疫学：慢性膵炎（慢性膵炎.CP）は.膵臓の肺胞.膵管の慢性進行性の炎症.破壊および線維化.しばしば組織の石灰化.偽嚢胞および膵島細胞の減少または萎縮を伴い.膵臓の内分泌および外分泌機能に障害をもたらす種々の原因によって起こる不可逆な病理過程です。CPの平均発症年齢は48歳で女性よりも男性に多くみられます。 中国におけるCPの原因は.1位が胆道で47-65%を占め.次いで特発性.アルコール性.遺伝性などの疾患があり.近年はアルコール性CPが増加しています。
病態：多くの専門家は.CPは急性間質性膵炎や出血性壊死性膵炎の繰り返しによる累積効果であり.間質性線維化.組織損傷.壊死.萎縮は連続した慢性過程であると考えています。 また.CP自体が原疾患であり.その発症過程で急性膵炎を複数回起こすこともあると考えられています。 CPの病理学的変化は.原因が取り除かれた後も続き.自己免疫反応と関連している。10-30%のCPは.明確な原因を突き止めることができず.特発性CPと呼ばれる[1]。
最近の研究では.CP患者において.カチオン性トリプシノーゲン（PRSS1）.カザール1型セリンプロテアーゼ阻害剤（SPINK1）.嚢胞性線維症膜貫通コンダクタンスレギュレータ（CFTR）遺伝子に変異が存在することが示されています。 CFTRの変異により.膵臓肺胞細胞のサイトカイン産生が増加し.アポトーシスからネクローシスに移行する。 また.新たなPRSS1変異であるV39Aは.CPの病態に関与している。 特発性CP患者における嚢胞性線維症遺伝子のキャリア状態の存在も証明されている[2]。
臨床症状：CPの典型的な症例は.心窩部痛.膵石化.膵仮性嚢胞.糖尿病.ステアトルレアの5症状を呈し.これらの症状の一つまたはいくつかによって臨床的に特徴付けられることが多い。 あまり多くはありませんが.皮下脂肪壊死.骨髄脂肪壊死.皮下硬化症.骨痛.大腿骨頭無菌性壊死などの症状があります。 20年以内に膵臓がんを合併する患者さんは約4％です。 身体検査では.心窩部痛.腹部筋緊張があり.腫瘤を認めることもあります。
病気の初期には.水腫.脂肪壊死.出血による膵臓の肥大.腺の破壊と線維化による置換.膵管の拡張.管内の結石の存在などの病理学的変化が見られます。 安静時.膵臓を覆う腹膜は肥厚し不透明で.表面に結節があり.白い点が盛り上がっており.過去の脂肪壊死が示唆されます。 後期には膵臓全体が薄く硬くなり.大きな線維腫の瘢痕形成やカルシウムの沈着が見られ.大小さまざまな偽嚢胞や膵管の拡大.膵管内の結石形成が見られることもあります。
診断と治療：従来の膵臓組織生検は困難な場合が多く，腹部超音波検査やCTでは膵臓組織病変や軽度の膵管異常の検出率が低い。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は膵管病変がよく見え，CPの臨床診断におけるゴールドスタンダードとされているが，膵実質の異常は評価することができない。
高解像度で膵実質と膵管の異常を反映するEUSの感度と特異度は.それぞれ95.1％と64.4％である。 主膵管の一般的な異常は.狭窄.内腔の拡張.不整脈.側壁の増大.側壁のエコーなどです。 中国では.膵臓の外分泌機能を評価する検査として.尿中膵臓ペプチド検査と糞便中エラスチン検査が最もよく行われています。
中国医学会が2005年に発表したCPの診断基準では.以下の4項目を主な根拠としています。
典型的な臨床症状（腹痛.膵外分泌機能不全の症状）。
(ii) 確認のための病理学的検査。
(iii) 画像診断 CP膵胆道症状。
膵外分泌機能不全の臨床検査。
