厚労省のクリニカルパス
呼吸器疾患のクリニカルパス
I.市中肺炎のクリニカルパス
（I）適用対象。
初診は市中肺炎（非重症）（ICD-10：J15.901）
（B）診断根拠。
臨床診断治療ガイドライン呼吸器疾患款（中国医師会人民衛生出版社）.市中肺炎診断治療ガイドライン（中国医師会呼吸器疾患款.2006年）
1.咳.痰の喀出.または膿性痰を伴う既存の呼吸器疾患症状の増悪.胸痛の有無。
2.発熱。
3.肺固体変化の徴候および/または濡れた織物の草の臭い
4.白血球数10×109/L以上または4×109/L未満.核の左シフトの有無。
5.胸部画像診断で.薄片状.斑状の浸潤性陰影または間質性変化を認めた。
上記1～4項目のいずれかに5項目を加え.他の肺疾患を除けば臨床診断が確定できる。
臨床診断治療ガイドライン呼吸器疾患（中国医師会人民衛生出版社）.市中肺炎診断治療ガイドライン（中国医師会呼吸器疾患分会.2006年）
1.支持療法と対症療法。
2.経験的抗菌薬療法。
3.病態検査と治療効果による抗菌薬療法の調整。
(D) 標準的な入院期間は7～14日です。
(E) 入院経路の基準。
1.初診はICD-10: J15, 901 Community Acquired Pneumonia Disease Codesに従う。
2.同時に他の疾患の診断を受けていても.治療中に特別な治療を必要とせず.初診のクリニカルパスプロセスの実施に影響を与えない場合は.パスウェイに入ることができる。
（カ）入院後1～3日目。
1.必要な検査：
(1)血液.尿.便の定期検査.
(2)肝機能.腎機能.血糖値.電解質.血沈.CRP.感染症スクリーニング（B型肝炎.C型肝炎.梅毒.エイズなど）.
(3)病原性.薬剤感受性.
(4)胸部X線写真.心電図。
2.患者の状態に応じて：血液培養.血液ガス分析.胸部CT.D-ダイマー.酸素飽和度.B超音波.侵襲的検査など
3.
（Ⅶ）治療法の選択と薬剤の選択。
1.特定病原体の危険因子を評価し.入院後できるだけ早く（4～8時間以内）抗菌薬を投与する。
2.薬剤の選択：「抗菌薬臨床応用指導原則（抗菌薬臨床応用指導原則）」（保健医療発展指導原則〔2004〕第285号）.「市中肺炎診断治療ガイドライン」（中国医師会呼吸器疾患分会.2006年）によると.抗菌薬は患者の状態に合わせて合理的に使用する。
3.初回治療の2～3日後に臨床評価を行い.患者の状態の変化に応じて抗菌薬を調整する。
4.対症療法：解熱剤.咳・痰.酸素吸入。
(H)退院基準。
1.症状が改善し.体温が72時間以上正常である。
2.画像診断で肺病変の明らかな吸収が示唆される。
（九）変動と原因分析。
1.病気の治療効果に影響を与える併存疾患を伴い.関連する診断と治療を必要とし.入院が長期化する。
2.病状がより重篤で重症肺炎の基準を満たし.適切な経路に移行する。
3.従来の治療で効果がない.または悪化したため.適切なパスウェイに移行する。
2. 慢性閉塞性肺疾患クリニカルパス
(I) 適用対象。
初診は慢性閉塞性肺疾患の急性増悪（ICD-10：J44.001/J44.101）
（2）診断根拠。
「臨床診断治療ガイドライン呼吸器疾患編」（中国医師会人民衛生出版社）.「COPD診断治療ガイドライン（2007年改訂版）」（中国医師会呼吸器疾患分会慢性閉塞性肺疾患グループ）
1.慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往歴。
2.日常的な状態を超えて悪化が続き.日常的な薬の使用を変更する必要がある。
3.咳.痰.息切れ.喘鳴.喀痰量の増加.喀痰性状の変化が短期的に悪化し.発熱や炎症の著明な悪化を伴うことがある患者。
③治療方針の選択。
「臨床診断と治療ガイドライン-呼吸器疾患編」（中国医師会.人民健康出版社）.「COPD診断と治療ガイドライン（2007年改訂版）」（中国医師会.呼吸器疾患編.慢性閉塞性肺疾患グループ）によると.
