慢性膵炎は.様々な病因によって引き起こされる膵臓の組織および機能の不可逆的な慢性炎症性疾患で.膵臓の萎縮.膵臓肺胞の破壊および間質性線維化を特徴とする。 主な臨床症状は.再発性の上腹部痛および／または膵外分泌・内分泌機能不全であり.膵実質の石灰化.膵管拡張.膵管結石および膵仮性嚢胞形成を伴うことがあります。
I. CPの疫学
CPの有病率は.米国で8.1/10万人.フランスで26/10万人.日本で33/10万人.インドでは（114-200）/10万人と最も高い有病率となっています。 1994年から2004年にかけて.中国の22の病院において合計2008例のCPを調査したところ.有病率は約13/10万で.年々増加傾向にあることがわかりました。
II. CPの原因因子
慢性膵炎は.多くの原因因子があり.複数の要因が重なって発症することが多い。 アルコール依存症が主な要因の一つで.欧米諸国では60％以上.中国では35％程度を占めています。 その他.高脂血症.高カルシウム血症.膵臓の先天性異常.膵臓の外傷や手術.自己免疫疾患.遺伝子変異や欠損などが原因として挙げられますが.20～30％の患者さんでは原因要因が明らかでないことが分かっています。
3.CPの診断
(腹痛はCPの主な臨床症状ですが.3％～20％の患者さんは明らかな腹痛がなく.身体検査やIII型.IV型の症状が現れたときのみCPと診断されることがあります）。
(ii) 物理的徴候
急性発作時には.心窩部圧迫痛と腹膜刺激徴候が認められることがあります。 大きな仮性嚢胞を合併している場合.腫瘤を触知することがあります。 膵頭部が著しく線維化している場合や.仮性嚢胞が総胆管下部を圧迫している場合に黄疸が出ることがあります。 消化吸収の障害により消耗が進み.他の合併症に関連した徴候が見られることもあります。
(iii) 画像診断
X線：膵臓領域の石灰化病巣や陽性の結石陰影が見られる患者さんがいます。 腹部超音波検査：膵臓の形態.エコー強度.膵管の変化などから.CPの一次スクリーニング検査として用いることができますが.診断の感度は高くはありません。CT/MRI/MRCP：CTでは膵臓の拡大・縮小.不規則な輪郭.膵臓の石灰化.膵管の不規則な拡張.膵仮性嚢胞などの変化がわかります。 MRIはCPに対するCTと同様の診断価値がありますが.CTほどには石灰化や結石がわかりません。 MRCPでは膵管拡張の程度や結石の位置がわかり.一部のCPでは原因が明確になることがあります。
内視鏡的超音波検査（EUS）：CPの診断は腹部超音波検査よりも優れており.診断感度は約80％である。 主な所見は.膵実質のエコー性増強.主膵管の狭窄や不規則な拡張.分膵管の拡張.膵管結石や偽嚢胞などです。
内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）：膵管の狭窄・拡張や結石が確認でき.CPの診断に重要な根拠となる。 軽度CP：膵管側枝の拡張・閉塞（3本以上）.主膵管は正常.中度CP：主膵管の狭窄・拡張.重度CP：主膵管の閉塞・狭窄・結石・石灰化.偽嚢胞形成があるもの。
(iv) 臨床検査
血清アミラーゼの上昇は急性発作時にみられ.胸水や腹水を合わせると.胸水や腹水中のアミラーゼ含量が著しく上昇することが多い。 CPは血清CA19-9の上昇を示すこともあり.有意に上昇した場合は膵臓癌の併発の可能性を警戒する必要があります。 外分泌膵機能検査：外分泌膵機能検査は非侵襲的なものが多く.診断の参考となるが.現在行われている検査では感度が悪い。 その他の関連検査：IgG4.血中カルシウム.血中脂質.副甲状腺ホルモン.ウイルス検査などがあり.CPの原因を明らかにすることができます。
(v) CPの病的変化
CPの基本的な病理学的変化には.さまざまな程度の肺胞破壊.膵臓の間質性線維化.膵管拡張および嚢胞形成が含まれます。 その病理学的変化により.慢性石灰性膵炎.慢性閉塞性膵炎.慢性炎症性膵炎に分類されます。 慢性石灰性膵炎は最も一般的で.散発的な間質性線維化と管内の蛋白塞栓.結石形成と管の損傷が特徴である。慢性閉塞性膵炎は主膵管の局所閉塞.近位拡張をもたらす管狭窄.線維性組織に置換された肺胞細胞の萎縮により起こる。慢性炎症性膵炎は主に膵組織の線維化と萎縮.単核細胞の浸潤により特徴付けられる。 胆管閉塞.門脈圧迫.血栓症など膵外臓器の病的変化も合併症の存在下で見られることがあります。
