I. 急速回復手術の概念 FTSは.enhanced recovery after surgery（ERAS）とも呼ばれ.手術ストレスを軽減し.術後の回復を早めるために.エビデンスに基づく医学によって効果が証明された一連の周術期最適化措置を用いることを指します。 ストレスとは.物理的・化学的な損傷や感情的な要因によって引き起こされる体内の神経学的.内分泌学的.環境的な変化のことを指します。 FTSは.手術ストレスを軽減し.患者さんの体内環境の安定を保ち.術後の回復を早め.入院期間を短縮するために.既存のツールを用いて従来の様々な周術期治療手段を改善.最適化.組み合わせます。 2.迅速なリハビリテーション手術の構成要素 1.リハビリテーションチーム “の確立：FTSは.多職種の技術を駆使して介入するものである。 外科医.麻酔科医.看護師.理学療法士のコミュニケーションと協力がFTS成功の鍵であり.この協力は治療中も維持されなければならない。 リハビリテーションチーム」は.術前の評価を行い.患者さんの状態（栄養状態.心肺機能など）を改善し.その結果.迅速な回復計画を立案します。 また.術中・術後は.患者さんの状態に合わせてプログラムを調整します。 2.患者さんとのコミュニケーション：FTSの周術期管理は従来のアプローチとは大きく異なる部分もあるため.患者さんやご家族に周術期治療計画を伝えることが重要です。 患者さんの恐怖心や不安感を和らげ.医療従事者とのより良い協力関係を築くことができます。 低侵襲手術：腹腔鏡技術.包括的無血手術野技術.Ligsure血管閉鎖システムなどの低侵襲手術技術の使用は.「無実の」手術傷害のストレスを避け.全身炎症と術後疼痛を軽減し.術後回復を早めることができます。 4.手術前のルーチンの整腸剤の簡略化：大腸切除前の機械的整腸剤は.術後感染や吻合部漏れを防ぐ有効な手段と考えられてきたが.FTSでは推奨されていない。2009年の4777例のコクランの系統的レビューでは.吻合部漏れ発生率は術前整腸剤群4.2%対3.4%.術後感染群9.6%対8.3%となった。 腸管準備にメリットはなかった。 5.麻酔と術後鎮痛の最適化：①手術麻酔の選択は.患者の術後の回復に直接影響する。 全身麻酔は一般に.その急速な発現.麻酔深度のコントロールの容易さ.急速な覚醒のために.吸入麻酔ではデスフルランやセボフルラン.静脈麻酔ではイソプロテレノールやエトミダートなどが選択される。 局所神経ブロックは.内分泌異化反応によるタンパク質の損失を抑える。 持続硬膜外ブロック麻酔の技術は.術後の腸管麻痺を軽減する最も効果的な方法と考えられ.FTSは腸の手術にその使用を推奨している。 (ii) 術中低体温は.中心体温＜36℃と定義される。 手術室温度の低下.点滴や輸血.皮膚の消毒.麻酔はすべて患者の体温を下げることができる。 低体温は.術中出血の増加.術後切開感染の誘発.凝固障害.心筋虚血.麻酔薬の作用時間の延長をもたらす。 そのため.術中の体温を正常に保つことは特に重要である。 近年では.術前と術後2時間に保温対策を行う「周術期システム保温」という考え方が提唱されており.術後合併症を大幅に軽減することができます。 術後鎮痛を効果的に行うことは.患者の早寝早起き活動.経口摂取.臓器機能の回復に有益であり.ストレス反応も軽減される。 しかし.術後のオピオイド鎮痛に過度に依存すると.急性オピオイド耐性.侵害受容器の感作.過呼吸.悪心・嘔吐.尿閉.腸管麻痺などの用量依存的な副作用を引き起こすことがある。 最近の研究では.非オピオイド鎮痛薬に注目が集まっており.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.COX-2阻害薬.ケタミン.術後局所麻酔法の有効性と安全性が広く検討されています。 6.周術期の栄養管理：①手術前に長期の絶食は必要ない。 従来の外科では.麻酔時の気管挿管による肺の誤嚥を防ぐために.手術前の深夜から絶食することが求められていた。 手術前夜に12.5％の炭水化物飲料を800ml.手術2～3時間前に400ml飲むと.術前の口渇.空腹感.イライラが改善し.術後のインスリン抵抗性や手術による異化の発生率が減少するだけでなく.麻酔時の肺吸引が増加しないことが判明した。 FTSでは.術後早期に口から食べることを推奨しています。 これは.FTSにおける合理的な術後鎮痛と吐き気.嘔吐.腸管麻痺の効果的な緩和によって可能となる。a Coehraneシステマティックレビューでは.胃瘻や大腸切除後24時間以内の通常の経口摂取は安全で実行可能であり.胃腸機能の回復を促進し.異化作用が少なく.吻合部漏出などの合併症を増加させないことを確認した。 (iii) 輸液管理：周術期の輸液の組成や投与量については.まだ議論の余地があります。 示唆する研究が増えてきている。 過剰な輸液は消化管機能の回復を遅らせ.術後合併症や在院日数を増加させる。 しかし.過度の水分制限は機能性低ボリューム血症を引き起こし.術後回復を遅らせる可能性もある。 近年.食道ドップラーなどで心拍数を測定し.最適な心拍数に応じて投与量を個別にコントロールする「目標指向型輸液療法」という考え方が広く注目されています。 この方法は.術後の悪心・嘔吐.