1.重症度に応じて治療方針を選択する。
2.必要に応じて気管内挿管と人工呼吸を行う。
(D) 標準的な入院期間は10～21日。
(E) 入院経路の基準。
1.初診はICD-10: J44, 001/J44, 101 Disease Codes for Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Diseaseに準拠する。
2.同時に他の疾患の診断を受けているが.入院中に特別な治療を必要とせず.初診時のクリニカルパスプロセスの実施に影響を与えない場合は.パスウェイに入ることができる。
(F) 入院後1～3日目。
1.必要な検査：
(1)定期血液検査.定期尿検査.定期便検査.
(2)肝腎機能検査.電解質検査.血液ガス分析.凝固機能検査.Dダイマー検査.血沈検査.CRP検査.感染症検査（B型肝炎.C型肝炎.梅毒.エイズなど）.
(3)喀痰病原性検査；
(4)胸部レントゲン写真.心電図.超音波検査.肺機能検査（可能な場合）。
2.患者の状態に応じて：胸部CT.心エコー.下肢静脈超音波検査。
（7）治療の原則。
1.禁煙。
2.全身治療：酸素吸入.安静など。
3.対症療法：咳の緩和.痰の解消.喘息の鎮静など。
4.抗菌薬。
5.各種合併症への対応。
（H）退院基準。
1.症状が著しく軽快している。
2.24時間以上の臨床的安定。
（IX）変動と原因分析。
1.適切な診断と治療を必要とする合併症の存在.入院期間の延長。
2.呼吸器サポーターを必要とする重篤な状態で.他の経路に分類される。
III. 気管支拡張症のクリニカルパス
(I) 適用対象。
気管支拡張症の初診（ICD-10:J47）
(II) 診断根拠。
「臨床診断および治療ガイドライン-呼吸器疾患編」（中国医師会.人民衛生出版社）によると.
1.病歴：繰り返す咳.膿性痰の喀出.喀血。
2.画像検査で気管支拡張の異常変化を認める。
（3）治療方針の選択。
「臨床診断と治療ガイドライン-呼吸器疾患編」（中国医師会編.人民衛生出版社）によると.
1.気道を確保し.痰を積極的に排出する。
2.積極的に感染を抑える。
3.喀血した場合は止血処置を行う。
4.対症療法。
(4) 標準的な入院期間は7～14日である。
(E) 入院経路の基準。
1.初診はICD-10: J47 Disease code for bronchiectasisに準ずる。
2.他の疾患も診断されているが.入院中に特別な治療を必要とせず.初診時のクリニカルパスの実施に影響を与えない場合は.パスウェイに入ることができる。
（F）入院後1～3日目。
1.必要な検査：
(1)定期血液検査.定期尿検査.定期便検査.
(2)肝腎機能検査.電解質検査.血沈検査.CRP検査.血糖検査.凝固機能検査.感染症検査（B型肝炎.C型肝炎.梅毒.エイズなど）.
(3)喀痰病原性検査.
(4)胸部正面・側面フィルム検査. (4) 胸部X線写真と心電図。
2.患者の状態に応じて：血液ガス分析.肺機能.胸部CT.心エコー検査。
（7）治療法の選択と薬剤の選択。 グラム陰性桿菌をカバーする広域抗菌薬を第一選択とし.緑膿菌感染歴や危険因子がある場合は緑膿菌をカバーする抗菌薬を選択する必要があり.必要に応じてアミノグリコシド系抗菌薬を同時に併用することもある。
2.去痰薬と補助去痰療法：姿勢ドレナージ.気管支拡張薬.必要に応じて気管支鏡による喀痰吸引。
3.喀血の治療：安静と病態に応じた止血剤の使用。
(H)退院基準。
1.症状が軽快している。
2.状態が安定している。
3.入院を必要とする合併症がない。
（九）変動と原因の分析。
1.治療が効果的でない.または病態が進行し.病因検査や抗菌薬の調整が必要となり.入院が長期化した場合。
2.病気の治療効果に影響を与える併存疾患や合併症を伴い.適切な診断と治療が必要な場合。
3.大量喀血の場合は.喀血のクリニカルパスに従って治療する。
4.外科的治療が必要な外科的適応のあるものは.外科的治療のパスウェイに移行する。
4. 気管支喘息のクリニカルパス
（A）適用対象。
気管支喘息（非重症）の初診（ICD-10：J45）
(B) 診断根拠。
気管支喘息の予防と制御のためのガイドライン（中国医師会呼吸器疾患分会喘息グループ改訂.2008年）
1.喘鳴.息切れ.胸部圧迫感.または咳の再発エピソードで.アレルゲン.冷気.物理的および化学的刺激.ウイルス性上気道感染症.運動などにさらされることに最もよく関連する。
2.
