近年.私に尋ねる患者さんが増えています。私の病気は「低侵襲手術」で治るのでしょうか？低侵襲手術の概念が徐々に業界から社会全体に広がっていることは明らかであり.心臓外科における「低侵襲」の概念を普及させるために短い文章を書く必要があると考えています。 低侵襲という概念は.学会でも賛否両論あり.どのような手術が低侵襲で.どのような手術が低侵襲でないかを区別する正確な定義がないのが現状です。例えば.初期の根治的乳房切除術.あるいは拡大根治的乳房切除術は.切除範囲が広く.外傷も大きく.術後の機能障害も多く.次第に切除範囲を小さくした乳房温存手術に取って代わられてきました。これらの成果は.すべて疾患に対する深い理解.手術手技の進歩.治療コンセプトの開発と密接に関係している。つまり.低侵襲手術とは.手術による外傷を減らすことで.従来の手術と同等以上のQOL（生活の質）を実現する方法なのです。 心臓外科は.外科の中では遅れて始まり.早く発展した分野である。1950年代に体外循環技術が出現して.心臓外科の急速な進歩がもたらされただけで.これは心臓外科の先天的な欠点である。したがって.今日に至るまで.他の低侵襲手術が急増している時代に.低侵襲心臓手術は比較的低いレベルにとどまっており.それは根本的な治療技術がブレークスルーを起こしていないことに起因している。 現在の心臓外科における低侵襲治療には.以下のような側面がある。1. 1.正中小切開手術。従来の中央開胸手術よりも小さな切開で.胸骨を部分的に割って手術が必要な部分を見せ.簡単な前庭疾患の修正.冠動脈バイパス術.弁置換術を行うことを指します。この手術の長所は.胸骨の完全性が一部保たれ.術後の胸骨骨折や創部感染の可能性が低く.出血量が比較的少なく.術後の排液が少なく.患者の回復が早いことです。欠点は.比較的露出しにくいこと.手術操作が難しいこと.複雑な病変の治療ができないことである。例えば.冠動脈バイパス移植術は一般的に単前下行枝病変の患者さんにのみ行われます。右冠動脈病変や回旋枝病変を治療する必要がある場合.この切開では病変を明らかにすることが非常に難しく.近位吻合は非常に困難で.時には不可能な場合もあります。また.心臓弁膜症の患者さんの中には.弁膜症が非常に重く.心肥大が非常に深刻な場合には.この切開は適さない場合があります。 2. 2.右側腋窩小切開手術。手術時に患者さんを左側臥位にして.胸骨を割る代わりに右腋窩の肋間切開から胸腔内に入り.胸腔内から心膜腔に入り心臓を露出する手術方法です。この種の手術は.心房中隔欠損症修復術.心室中隔欠損症修復術.さらにはファロー四徴症の矯正など.乳幼児の先天性心疾患に対する矯正手術にのみ適しており.より複雑な手術は不可能である。また.成人は胸腔が深いため.再度この手術方法をとることは困難であるため.一般的にはこの方法は考慮されません。その利点は.切開部が隠れることで.普通の服で効果的に隠すことができ.特に小さな女の子に適しています。同時に.胸骨を切らないため.胸郭の完全性が保たれ.開胸術などの術後低形成を避けることができ.将来的に2度目の心臓手術が必要な場合.従来の正中開胸術の機会を提供することができる。欠点は.より複雑な手術ができないことである。 3. 右前外側小切開法。前胸骨横の肋間に小切開でアプローチするもので.簡単な前庭矯正や弁置換などの外科的処置が可能です。この切開は正中ミニ切開よりも小さいため.治療できる病変が限られ.体外循環を確立するための大腿動脈カニュレーションのためにもう一箇所鼠径部の切開が必要です。つまり.胸部の小切開は1カ所だけですが.実は鼠径部にもう1カ所.他人には見えない切開があるのです。美観に優れるという利点はありますが.手術の難しさはいかんともしがたいです。患者は低侵襲.医師は高侵襲」という言葉があるように.この低侵襲な方法が淘汰されるのは時間の問題でしょう。 4. 胸腔鏡手術 胸腔鏡手術は.初期の肺胞切除術や肺葉部分切除術から食道がんの根治治療まで.胸部外科に普及し.その応用範囲はますます広がっている。しかし.心臓外科における胸腔鏡の応用は.まだ比較的歴史が浅い。現在行えるのは.単純な前庭矯正.僧帽弁形成術.僧帽弁置換術.三尖弁形成術.大動脈弁置換術（難しい）.心房粘液動脈瘤摘出術.