当センターでは.合併症を抑えつつ腫瘍のコントロールを確実にするために.根治的な郭清を行うmodified radical inguinal lymph node dissectionを提案しています。 施術のポイントを理解することで.患者さんはより安心・安全に施術を受けることができるのです。 1.S字型切開を行う。 従来の腸骨鼠径リンパ節郭清のS字切開よりも短く斜めに切り.0ゲージ絹糸で皮膚縁を挟んで牽引することで.より良い露出が得られ.術中のフラップへの過度の負担を回避することができます。 鼠径部への血液供給は.下鼠径靭帯と平行に走る表在外腸骨動脈.外陰部動脈.表在下部腹壁動脈に由来するものです。 この手術のために設計されたS字型の切開は.これらの供給血管へのダメージを最小限に抑え.フラップ接合部に隣接する穿通血管分布の領域を保存することができます。 また.S字型の切開は.縫合時の張力を軽減し.切開部の治癒を良好にします。 2.組織学的研究により.鼠径部のカンペール筋膜は.薄く密な結合組織の帯によって表層と深層に分けられていることが分かっています。 解剖学的研究により.鼠径部フラップ全体への血液供給は.皮質の下にある皮下血管叢（superficial Camper筋膜）と深層の筋膜血管叢（deep Camper筋膜）の2つの動脈叢によって行われていることが明らかにされています。 貫通動脈（大腿動脈）の太い枝は.Camper筋膜の深層で深筋膜血管叢を形成し.小上行枝を出して皮下血管叢と連絡します。 また.貫通動脈からの斜行枝は深筋膜血管叢の形成には関与せず.直接皮下へ移動して皮下血管叢の形成に関与する。 カンペール筋膜の深層からすべてのリンパ系脂肪組織を除去した後.クリアランスの領域内で深筋膜血管叢と動脈の斜め枝は完全に破壊され.上記の血管網は皮下血管叢に供給されます。 鼠径部デブリードメント後の初期フラップ血液供給は.フラップマージンの接合部にある連続した穿通血管分布域からのみ供給され.フリーフラップの皮下血管叢と交差し.早期に虚血壊死が起こらないように配慮しています。 3.解剖学的ランドマークを用いて.正しい平面でフラップを切り離す。 術後合併症を減らすためには.正しい平面が重要であることはこれまでの文献でも示唆されていましたが.正しい平面を見つける方法については文献に記載されていませんでした。 皮膚と皮下を切開すると.カンペール筋膜の表層と深層の間に白い半透明の膜層があり.これを目印にしてフラップ剥離の正確な面を見つけることができます。 4.鼠径部のカンペール筋膜は.2層に分かれている。 皮下の血管叢はカンペール筋膜の表層にあり.クリアすべき鼠径リンパ節の表層群はカンペール筋膜の深層にのみ存在するのです。 正しい分離面は深層と表層の間であり.フラップは白い半透明の膜層で分離されます。これにより.フリーフラップの皮下血管叢が保存され.フラップへの血液供給の中断を最小限に抑え.リンパ性脂肪組織の表層群を完全にクリアにすることができます。 フラップが薄すぎると.皮下の血管叢（フラップ周囲の皮膚内を走行する血管のネットワークを形成）が乱れ.皮膚への血液供給不足による早期の虚血性壊死につながる可能性があるためです。 正しい概念として.厚いフラップを温存する.あるいはスカルパ筋膜を温存するという考え方がよく引き合いに出されます。 実は.スカルパ筋膜は鼠径靭帯のところですでに広筋膜と癒合しており.クリアした部分にはスカルパ筋膜は存在しないのです。 フラップを厚くすると.どうしてもカンペール筋膜の深部リンパ脂肪組織が残ってしまい.転移性リンパ組織が残ってしまい.再発の可能性があるため.フラップを厚くしました。 また.白い半透明の膜状層の下に残っている深部のカンペール筋膜組織の血管網が破壊され.血液供給が失われると.脂肪の液化や壊死.感染症を引き起こします。 5.広筋膜の完全保存。 深部リンパ節群は.表在リンパ節群から直接発し.通常.卵円窩の開口部に位置する。 発生学的研究により.卵円蓋窩の下縁と大腿血管の外側にある広筋膜（厚さ約3mmの結合組織）の下に陰茎由来のリンパの流れはないことが分かっている。 篩骨筋膜は.卵円窩の表面を覆うやや肥厚した結合組織誘導体で.広筋膜とは発生学的に異なる起源を持つものである。 深部リンパ節群は.篩骨筋膜を開き.大腿血管の前方および内側にあるリンパ脂肪組織をクリアにします。 広頚筋を残すことで腫瘍の制御を損なわず.広頚筋下の微小血管を保護し.血清腫やリンパ球嚢胞の発生を抑えることができます。 また.大腿血管を広筋膜で保護することができるため.大腿血管を保護するための縫合筋の移植が不要になりました。 6.末梢リンパ管.特に内側と下側の丁寧な結紮を確認する。 切開部を清拭した後.0#絹糸を点在させて広筋膜とカンペール筋膜を表層的に閉じ.切開部閉鎖時の緊張を軽減しながら潜在的な皮下の隙間をなくします。 フラップ下にPann’s porous drainを設置し.ドレナージの最下位は内側面より外側の精索筋膜の外側で.ここには多くのリンパ管が交差しており.ここでドレナージを妨げないようにすることが重要である。 皮膚を縫合する際に歯付き鉗子でフラップを保持したり.皮膚切開部を閉じる際に強い結び目を作らないようにします。 術後のドレナージチューブは連続陰圧吸引ボトルに接続し.フラップと広筋膜の間の潜在的な隙間をなくし.連続的なドレナージを確保します。 結論として.本手術で述べた修正根治的鼠径リンパ節郭清は.S字切開.膜状の解剖学的ランドマークを用いた正確な分離面.広筋膜の完全温存の3つの技術的改良により.術後合併症を大幅に軽減し腫瘍のコントロールを確実にすることを特徴としている。