腸管麻痺の緩和.吻合部合併症の軽減.入院期間の短縮に有効であることが無作為化比較試験で示されており.特にハイリスク患者さんに適しています。 7.悪心・嘔吐と腸管麻痺のコントロール：術後の悪心・嘔吐の発生率は30％と高く.制吐剤の予防的投与.局所麻酔のテクニック.オピオイド鎮痛剤を使わない周術期の水分管理はすべて悪心・嘔吐を緩和することができます。 複数の制御経路を組み合わせることで.単一の経路よりも効果的であることを強調することが重要である。 腸管麻痺は.術後の回復を遅らせる主な原因である。 腸管麻痺を緩和する最も効果的な方法は.持続硬膜外ブロック麻酔の技術である。 また.術後の末梢モルヒネ受容体拮抗薬や下剤の使用.経鼻胃管の非定常的な使用.水分過多の防止も.術後の腸管麻痺の期間を大幅に短縮する結果につながります。 最近のランダム化比較試験やシステマティックレビューでは.チューインガムが術後合併症を増加させることなく.腸管麻痺の期間を21～30h短縮することが確認されています。 その簡便性.有効性.安全性.手頃な価格から.腹部手術後のルーチン使用に推奨されます。 8.ドレナージチューブの合理的使用：腹部手術後の経鼻胃管の非使用は.腸機能の回復を促進し.肺合併症を減らし.吻合部漏れの発生率を増加させず.患者がより快適に感じることが.医学的根拠に基づき示されています。 食道手術を除き.腹部手術では一般的に経鼻胃管のルーチン使用は推奨されていない。 大腸切除術.胃切除術.合併症のない肝切除術や開腹・腹腔鏡下胆嚢摘出術.甲状腺切除術.股関節置換術や膝関節置換術では.ドレナージチューブを日常的に使用する必要はない。 また.カテーテルは術後24～48時間後に抜去する必要があります。 各種ドレーンの短期的な使用は合併症を引き起こさないが.術後のベッド上での活動を制限し.食事や心理状態の回復を遅らせ.手術のストレスを増大させるので.慎重に選択するか.ルーチンに使用しないほうがよい。 9.術後早期のベッド活動：FTSでは.患者が痛みを感じないように促す。 患者は術後初日にベッドから起き上がることができるはずである。 早期のベッド上での活動は.静脈血栓症や肺感染症の予防.術後の疲労や睡眠障害の緩和.胃腸機能や精神・心理的回復を促進する。 FTSの概念は.心臓外科手術に初めて適用され.現在では外科手術のすべての領域に拡大されている。 FTSの最も成功した応用例は大腸切除術で.FTSは術後の腸閉塞からの回復を促進します。90％の患者が術後48時間以内に通常の食事と排便が可能になり.入院期間も従来の5～10日から2～4日間に短縮されます。 2009年にオーストラリアとドイツの461の手術センターを対象に行われた調査では.現在でも大多数の患者さんが手術前に腸の準備を日常的に行っていることがわかりました（オーストラリアでは91％.ドイツでは94％）。 また.FTSには疑問もあります。入院期間が短くなると.医療従事者の負担が増え.再入院率が高くなり.患者さんがより重い合併症を抱えて退院する可能性があります。 このように.FTSは私たちに希望をもたらす一方で.果てしない思いを抱かせるものでもあります。 1.FTSの出現と発展の必然性：①エビデンスに基づく医療が広く普及したことで.従来の医療方法の一部に疑問が生じた：その方法は本当に患者の治療に有効なのだろうか? 患者さんやご家族の期待に応えられるのか？ (2) 医療・経済的な圧力により.入院期間の短縮.治療費の削減.医療従事者の業務負担の軽減.病床回転率の向上.医療資源の活用が進んでいる。 (3) 医療モデルが純粋な生物学的モデルから生物心理社会的モデルに変化し.患者の利益がすべての医療活動を支配しており.FTSの出現はこの変化の反映である。 2.FTSの世界的な普及が遅れている理由としては.①臨床家がFTSのエビデンスに基づく医学的根拠を知らない.あるいは同意していないことが考えられる。 (ii)臨床医の個人的なスキルや関連部署のスキルが.FTSを実施するための要件をまだ満たしていない。 (iii)FTSの施策の中には.まだエビデンスに基づく医学的根拠がないものがある。 大腸がん切除後.術後 3 日目に退院する予定の患者は.正常な再入院率を維持できることが最近のエビデンスで示唆されているが。 FTS後の臓器機能の早期回復が医療従事者の負担や患者のコストを軽減することが最近のエビデンスで示されているが.大規模な多施設サンプルからのエビデンスはまだ不足しており.臨床医はFTSを適用する前に合理的かつ客観的に捉える必要がある。 流れに身を任せて」.やみくもに在院日数の短縮を追求して大きな失敗をしないことが重要です。 また.FTSは上記のような治療法に限定されるものではありません。 当面の周術期成績が従来治療と同等かそれ以上であれば.早期回復を促進するための方策はすべてFTSの範囲に入るはずです。 同時に.FTSは特定の疾患の治療に限定されるものではなく.どのような外科的疾患であっても.条件が許せば適切なFTS対策を施すことができる。 膵頭十二指腸切除術.肝切除術.さらには肝移植など.いくつかの主要な外科手術においてFTSが試みられているところです。 したがって.FTSの概念と原則は.FTSの特定の尺度よりも重要である。