慢性膵炎とは？
慢性膵炎（CP）とは.様々な原因により膵臓組織の炎症が持続し.膵実質や管などの破壊が進行し.最終的に膵臓の内分泌・外分泌不全を引き起こす可能性があるものを指し.膵臓の線維化が特徴的です。 北京ユニオン医科大学病院 消化器科 Lai Yamin
慢性膵炎はどのように診断されるのですか？
中国の慢性膵炎診断管理指針（南京.2005年）における慢性膵炎の診断基準は.膵臓癌の除外を基本に.以下の4項目を慢性膵炎の主な診断基準として推奨しています。
(1) 典型的な臨床症状（腹痛.膵外分泌機能不全の兆候）。
(2) 病理検査
(3) 慢性膵炎の膵胆道変化の画像所見。
(4) 膵外分泌機能不全を示す臨床検査値。 項目1は診断に必要.項目2が陽性なら診断確定.1+3は基本診断確定.1+4は疑い患者です。
アジア太平洋地域のコンセンサスオピニオンによると.慢性膵炎の診断基準は以下の通りです。
(i) 慢性膵炎と一致する膵臓の病理組織学的検査。
X線.超音波.CTによる膵臓の石灰化.結石の所見。
典型的な慢性膵炎の徴候・症状.外分泌機能検査異常.膵管変化を示すER慢性膵炎やMR慢性膵炎などの慢性膵炎の特徴.膵臓癌を除く。
(iv) EUS下での慢性膵炎の特徴的な変化。 確定診断のためには.上記の基準のうち少なくとも1つを満たす必要があります。 つまり.慢性膵炎の診断はそれほど単純ではないのです。
慢性膵炎の発症リスクがあるのはどのような人ですか？慢性膵炎の一般的な原因は何ですか？
慢性膵炎には.アルコール摂取.胆道疾患.遺伝.栄養.外傷.自己免疫など.多くの要因が密接に関係しています。
国や地域によって.地理的条件.経済状態.生活習慣など多くの要因から.原因因子や発症率は大きく異なります。 例えば.欧米諸国ではアルコール摂取が慢性膵炎の主な原因（50～70％）.熱帯膵炎はアジア.アフリカ.南米の熱帯・亜熱帯諸国で多く発生.中国では胆道疾患が最も多い原因（46.5％）ですが.近年.アルコール性膵炎の発生率が著しく上昇してきています。
長期にわたって大量に飲酒する人が慢性膵炎になるのはなぜか？
現在では.アルコールの摂取量や摂取時間が慢性膵炎の発症と密接に関係していると考えられており.1日の摂取量が150gを超えると発症しやすくなりますが.1日75～100gでも膵臓にダメージを与えることが分かっています。
アルコールが慢性膵炎を誘発する正確なメカニズムは.アルコールが膵臓の分泌を刺激し.コレシストキニンCCKによる刺激に対する膵臓の感受性を高め.膵液中の膵酵素とタンパク質の含有量を増やし.カルシウムイオン濃度を高め.小膵管を塞ぐ小さなタンパク質の栓を形成して膵臓の構造を変化させると考えられています。
膵臓神経鞘腫症とは？
膵臓の背側と腹側の実質が融合せず.二重の膵臓を形成する非常に稀な先天性奇形であった。 現在では.膵管分断の定義は拡大され.膵管の先天性発達異常の中で最も多く.通常.発生過程で腹側膵管と背側膵管が非融合となることを指します。 膵臓の裂傷の人口に対する発生率はおよそ10％です。
慢性膵炎と急性膵炎の違いは何ですか？
慢性膵炎（慢性膵炎）は.様々な要因によって膵臓の組織や機能に持続的かつ永続的な障害が発生する病気です。 歯槽の萎縮.膵管の変形.線維化.石灰化.さらに膵外分泌・内分泌機能不全の程度は様々で.臨床症状が発現する。
急性膵炎は.膵臓の急性化学的炎症であり.内科的な救急疾患である。 その病態は.膵臓から分泌される膵酵素による腺組織自体の消化が異常発生し.組織障害を起こすことである。
慢性膵炎は.再発性急性膵炎と呼ばれるものではありません。