心房細動のラジオ波焼灼術などである。その利点は.切開創がさらに縮小され.1～2cmの2眼と4cmの切開創だけですが.手術視野が非常によく現れ.カメラの応用により.直接心腔内を見る際に裸眼よりも鮮明な手術視野を得ることができることが多く.また.手術後の閉鎖が非常に早く.従来の開心術の極めて難しい胸部を閉じるという過程がなく.出血も少なく.術後の管理.患者の回復に非常に有利なことがもう一つの利点と言えます。欠点は.術野が二次元平面化されているため.術者が適応するための訓練が必要で.従来の手術に比べて習得期間が長いこと.さらに.手術器具が従来の手術で直接持つ器具とは異なり.特別な設計になっていることです。胸腔鏡下冠動脈バイパス術を試みる部隊もあるが.左内乳頭動脈-前下行枝などの単一病変の吻合に限られており.より多くの血管の吻合を完了することはまだできず.長期成績は不明である。また.胸腔鏡手術の欠点として.患者さんの肺（主に右肺）の手術歴がないこと.肺機能が良好であることが必要で.右肺の手術歴があると胸腔内に癒着があり.胸腔鏡器具の設置ができないこと.手術中に右肺を潰して視野照射が必要なので左肺のみによる片肺換気が必要であること.があげられます。肺機能が低下し.片肺換気に耐えられない患者さんはこの手術の対象にはなりません。また.胸腔鏡手術では.大腿動脈カニューレによる体外循環を確立するために.鼠径部の切開が必要となる。胸腔鏡手術の総時間は.習熟後は従来の手術と同程度ですが.心臓手術で最も重要な2つの時間.体外循環時間と大動脈ブロック時間が従来の手術より大幅に長く.手術中に心臓を長時間止める必要があり.低侵襲の概念にどこか反しているような気がします。しかし.総合的に考えると.現段階ではやはり胸腔鏡手術が最も費用対効果が高い（なぜ費用対効果が高いのか？後述する高機能な手技だから）.低侵襲心臓手術の中では最も将来性のある手技だと思います。 5. ロボット支援心臓手術。ここでいうロボットとは.アメリカの宇宙技術の研究から生まれた手術用ロボットシステム「ダヴィンチ」のことで.現在.泌尿器科.産婦人科.一般外科.心臓外科で広く使われており.簡単な前庭疾患の修正に使用することができる。僧帽弁形成術・置換術.大動脈弁置換術.三尖弁形成術・置換術.心房粘液性腫瘍摘出術.心房細動高周波アブレーション.冠動脈バイパス術など.いわばダヴィンチシステムはより進化した胸腔鏡と言えます。胸腔鏡でできる手術はすべてダヴィンチシステムで行うことができ.胸腔鏡で難しい手術もダヴィンチシステムなら簡単にできることが多いです。これは.ダヴィンチシステムが.術者が肉眼で直接見るのと同じ立体的な手術視野を提供し.さらに拡大効果により術野をより鮮明にするためです。ダヴィンチシステムは.現代のハイテクノロジーを医療に完璧に応用したものであり.現段階では低侵襲心臓手術のトップレベルであると言えます。では.ダヴィンチシステムは従来の外科手術に取って代わるほど完璧なものなのでしょうか。残念ながら.答えはNOです。まず第一に.ダヴィンチシステムは.世界で唯一のものであり.他のブランチは.マシンをインストールするには.2000万元の買収コスト.および保守費用は後で.かなりの投資であり.一般的な病院は余裕がないことができ.大規模に普及することができない.機械アームが医療用品に属している間.。10回後に自動的にロックされ.唯一の新しい（資本家は本当に黒いああ）を購入することができ.コストのこの部分は唯一の負担に患者に渡すことができ.高価な手術費用は確かに支払うためにほとんどの人々の能力と国民健康保険の支払能力を超えることになります。第二に.ロボットの介入は.外科医と患者が直接接触しなくなりますが.機械の役割を通じて.手術のためのロボットアームに外科医の操作指示.およびマシンが故障している必要があります.米国では.患者の有害事象の結果.手術のコースで機械の故障が報告されました。最後に.ダヴィンチシステムは.まだ乳房切除術であり.適切な患者層を選択する必要があり.複雑な病変を持つ一部の患者さんは利用できない運命にあります。胸腔鏡手術の禁忌は基本的にそれと同じであり.力も中途半端で.例えば前下行枝の単一病変に対する左内乳頭動脈-前下行枝吻合術を完成させるにはまだ適しているだけで.多血管に対する冠動脈バイパス移植術はまだうまく完成させることができないのです。 6. エンドルーミナルインターベンション。心臓外科の話ではないのですか？