は診断に必要です。
が陽性であれば.診断が確定する。
基本的に①＋③で診断が確定します。
は疑い患者。
CPは完治が難しい。 内服治療では.食事管理.禁酒の徹底.栄養補給.膵臓酵素の補充.対症療法.合併症のコントロールなどを行います。 3～6ヶ月間.内服治療が有効でない場合は.膵管閉塞を解消し.痛みを和らげ.膵液や胆汁の流れをスムーズにするために手術を行うことが勧められます。 経内視鏡的治療は.安全で確実なCP治療の進歩・発展トレンドであり.手術に一部取って代わるものとなっています。
慢性膵炎における痛みの特徴
CP患者の60-100％が腹痛を訴えています。 痛みはA型とB型に分かれ.それぞれ約50％を占めています。 前者は.CPの急性発作を示唆する再発性間欠痛.後者は持続性で徐々に悪化する群発性疼痛である。CPの痛みの程度は.非常に激しく.ドリル状または鈍痛で.多くは左上腹部または上腹部.臍のあたりに起こり.背中.両側四分肋.前胸.肩甲などに拡がることもある。 数時間から数日続く腹痛で始まり.病気が進行するにつれて回数が増え.長引くようになります。
腹痛は吐き気や嘔吐を伴うことが多いが.嘔吐によって痛みが緩和されることはない。 食事.特に高脂肪.高タンパク食や飲酒が腹痛の激しいエピソードを誘発することが多い。 労作は腹痛を悪化させるようです。 腹痛のエピソードは.発熱や黄疸を伴うこともあります。 間欠的な発作は無症状であったり.消化不良のみを呈することがあります。 腹痛は座位.前屈.膝曲げ.うつ伏せの姿勢である程度緩和され.仰臥位で増強されることがあります。 腹痛には一般的な鎮痛剤は効きません。
慢性膵炎の痛みのメカニズム
膵臓の神経細胞の興奮は.通常の状態では感知されず.異常な刺激や非常に強い刺激があって初めて侵害受容性活動電位が発生するのだそうだ。 痛みの信号は.内臓神経.迷走神経.脊髄神経.横隔神経などの末梢神経を介して伝わりますが.膵臓の痛みを伝える神経としては内臓神経が最も重要で.脊髄神経は膵臓の正常範囲を超えた炎症による腰痛を知覚することができるようです。 また.腹痛は脊髄背側路.脊髄視床路を中継して伝えられる。CP痛の発生メカニズムとしては.以下のようなものが考えられる。
膵管結石または狭窄による膵管内圧亢進および/または膵実質内圧亢進（セプタル・コンパートメント症候群）。 膵臓の圧力が高くなると.神経を妨げ.血流に影響を与え.局所pHを変化させ.有害物質の局所滞留を引き起こし.活動電位を活性化させる。 また.胆嚢炎や胆石症などの胆道疾患によっても痛みが生じることがあります。 しかし.膵管内圧や総胆管圧は腹痛の程度と相関せず.膵実質の高血圧のみが腹痛の程度と相関することが確認された研究もある。
膵炎関連神経炎：膵実質の変性.壊死.線維化.神経線維の肥厚・水腫.炎症細胞による侵襲など。 神経鞘が破壊され.神経線維は膵臓の酵素やキニンなどの有害物質に対するバリアを失い.刺激に弱くなり.痛みを感じるようになるのです。 しかし.難治性疼痛と膵臓の形態変化との相関を.膵臓の肉眼的変化.組織形態学.画像診断で確認することは困難である。
炎症を促進・悪化させ.痛みを引き起こす神経伝達物質産生の増加は.CPラットの膵臓の感覚を受け持つ後根神経節の膵神経成長因子やカルシトニン遺伝子関連ペプチド.サブスタンスPで顕著であり.疼痛症状を持つCP患者の膵臓では肥満細胞の脱顆粒産物は正常患者の3.5倍であった。