膵臓の主な働きは？
膵臓には大きく分けて内分泌と外分泌の2つの働きがある
内分泌部分では.インスリン.グルカゴンを中心に.成長ホルモン放出抑制ホルモン.腸管血管作動性ペプチド.ガストリンなどさまざまなホルモンが分泌され.体の代謝を調整し.体内環境の安定維持に関与している。
外分泌の主成分は膵液で.アルカリ性の重炭酸塩と各種の消化酵素を含み.胃酸を中和して糖.タンパク質.脂肪を消化する機能を持つ。
慢性膵炎の症状にはどのようなものがありますか？
慢性膵炎の臨床症状は.その重症度によって様々です。 軽度の慢性膵炎は.明らかな特異的臨床症状を示さない。 中等度から重度の慢性膵炎は.主に慢性膵炎そのものや急性発作症状.膵臓機能不全やパフォーマンスの合併など.さまざまな臨床症状を呈することがあります。
腹痛は慢性膵炎の主な臨床症状であり.慢性膵炎の95％以上に腹痛があり.その特徴は.最初は断続的で.次に持続的になり.ほとんどが上腹部の中央または左または右上腹部に位置し.背中.胸の両側および額に放射することができることである。 痛みの程度は様々で.鈍痛や鋭痛がほとんどです。 腹痛は.アルコール.満腹感.高脂肪食.労作によって誘発されることが多い。 患者さんによっては.体位の変化に伴って痛みが増し.平らな姿勢で横になったときや食後に痛みが増し.前かがみで座ったり.足を丸めて横向きに寝たりすると痛みが減るという.膵臓の痛みの体位に特徴的な症状も見られます。 腹痛のメカニズムはまだ不明ですが.膵臓の神経組織を刺激する炎症媒体.神経節を引っ張る線維化や癒着.膵管閉塞.膵管内圧の上昇などが関係していると思われます。 膵臓の線維化が悪化すると.腹痛は徐々に減少し.患者さんによっては消失することもあります。
2.膵外分泌機能不全.つまり.食欲不振.食後の上腹部膨満感.脂っこい食べ物への不耐性.吐き気.腹鳴などの消化不良の症状は.膵臓の消化酵素の分泌が低下しているためである。 重症例（約27％～42％）では.下痢・嘔吐が発生します。 1日に3回から10回と排便回数が増えることに加え.典型的なステアトルリン症の特徴として.便が淡色で.しばしば泡や悪臭.あるいは表面に油脂や油滴を伴い.顕微鏡検査では脂肪滴や未消化の筋線維が検出されます …脂肪とタンパク質の慢性的な吸収不良の結果.患者は消耗.栄養不良.むくみやビタミン A.D.E.K欠乏に苦しみ.夜盲症を引き起こすことになるのです。 ビタミンA.D.E.Kが不足し.夜盲症.肌荒れ.カルシウムの吸収不良などの症状が出る。
3.異常な血糖代謝 慢性膵炎膵島細胞の関与.不十分なインスリン分泌.すなわち.膵臓の内分泌不全。 糖負荷試験異常として現れ.後に顕性糖尿病を合併することもある。 長期飲酒による慢性膵炎は.糖尿病を合併する可能性が高い。
慢性膵炎の患者さんが糖尿病を発症することが多いのはなぜですか？
慢性膵炎は.急性膵炎よりも膵島組織の損傷や壊死が深刻で.B細胞の損傷がA細胞の損傷よりも深刻になり.A/B細胞比が1：2から2：1に変化し.二次性糖尿病を発症する再発性疾患です。 糖尿病の重症度は.B細胞数の減少の程度と高い相関がある。 初期には.空腹時インスリンの有意な減少は見られないが.おそらく膵島細胞の代償能により.グルコース負荷後のインスリン分泌が障害されるだけである可能性がある。 B細胞が20％～40％存在すれば.空腹時血糖値は正常値に維持できると報告されています。 しかし.B細胞全体の20-40％というわずかな割合でも損傷を受けると.インスリン分泌の異常反応を引き起こすことがあります。 後期には.繰り返される炎症刺激により.B細胞の損傷が徐々に悪化し.B細胞の数が著しく減少し.その機能も著しく低下するため.インスリン分泌が著しく低下し.最終的には二次性糖尿病を発症することになります。