膵臓の標本の採取：外科的生検が理想的ですが.EUS.CT.腹部超音波ガイド下穿刺生検でも採取可能です。
IV. CPの診断基準と病期分類
(a) 診断基準 主な診断基準：①典型的な臨床症状（再発性上腹部痛.急性膵炎など）.②膵石化.膵管結石.膵管狭窄・拡張などを示唆する画像検査.③特徴的な病理変化.④膵外分泌機能不全の症状など。
または③で診断確定.①＋④で診断される。
(ii) 臨床的病期分類
CPの臨床症状や併存疾患による病期分類（表2）は.治療法選択の目安となります。
表2 慢性膵炎の臨床病期分類
クリニカルステージング
臨床症状
ステージl
I型またはII型の臨床症状のみ
ステージ2
III型臨床症状
ステージ3
IV型の臨床症状の有無
V. CPの診断プロセス
CPの診断は.病因.病期.予後をできる限り明確にすることです。 診断の流れを図1に示す。
CPの治療原則
CPの治療の原則は.原因の除去.症状のコントロール.膵臓の機能改善.合併症の治療.QOLの改善です。
(i) 一般的な取り扱い
CPの患者さんは.アルコール.喫煙.過度の高脂肪食や高タンパク食を控える必要があります。 慢性脂肪肝患者は.脂溶性ビタミンとビタミンB12.葉酸の補給に注意し.各種微量元素の適切な補給が必要である。
(2) 内科的治療 1.急性増悪時の治療：治療方針は急性膵炎と同じ 2.膵外分泌不全時の治療：主に外因性膵酵素製剤補充療法.補食療法が適用される。 膵臓酵素製剤には.膵臓に由来する痛みを和らげる役割もあるのです。 第一選択として.高活性リパーゼを含む超微粉末膵酵素カプセルがあり.食事と一緒に摂取することが推奨されています。 治療が有効でない場合は.プロトンポンプ阻害剤やH2ブロッカーなどの酸抑制剤を追加することができる。 糖尿病：CP患者の代謝状態を最適に保つために.従来のインスリン集中療法が使用される。 CPと糖尿病を合併している患者さんはインスリンに対する感受性が高いため.低血糖の予防に注意が必要です。4.痛みの治療：①一般的な治療：軽度の場合は.禁酒と食事のコントロールにより緩和される。 薬物療法：鎮痛剤.膵臓酵素製剤.成長阻害剤及びその類縁化合物。 閉塞性疼痛には内視鏡治療が.非閉塞性疼痛にはCT・EUSガイド下腹部神経ブロックが有効であり.内視鏡治療とEUSガイド下腹部神経ブロックを併用することで.閉塞性疼痛を軽減することができる。 (iv) 上記の方法が有効でない場合は.手術が検討される。
(iii) 内視鏡的インターベンション治療
CPの内視鏡治療は.主に膵臓に由来する痛みの緩和やQOLの向上を目的として.膵管減圧術や結石破砕術が行われます。 施術内容は.膵管拡張.ステント留置.結石破砕.嚢胞ドレナージなどです。 ESWL結石破砕の成功率は95％以上であり.内視鏡治療との併用で結石除去率は70～85％に達します。
(iv) 外科的治療
外科的治療は.緊急手術と待機手術に分けられます。
緊急手術の適応：CPの合併症による感染.出血.嚢胞破裂など。待機的手術の適応：(i)内科的・介入的治療が無効な者.(ii)隣接臓器の圧迫による胆道・十二指腸閉塞で内視鏡治療が無効な者.出血を伴う左側門脈圧亢進症の者.(iii)偽嚢や膵瘻.膵由来の腹水で内科的・介入的治療が無効な者.(iv) 悪性変化を除外できない者。
外科治療の原則は.できるだけ簡単な手術方法で痛みを取り除き.合併症をコントロールし.膵臓の炎症の進行を遅らせ.内分泌・外分泌機能を保護することです。 手術方法の選択には.炎症性膵瘤.膵管閉塞.合併症の組み合わせが必要です。 主膵管が拡張し.膵頭部に炎症性腫瘤がない場合は.側方膵管空腸切除術が.膵頭部に炎症性腫瘤.多枝膵管結石があり.膵管.胆管.十二指腸の閉塞を合併する場合は.通常の膵頭部切除術.幽門保存膵頭部切除が検討できる.十二指腸と胆管の完全性を保持しながら膵頭切除術が可能である 主な術式は.Beger法.Frey法.Beme法などで.膵体尾部に集中する炎症性病変や主膵管狭窄に対しては.脾臓切除や脾臓温存の膵体尾部切除が.膵臓全体の広範囲の炎症性変化や多枝膵管結石で膵頭部分切除や膵管切除ができない場合などには.膵管切除が用いられることがあります。 膵臓全摘術や自家膵島移植を検討することができます。
(E) CPの処理工程
CPの治療は.内科.外科.内視鏡.麻酔科.栄養科などを含む集学的なアプローチが必要であり（図2）.低侵襲で再現性の高い内視鏡的介入の利点を考えると.治療の第一線となり得るものです。