アルコール性CP患者の血中抗酸化物質濃度は有意に低く.フリーラジカルがその病的過程を媒介することが示唆される。 喫煙や有害化学物質による活性酸素の生成・消去のアンバランスが膵臓肺胞組織の損傷につながり.体内の特定の微量栄養素（ビタミンE.マンガン.マグネシウム.コリン.リボフラビン.銅.硫黄など）の摂取量減少や欠乏も酸化ストレス障害を悪化させ.痛みの発現に関連する可能性があるという。
中枢神経の感受性の亢進と侵害受容の感作：CP神経損傷では.特に慢性炎症を伴う場合.中枢神経系への強く持続的な内臓傷害性感覚信号により.中枢神経の侵害受容の感度が著しく上昇し.脊髄後角への脳幹脆弱性を活性化して中枢痛信号処理系に永続的変化をもたらし.その結果自発的中枢神経障害性疼痛を生じさせることができる。 この痛みは.モルヒネ治療や内臓神経叢破壊に対する感受性を欠いている。
慢性膵炎における疼痛のコントロール
CPの痛みは.まず内科的治療を検討し.治らない場合は神経ブロックや破壊的切除.内視鏡的結石破砕.ドレナージ.ステント留置などの対策を検討し.その後外科的減圧.ドレナージ.膵臓切除を行います。 この研究では.外科的治療と内科的治療の長期予後に差が見られなかったが.これは自然な「病気の誘引」効果によるものであると思われる。 著者らは.内科的治療や内視鏡治療に失敗したCP患者には手術が有効な治療法であり.感染症.破裂.出血などの偽嚢胞を持つCP患者の約15～20％には手術が必要であると今も考えています。
1.内視鏡治療：CP疼痛は慢性の病態と密接な関係があり.他のすべての治療において厳密な禁酒が不可欠である。 軽度から中等度の痛みは.鎮痙剤.消化酵素製剤.鎮痛剤.成長阻害剤誘導体などの一般的な内科的治療により.程度の差こそあれ緩和される[26]。 胃酸分泌の抑制は.外因性膵酵素の膵分泌抑制効果を高め.臨床症状を緩和する。膵外分泌機能を負にフィードバック制御する膵酵素の大量投与製剤も.効果的に痛みを緩和することが可能である。
正常な状態では.十二指腸のコレシストキニン放出ペプチド（CCK-RP）は膵臓プロテアーゼにより分解されるが.CP患者では膵臓からの分泌が不十分であり.CCK活性の亢進による膵分泌の増加は膵管内圧を高め.腹痛を増悪させる。CP疼痛に対してはCCK受容体拮抗薬クログルミド600mg/日が有効であるとされている。 ジメチルスルホキシドやアロプリノールなどの外因性抗酸化物質は.痛みをある程度和らげたり.鎮痛剤の量を減らしたりすることができます。
2.内視鏡治療：適切な生活環境や内科的治療にもかかわらず難治性の疼痛を繰り返す急性期エピソード.特に膵臓内圧が著しく上昇したものに対しては.多くの学者が早期に外科的減圧術を行って病勢の進行を食い止め.内分泌および外分泌機能の進行性喪失を改善し.疼痛を緩和することを提唱しています。 内視鏡的減圧術だけで.CP患者の約2/3は.完全または基本的な長期の疼痛緩和を達成することができます。
内視鏡治療は侵襲性が低く.痛みも少ないので.現在CPの治療法として人気があります。 CPの内視鏡治療の目的は.膵管閉塞を解消し.痛みを和らげ.CPの進行を食い止めることです。 内視鏡による逆行性胆管ドレナージは.胆管ドレナージの詰まりを解消し.胆汁うっ滞や胆管炎を解消することができます。 膵管内ドレナージ 近位部拡張を伴う膵管狭窄患者には.バルーンまたは拡張カテーテルのみの治療が可能である。 内視鏡的膵括約筋切開術（EPS）は通常.胆道括約筋切開術と同時に行われ.プローブやバルーンによる拡張術.経鼻膵ドレナージ（ENDP）.膵臓ステント留置.偽嚢排液.蛋白塞栓や結石の除去も可能である。 結石除去前の体外衝撃波結石破砕は.結石除去率を向上させることができる。 EPSを発症したCP患者70名中60名で即時の臨床的改善が報告されています。 結石破砕治療における結石除去の成功率は71.9％.症状改善率は67.7％であった。 組織を圧迫している膵仮性嚢胞の超音波内視鏡による穿刺・ドレナージは.嚢胞の内容物を胃や十二指腸.空腸に導入することで良好な結果を得ることができます。
