緩させて陰茎を勃起させる特異的ホスホジエステラーゼ阻害剤である。 このクラスの薬剤は現在.ED治療薬として選択されており.総合効率は70％以上とされています。 (3) 外用薬のクリームや軟膏は.勃起不全の治療において最も古い方法ですが.その結果は決定的なものではありません。
（2）ホルモン剤 アンドロゲン補充療法は.主に原発性・続発性性腺機能低下症によるEDを含む内分泌系の勃起不全の治療に用いられます。 1）原発性腺機能低下症の精巣腫瘍.クロイツフェルト・ヤコブ症候群.外傷.手術などの病変により.体内でテストステロン値が低下し.FSHやLH値が上昇することがありますが.こうした患者ではテストステロンの外因性補充療法が最も効果的とされます。 このような患者さんには.外因性テストステロン補充療法が最も効果的です。 続発性性腺機能低下症は.視床下部や下垂体の病変によりゴナドトロピンが不足し.性腺の発達が停滞し.テストステロン.FSH.LHの濃度が低下することで起こります。 ゴナドトロピンやゴナドトロピン放出ホルモンを補充すると.性欲が高まり.勃起機能が改善されることがあります。
3.真空収縮装置（VCD）
真空収縮装置（VCD）は.勃起不全の原因を問わず使用でき.EDの第二選択治療法として使用されています。 しかし.勃起を引き起こす血行動態は.海綿体や平滑筋の積極的な弛緩がない点で.通常の勃起とは異なっている。 動物実験では.VCDによって動脈血流は増加しませんが.静脈還流は著しく減少し.海綿体や陰茎皮の血液充満が陰茎肥大につながることが分かっています。
4.陰茎海綿体内注射療法（ICI）
陰茎海綿体内注射とは.勃起を目的として血管拡張薬を陰茎海綿体に注射し.海綿体を血液で充血させる方法です。 勃起不全の治療薬として臨床で最もよく使用されているのは.効果が高く作用発現が早いポピー.フェントラミン.プロスタグランジンE1などである。 内服薬の普及に伴い.この方法は侵襲的な手術であり.痛み.出血.陰茎勃起異常.陰茎線維化を引き起こすなどの副作用があるため.臨床の場ではあまり使われなくなってきています。
5.外科的治療
新薬の登場や勃起不全の病態解明が進み.外科的治療は徐々に減少していますが.勃起不全の患者さんの中には手術で対応する必要があり.通常は他の様々な治療法に反応しなかった方が対象です。 外科的治療には.人工関節インプラント.血行再建術.静脈結紮術などがあります。