慢性膵炎に必要な臨床検査は？
I. 一般的な臨床検査
血中白血球.血液生化学.血清アミラーゼ.グルコース測定およびグルコース負荷試験.検便.CA19-9など。
膵外分泌機能の測定
直接検査：特定の消化管ホルモンによって膵臓の分泌が直接刺激され.膵液をカニューレを通して十二指腸に直接採取し.膵液分泌の量や成分を解析して膵臓の外分泌機能を推定する検査です。 直接検査は感度.特異性が高いが.挿管や高価な試薬.検査に時間がかかるため.患者さんに受け入れられにくい。
間接検査：便中エラスターゼ検査.ルンド検査.膵臓機能ペプチド検査（BT-PABA検査）など.シンプルで簡単に行える検査です。
膵臓の内分泌機能
空腹時血糖値.糖負荷試験.血漿インスリンなどの測定が可能です。
慢性膵炎に必要な画像検査は？
腹部X線写真：場合によっては.膵臓に沿った石灰化した斑点や結石.限定的に拡張した腸管ループが腹部の単純X線写真で確認できることがあります。
腹部超音波検査：膵臓の形態やエコー.膵管の変化などから.慢性膵炎の一次スクリーニング検査として用いることができますが.診断の感度はあまり高くはありません。
超音波内視鏡検査（EUS）：慢性膵炎の診断において.腹部超音波検査よりも優れており.診断感度は80％である。 超音波検査では.主に膵実質のエコー強調.主膵管の狭窄や不規則な拡張.分膵管の拡張.膵管結石や偽嚢胞などが認められます。
CT/MRI検査：CTでは膵臓の拡大・縮小.不規則な輪郭.膵臓の石灰化.膵管や膵臓周囲の不規則な拡張_仮性嚢胞などが確認できる。慢性膵炎に対するMRIの診断価値はCTと同等だが.石灰化や結石の場合はCTに劣る。
膵管・胆管の画像診断：主に内視鏡的逆行性胆管造影法（ERCP）と磁気共鳴胆管造影法（MRCP）がある。
慢性膵炎の病理組織学的および細胞学的検討
超音波（腹部.EUS）またはCTガイド下穿刺生検.またERCPによる膵管液採取による細胞診が最も一般的な方法で.慢性膵炎と膵癌の鑑別に重要である。
MRCPとは何か.膵臓疾患の診断にどのような意味があるのか。
磁気共鳴胆管造影法（MRCP）は.造影剤を使用せず.手術手技の影響を受けずに膵臓や胆管を撮影できる.近年開発された非侵襲的な検査法である。
MRCPは.膵胆管の形態を観察するための最良の代替法である。 閉塞性黄疸の場合.閉塞の部位.範囲.病的性質の判断に有用であり.感度は91%～100%である]とある。 MRは慢性膵炎の胆管を無造作に映し出すことができ.簡便.安全.非侵襲.患者に優しい.合併症のない検査法です。 特に.肝門レベル以上の胆管閉塞では.MRCPでは閉塞・拡張した胆管の全区間と閉塞した胆管の遠位・近位区間を一度に表示できますが.PTCやERCPではほとんど表示することができません。 しかし.MRCPはERCPに比べて空間分解能が低く.再構成された画像では小さな病変が不明瞭になりやすい.信号から胆管内のガス.血栓.結石の区別がつかない.炎症性病変の診断特異性が低いなどの欠点があります。
慢性膵炎の5徴候の意味するところ
慢性膵炎の古典的な5徴候.すなわち持続的な上腹部痛.膵石化.膵仮性嚢胞.ステアトルレア.糖尿病は診断の根拠となりますが.5徴候を呈する患者さんはごく少数に限られます。
慢性膵炎の治療の原則は？
慢性膵炎の治療の原則は.症状のコントロール.膵臓の機能改善.合併症の治療です。 原因がはっきりしている場合は.病因を治療する必要があります。