どうしてインターベンション治療に移行したのでしょうか？そうです.内腔インターベンションの残忍な成長は.心臓外科の生存能力を蝕んでいるのです。時計の針を40年前に戻してみましょう。冠動脈バイパス手術が初めて登場した70年代.冠動脈疾患の治療は主に外科医が主導し.その後インターベンション技術.冠動脈ステントが次第に冠動脈バイパスの優位性を揺るがしました。今日.もしあなたが冠状動脈性心臓病を患って.脳が混乱して焼かれない限り.それはあなたのためにバイパス手術を行うために外科医に直接来ることは不可能であり.最初に介入可能かどうかを確認するために内科に行く必要があります最初のステップは.介入可能かどうかを確認するために内科に行くことである。今のところ.冠動脈疾患の治療は.薬物療法.インターベンション治療.冠動脈バイパス術の三足のわらじを履いている状態ですが.冠動脈バイパス術の適性者は.すでに薬物療法とインターベンション治療でスクリーニングされたハイリスクの患者さんに属しているのだそうです。インターベンション治療が進歩して.すべての冠動脈疾患がインターベンション治療で満足に治療できるようになる日が来るのでしょうか？その可能性は十分にあります。この10年間でインターベンション技術が大きな成果を上げたもう一つの主要疾患領域は.経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）で.元の弁を切除するのではなく.新たに留置した人工弁を力技で脇に押し込むことから.置換ではなく留置と呼ばれています。それでも死亡率だけでなく合併症の発生率も高いため.現在は大動脈弁病変のリスクが高く.高齢で外科的弁置換術の適応とならない患者さんにのみ使用されています。若い大動脈弁疾患の患者さんでは.従来の手術の方が安全で良いとされています。経カテーテル僧帽弁形成術も僧帽弁閉鎖不全症の治療法の一つですが.この方法はより「単純で残酷」です。特別に設計された「クリップ」を使って超音波ガイド下で心腔に入り.逆流が最も激しい僧帽弁前葉と後葉をクリップで挟みます。逆流を抑えて数年はしのぎ.将来.再び逆流が悪化したときに外科的な弁置換術を検討する。この方法は確かに低侵襲で回復も早いのですが.僧帽弁形成術（修復術）の可能性を完全に排除しており.この低侵襲の考え方が正しいのか間違っているのか.皆で熟慮する価値があると思います。前庭部疾患では.基本的に99％の動静脈管はインターベンションによる閉塞で満足のいく治療が可能であり.心房中隔欠損症もかなりの割合で閉塞が可能である。心室中隔欠損症に対するインターベンション閉塞術は.膜周囲中隔欠損症に対するインターベンション閉塞術は.伝導技術を損傷して第3度房室ブロックを引き起こし.永久ペースメーカーを必要とする可能性が高く.硬膜下中隔欠損症に対するインターベンション閉塞術は.大動脈弁を損傷して不完全な大動脈弁閉鎖を引き起こし.長期的に大動脈弁の交換が必要になる可能性が高く.この2つのリスクは従来の開心術にもあるが確率は非常に低くなるので現在の所推奨されてはいない。より複雑な前庭部疾患は開心術でしか治療できず.インターベンション技術は現状では全く無力であり.力不足です。 まとめると.低侵襲はすべての外科医が生涯をかけて追求すべき理想なのです。若い外科医が虫垂を切り始めると.虫垂をより鮮明に見せるために比較的大きく切開することがあります。しかし.どんなに小さな切開でも.安全に手術を終えるだけの自信がなければならないのが基本原則です。低侵襲手術を選択する際には.やみくもに小さな切開を追求するのではなく.自分がコントロールできるリソース.患者さんの状態の特徴.重症度などを組み合わせて.患者さんの安全にとって最も有益な方法を選択する必要があります。また.患者さんは医師のアドバイスに耳を傾けるよう気をつける必要があります。皆の状態は全く同じではなく.彼の状態は低侵襲手術に適していても.あなたの状態はそうでない場合もあり.今後の治療技術や考え方は個々に対応しなければならないので.決して迷信や盲信は禁物です。