3.上記の徴候や症状は.治療によって緩和される場合もあれば.自然に緩和される場合もあります。
4.他の病気による喘鳴.息切れ.胸のつかえ.咳を除く。
5.非典型的な臨床症状を呈するものについては.以下の検査のうち少なくとも1つが陽性であること：
（1）気管支誘発試験または運動誘発試験が陽性であること.
（2）気管支拡張薬試験が陽性で.FEV1の増加率が12％以上.かつ絶対値で200ml以上であること.
（3）ピーク呼気流量（PEF）の変動率が1日（または2週間）で20％以上であること。 20%.
1.2.3.4.5を満たせば診断できる。
（C）治療法の選択。
気管支喘息の予防と治療に関するガイドライン（中医協呼吸器疾患分会喘息部会改訂.2008年）によると.
1.レジメンの選択は.重症度と治療に対する反応に基づいて行う。
2.必要に応じて気管内挿管と人工呼吸を行う。
(D) 標準的な入院期間は7～14日である。
(E) 入院経路の基準。
1.初診はICD-10: J45 気管支喘息疾患コードに従う。
2.同時に他の疾患の診断を受けているが.入院中に特別な治療を必要とせず.初診のクリニカルパスプロセスの実施に影響を与えない場合は.パスウェイに入ることができる。
(F) 入院後1～3日目。
1.必要な検査：
（1）定期的な血液.定期的な尿.定期的な便.
（2）肝機能と腎機能.電解質.血糖値.血沈.CRP（C反応性タンパク質）.血液ガス分析.Dダイマー（D-dimer）.感染症スクリーニング（B型肝炎.C型肝炎.梅毒.エイズなど）.
（3）胸部正面と側面のフィルム. 心電図.肺機能（条件が許せば）。
2.患者の状態に応じて選択：血清アレルゲン測定.胸部CT.心エコー.血中テオフィリン濃度.喀痰病原性検査など。
（Ⅶ）治療方針と薬剤の選択。
1.一般治療：酸素療法.水分・電解質・酸塩基平衡の維持など。
2.気管支拡張薬：速効性β2アゴニスト吸入製剤を優先し.抗コリン薬（吸入製剤）.テオフィリン薬を使用することもできます。
3.抗炎症薬：グルココルチコイド.抗ロイコトリエン薬。
4.抗アレルギー剤：症状に応じて。
5.重症度や治療効果に応じて薬剤や治療プログラムを調整する。
（H）退院基準。
1.症状が軽快している。
2.病状が安定している。
3.入院を必要とする合併症がない。
(IX)変動と原因の分析。
1.治療中に合併症が発生し.特別な診断と治療が必要となり.入院が長期化した場合。
2.維持のために気管内挿管と人工呼吸を必要とする重症喘息発作は.このパスウェイから離脱する。
3.従来の治療の効果が乏しく.特別な診断と治療が必要で.入院が長期化する。
5. 自然気胸のクリニカルパス
（Ⅰ）適用対象。
自然気胸の初診（ICD-10：J93,0-J93,1）
(II) 診断根拠。
「臨床診断と治療ガイドライン-呼吸器疾患編」（中国医師会.人民衛生出版社）
1.症状：胸痛.呼吸困難.刺激性の咳。
2.徴候：患側の呼吸音が弱くなり.打診で鼓膜音や高呼吸音.気管が健側に移動する。
3.画像診断：X線胸部X線写真で気胸線と肺組織の圧迫を認める。
(3)治療方針選択の根拠。
臨床診断治療ガイドライン-呼吸器疾患編（中国医師会.人民衛生出版社）.臨床技術診療ガイドライン-呼吸器疾患編（中国医師会.人民軍医出版社）
1.一般的な治療：酸素吸入.対症療法。
2.胸腔穿刺または閉鎖ドレナージ。
3.病因治療。
(D) 標準的な入院期間は6-10日です。
(v) 入院経路の基準。
1.初診はICD-10: J93, 0-J93, 1の自然気胸の疾患コードに従う。
2.同時に他の疾患の診断があるが.入院中に特別な治療を必要とせず.初診のクリニカルパスの実施に影響を与えない場合は.パスウェイに入ることができる。
(F) 入院後1～3日目。
1.必要な検査：
(1)血液検査.尿検査.便検査.
(2)肝機能.腎機能.電解質.凝固機能.