難治性腹痛の治療法にはどのようなものがありますか？
痛みの治療
(1) 一般的な治療法：禁酒と食事の管理により.痛みを軽減または一時的に緩和することができる。
(2) 鎮痛剤：軽症の場合は抗コリン剤が.重症の場合は麻薬性鎮痛剤が有効な場合があるが.慎重に使用すること。
(3) 膵臓酵素の分泌抑制：膵臓酵素補充療法は.腹痛を緩和または軽減することができる。 成長阻害剤およびその類似体.H2受容体拮抗剤またはプロトンポンプ阻害剤は.腹痛の軽減に有効である。
(4) 抗酸化剤：アルコール性慢性膵炎の患者さんでは.抗酸化剤（ビタミンA.C.E.セレン.メチオニンなど）の塗布により痛みが緩和されることがあります。
(5) 難治性の激痛で薬物治療が無効な患者には.CTやEUSの誘導下で腹腔神経叢ブロックを行うことができる。 膵管狭窄や膵管結石がある方は.内視鏡下で適宜治療します。
(6) 上記の方法で効果がない場合.外科的治療を検討する。
慢性膵炎の患者さんが飲酒を控えるべき理由
長期間の大量飲酒は膵炎の重要な原因であり.慢性膵炎と診断された患者さんは.膵臓へのダメージが継続しないように禁酒をする必要があります。
慢性膵炎の患者さんは禁煙する必要があるのでしょうか？
喫煙は膵臓がんの危険因子であり.慢性膵炎やII型糖尿病との関連性が指摘されています。 外国人研究者のP Maisonneuveは.慢性アルコール性膵炎の既往を持つ患者のうち喫煙者934名を対象に.膵炎診断時年齢を非喫煙者と比較した。 その結果.膵炎診断時年齢は非喫煙者に比べ喫煙者が平均4.7歳早く（p=0.001）.喫煙により膵石症リスクと糖尿病の発症リスクが有意に上昇（HR 2.3（2.3）） した。 95% CI 1.2c4.2))であった。 したがって.喫煙は慢性アルコール性膵炎の診断年齢を早め.膵臓石灰化や糖尿病の発症と関連するのです。喫煙している患者さんは.できるだけ早く禁煙してください。
慢性膵炎の患者さんの食事療法に期待すること
慢性膵炎の患者さんは.禁酒し.過食にならないようにしましょう。 攻撃時には.脂肪の摂取を厳しく制限する必要があります。 吸収不良により全身の栄養状態に影響がある場合は.非経口または経腸栄養治療を行い.脂溶性ビタミン.ビタミンB.葉酸の補給に注意し.各種微量元素の補給を適切に行う。
慢性膵炎の患者さんが外科的治療を必要とするのは.どのような場合ですか？
外科的治療は.緊急手術と待機手術に分けられます。
(1) 緊急手術の適応：感染.破裂.出血などの偽嚢胞の合併症。
(2)待機的手術の適応。
(i) 医学的治療が奏功しない難治性の疼痛。
(ii) 膵仮性嚢胞.膵瘻.膵管結石を合併し.内視鏡的治療が無効又は実施できないもの。
(iii) 結石や胆道狭窄など.外科的に治療可能な胆道疾患を有するもの。
慢性膵炎により.なかなか治らない閉塞性黄疸。
膵臓癌を除外できない方。
術後慢性膵炎の患者さんは.食事のコントロールが必要なのでしょうか？ 術後慢性膵炎の患者さんでも.薬の服用は必要なのでしょうか？
慢性膵炎の外科治療は.根治手術ではなく緩和手術であり.長期的な腹痛の緩和.合併症のコントロール.膵臓の内外分泌機能の最大限の温存を目的としています。
そのため.手術が成功しても.食事管理や禁煙が必要です。
症状や内分泌機能の低下の程度にもよりますが.それでもかなりの患者さんが薬物療法を必要とします。 膵臓の機能が良好で.臨床症状もない患者さんでは.薬の量を減らしたり.全く服用しないことも可能です。
慢性膵炎下痢症に効果的な膵酵素製剤は何ですか？