ポリ乳酸-硫酸バリウム（PLA-BaSO4）ステントは生分解性ステントで.CPの動物モデルでの研究により.ステントは設置後3ヶ月しか完全に分解されず.毒性副作用はないことが分かっています。 CP患者の内視鏡治療の一環としての一時的なステント留置は.技術的にも長期臨床的にも成功率が高く.かなりの数の患者が二次治療を必要としないことが分かっています。 また.内視鏡的に膵管に硬化剤やアクリルゲルを注入して膵管を閉塞し.膵外分泌機能を萎縮させて内分泌機能を温存し.鎮痛効果を得る学者もいるが.長期効果の比較データが不足しているのが現状である。
3.手術療法：手術の主目的は痛みのコントロールであり.膵臓の内分泌・外分泌機能への影響を最小限に抑える必要があります。 膵管径の正常範囲は4～5mmで，CP患者では膵管径7mm以上が典型的なドレナージ適応，3mm以下のいわゆる「小膵管」は膵切除を検討すべきとされる。 手術には大きく分けて.異常解剖の矯正.膵臓摘出.脱神経の3つがあります。 膵臓-十字靭帯切除術後は膵外分泌不全が著しく増加するため.膵機能温存の観点から積極的な早期減圧は好ましくないとの指摘があります。
Yekebasらは，膵管が小さい41名の患者に対して，主膵管をドレナージの目標とした膵臓の前方「縦V字切除」を行い，画像上では術後のドレナージが良好で，院内死亡はなかったとした。 死亡例はなく.術後30日以内の合併症発生率は19.6％であった。 患者の総合QOL指数は37.5～80％改善し.疼痛スコアは95％減少した。 糖尿病の発症は16例（43％）.膵外分泌機能は29例（78％）で良好に保たれていた。
CP患者のうち膵臓癌を発症した人はごく一部であり.難治性の疼痛を有する患者には膵臓切除を検討することがある。 膵瘤切除術による疼痛緩和率（3ヶ月～11年）は80％で.ドレナージのみの場合（67％）より高く.Whipple法では高い成功率が示された。 膵管拡張を伴わないCPの患者さんは.ほとんどが頭部を含む膵臓の大部分を切除する必要があり.痛みの軽減率は70～80％ですが.手術の中断が大きく.糖尿病や慢性膵外分泌不全が合併症としてよくみられます。 疼痛性CPの治療法として.幽門保存膵頭切除術（DPRHP.Beger法）に代わって.徐々に十二指腸保存膵頭切除術が普及し.成功率は75～80％で.膵頭の局所炎症性肥大があるものは良好.肥大のないものは長期成績が不良とされている。
膵臓全摘術は膵臓に起因する痛みの根拠を取り除くものですが.死亡率が5％と高く.術後の内分泌・外分泌のコントロールが困難です。 家族性膵炎や膵萎縮・石灰化を伴う小管疾患にのみ適応され.一般CPの治療は非常に慎重を期す必要があるとされています。
膵管拡張はないが疼痛を伴うCP患者に対して.平岡武久は膵臓を温存した膵叢全摘術を考案し.膵臓を支配する感覚神経と交感神経節後線維を膵臓に近いところで完全に切り離し.膵臓は腹膜の裏側に完全に遊離して胆管.門脈.胃腸静脈.下腸静脈のみで腹腔内に接続させる手術を4例に実施し.その結果.1例では その結果.手術を受けた4人の患者さんは2年から9.4年の間.全く痛みがなく.膵臓以外の臓器や内分泌関連の重大な合併症もありませんでした。 脾臓膵臓フラップは.膵頭部を切除し.膵体尾部を膵床から剥離して脱神経を行い.膵体尾部を脾臓先端部でフラップ状に脾臓に接着し.Roux-Y空腸傍系をフラップに吻合する手術である。 病変が膵頭部に限局しており.膵管径が小さく.膵臓と腹部関連臓器との関係が保たれている患者さんに適した手術法です。