(3)胸部正中・側面X線写真.心電図。
（2）患者の状態に応じて：胸部超音波検査.胸部CT.心酵素学.血液ガス分析.Dダイマー。
(VII) 治療の選択肢。
1.酸素療法と対症療法。
2.胸腔穿刺吸引または閉鎖ドレナージ：状態や肺組織の圧迫の程度に応じて選択する。
3.手術療法。
（H）退院基準。
1.臨床症状が軽快している。
2.胸部レントゲン写真で肺が基本的に再拡張している。
（IX）バリエーションと原因分析。
1.基礎疾患の存在やその他の理由により.気胸が再発し治癒が困難で治療期間が長期化する。
2.内科的治療が無効な患者や再発を繰り返す患者は.外科に転院して適切な治療を受け.この経路を抜ける必要がある。
3.治療中に発生した合併症には適切に対応する必要がある。
6. 肺血栓塞栓症のクリニカルパス
（Ⅰ）適用対象。
初診は肺血栓塞栓症（ICD-10：I26.001/I26.901）
（B）診断根拠。
「臨床診断治療ガイドライン-呼吸器疾患編」（中国医師会人民衛生出版社）.「肺血栓塞栓症診断治療ガイドライン（案）」（中国医師会呼吸器疾患編.2001年）
1.臨床症状には呼吸困難.胸痛.喀血が含まれる。
2.深部静脈血栓症などの肺血栓塞栓症の危険因子が存在する可能性があります。
3.以下の検査のうち1つ以上が陽性であれば.診断を確定することができます：
(1)CT肺動脈造影（CTPA）：肺動脈の低密度の充填欠損.部分的または完全に不透過性の血流に囲まれている.または完全な充填欠損；
(2)磁気共鳴肺動脈造影（MRPA）：肺動脈の低密度の充填欠損.部分的または完全に不透過性の血流に囲まれている；
(3)磁気共鳴肺動脈造影（MRPA）：肺動脈の低密度の充填欠損.部分的または完全に不透過性の血流に囲まれている。
(3)核種肺換気-灌流スキャン：肺灌流欠損が分節的に分布し.換気像と不整合である。
(4)選択的肺動脈造影：肺内血管.造影剤充満欠損.肺動脈の低密度充満欠損のようなPEの直接的徴候が検出される。
(5)心エコー検査：肺動脈近位部の血栓の検出。
4.以下の疾患を除外する必要がある：原発性肺動脈肉腫.羊水塞栓症.脂肪塞栓症.空気塞栓症.感染性血栓症など。
（3）治療方針の選択。
「臨床診断治療ガイドライン-呼吸器疾患編」（中国医師会人民衛生出版社）.「肺血栓塞栓症診断治療ガイドライン（案）」（中国医師会呼吸器疾患編.2001年）
1.一般治療.血行動態.呼吸補助。
2.抗凝固療法と血栓溶解療法。
3.その他の治療法：外科的血栓除去.静脈カテーテルによる血栓破砕・吸引.大静脈フィルター留置。
(D) 標準的な入院期間：（高リスク）10～14日.（中・低リスク）7～10日。
(E) 入院経路の基準。
1.最初の診断は.ICD-10: I26, 001/I26, 901 Pulmonary Thromboembolism Disease Codesに従わなければならない。
2.同時に他の疾患の診断を受けているが.入院中に特別な治療を必要とせず.初診のクリニカルパスプロセスの実施に影響を与えない場合は.パスウェイに入ることができる。
3.肺血栓塞栓症のルーチン治療に大きな影響を与える状況があり.肺血栓塞栓症のクリニカルパスに入らない。
（F）入院後1～3日目。
1.必要な検査：
(1)定期血液.定期尿.定期便.
(2)肝機能.腎機能.電解質.血液ガス分析.血液型.凝固機能.Dダイマー（D-dimer）.感染症スクリーニング（B型肝炎.C型肝炎.梅毒.エイズなど）.
(3)トロポニンTまたはI.
(4)胸部X線検査。
（4）胸部X線.心電図.心エコー.両下肢静脈超音波検査。
2.CT肺動脈造影.核肺換気灌流スキャン.磁気共鳴肺動脈造影.選択的肺動脈造影などの関連検査で診断が確定できる。
3.患者の状態に応じて.次の検査を選択することができます：BNP.免疫学的指標（カルジオリピン抗体を含む）.プロテインS.プロテインC.アンチトロンビンIIIなど
4.
（7）薬剤の選択。
1.血栓溶解療法：ウロキナーゼ.ストレプトキナーゼ.遺伝子組換え組織型フィブリノゲンアクチベーター。
2.抗凝固療法：ヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンなど。
（H）退院基準。
1.バイタルサインが安定している。
2.国際標準比の調整が標準（2,0-3,0）に達している。
3.入院継続を必要とする合併症がない。
(ⅳ) 異変と原因の分析。
1.治療中の合併症。
2.関連診断治療を必要とする他の疾患の合併。