4.鎮痛剤特別療法：鎮痛剤の適用は一般的に3段階に分けられる：アセトアミノフェンなどの非麻薬性鎮痛剤の第一試用.麻薬性鎮痛剤の異なる強さの選択の第二段階。 第二段階として.麻薬性鎮痛剤の強さを使い分けます。 コディンはモルヒネと同様.奇静脈括約筋の痙攣や膵管閉塞を悪化させる可能性がありますが.トラマドールは確かに効果があり副作用も少ないので.優先して使用すべきです。 その他.プレドニゾロンや臭化水素酸オトギリソウなどの鎮痛剤も使用したり.ローテーションを組んだりすることが可能です。 第3段階では.激しい腹痛のある患者に対して.オピオイドμ受容体作動薬（モルヒネ.フェンタニル.メタドンなど）の異なる剤形や用量が用いられ.最小の有効量が適切であるとされています。 長時間作用型のモルヒネ様徐放製剤は薬物依存を軽減するのに役立ち.速効性の単回注射剤.特にペチジンの筋肉内注射はCP鎮痛には合理的でない。
オピオイドκ受容体作動薬は.内臓一次求心性インパルスを特異的に抑制し.内臓由来の疼痛を緩和するが.重度の便秘.鎮静.嘔吐.呼吸抑制反応はほとんど認められない。 現在市販されているκ-受容体作動薬は塩酸オキシコドンのみであるが.CP抑制のための使用に関する系統的な研究は報告されていない。 鎮痛剤だけではほとんどの患者で満足な鎮痛効果が得られないことがありますが.鎮静剤（トランキライザー）と鎮痙剤（ベラドンナ.アトロピン.スコポラミン）の組み合わせで.鎮痛効果を高めることができる場合があります。 依存性のある麻薬性鎮静剤は控えめに使用すること。
症状が落ち着いたら.すぐに減量または中止してください。
痛みが強く緩和しにくい場合は.神経叢に局所麻酔薬を注射することで鎮痛効果を得ることができます。 患者をうつ伏せにし.X線またはCTのガイダンスのもと.第1腰椎の前外側縁の内臓神経部位に到達するように穿刺する。 鎮痛効果が良好な場合は.50％エタノール25mlまたは無水エタノール10mlを注入し.長期の鎮痛効果を得る。 この治療は姿勢高揚を起こしやすいので.治療後24時間は横になっている必要があります。 エタノール腹腔神経叢ブロックは.短期間の鎮痛には有効だが.2ヶ月程度しか持続せず.4ヶ月以降はほとんど効果がなく.さらにエタノールブロックを行っても効果がないことが多い。
背側神経障害ラットでは.十二指腸拡張に反応する視床ニューロンの能力が低下していた。背側神経障害では視床の電気信号が減少し.ブラジキニン刺激による膵臓の痛みに対する行動反応も低下した。 以上の研究により.膵臓からの痛みのメッセージは.主に背側神経を介して伝達されることが示唆された。 したがって.背側神経伝導路の遮断が膵臓の痛みの緩和に有効である可能性があると思われます。 また.難治性の腹痛をコントロールするために.末梢神経の局所電気刺激を試みたところ.満足のいく結果が得られたという報告もある。
超音波内視鏡ガイド下エタノール腹腔神経叢ブロックは.CTガイド下ブロックに比べ.鎮痛効果が有意に高いことが報告されています。 内臓神経の一括切除と腹部神経節の破壊は.合併症が少なくCP腹痛のコントロールが容易であり.普及させる価値がある。 また.鎮痛のために.傍脊椎交感神経ブロックや硬膜外麻酔を試みることもあります。 内臓神経の経皮的ラジオ波焼灼術も.副作用が少なく有効な鎮痛効果が得られ.衰弱した患者さんに適していることが実証されています。 切除の無傷度は鎮痛効果と密接に関係している。