慢性膵炎の下痢は.外分泌機能不全による消化吸収障害であるステアトルロヘアとして現れることが多く.便の回数や量の増加によって現れ.淡白でゆるく.油っぽく悪臭があり.しばしば水面に浮いてなかなか流されないことがあります。
治療は.膵臓酵素補充療法が基本です。 膵臓酵素の正常な分泌状態を模擬し.最良の消化補充効果を得るためには.膵臓酵素製剤の投与方法に注意する必要があります。
例えば.膵臓酵素の場合.食事の最初の数口後に1カプセル.食事中に2カプセル.食事の終わりに1カプセルを摂取するのがベストです。 1日3回.またはお好きな回数だけ.噛まずにお召し上がりください。 食前の服用は.膵酵素が食事とうまく混ざらないことや.胃酸が食事によって緩衝・中和されず.過剰な膵酵素が不活性化することもあり.好ましくないとされています。
膵酵素補充療法が単独で有効でない場合.治療の補助として食事療法を考慮する必要があります。 食事は中程度の脂肪（30％）.高タンパク（24％）.低炭水化物（40％）とし.脂肪の摂取は1日50～75gに制限する。食事脂肪は脂肪便を悪化させるので.食物繊維の摂取を制限する。
上記の治療でステアトルロアが緩和されない場合は.食後の胃のpHを4以上で60分以上.十二指腸のpHを4以上で90分以上維持する酸抑制療法を併用すること。 酸味抑制剤は.通常.食前に投与します。
慢性膵炎を予防するためにできることは？
慢性膵炎の予防は.原因の予防と管理.低脂肪食.禁煙・禁酒.原疾患の積極的な治療が基本です。
中国人に多い慢性膵炎の原因は.アルコールと胆石症です。 そのため.健康的なライフスタイルを維持し.喫煙や飲酒をやめ.低脂肪の食事をすることが非常に重要です。 定期的に検診を受け.胆石症が見つかった場合は速やかに医師に相談してください。 急性膵炎を何度も繰り返したり.腹痛や黄疸が続く場合は.三次医療機関でさらに詳しく調べる必要があります。
膵仮性嚢胞はどのように発生するのですか？
膵仮性嚢胞とは.膵管が破裂して膵液が流出し.膵周囲組織や卵管嚢に溜まってできる嚢胞のことです。
膵仮性嚢胞が非保存的治療を必要とするのはどのような場合か（大きさ.感染.圧迫）？
治療法の選択は.嚢胞の大きさ.症状や合併症の有無.罹患期間によって決定されるべきです。
急性の仮性包茎では.まず6週間以上の経過観察が必要です。 観察期間中は定期的（3ヶ月に1回以下）に超音波検査を行い.嚢胞が消退するか.大きくなるかを観察するのが最も良い方法です。 サイズが大きい慢性偽嚢胞は自然治癒しない傾向があり.嚢胞破裂などの重篤な合併症のリスクを減らすために.症状（持続的な腹痛や背部痛など）があればできるだけ早く手術する必要があります。 急性期.慢性期にかかわらず.以下のような症状から.嚢胞の自己融解の可能性が少なからず示唆されることが多い。
1. 6cm以上の嚢胞で.12週間以上経過しているもの。
2.慢性膵炎を伴う。
3.膵管と嚢胞がつながっている以外に.狭窄など他の膵管異常があること。
4.厚い嚢胞壁を示唆する画像。
外科的治療の適応は以下の通りです。
1.出血.感染.破裂.圧迫などの合併症。
2.直径6cmを超える嚢胞。
3.保存的治療で縮小せず.大きくなる嚢胞。
4.多発性嚢胞。
5.厚い嚢胞の壁。
6.慢性膵炎と膵管狭窄を併発している。
膵仮性嚢胞の治療法について教えてください。
外科的治療 現在の膵仮性嚢胞の治療は.外科的治療が中心です。 嚢胞液を排出し.症状を取り除き.嚢胞の破裂.出血.感染.閉塞などの重篤な合併症を予防・治療することを目的としています。
嚢胞の壁が成熟した線維性包皮を形成するのに十分な時間をかけるために.手術を延期することが望ましいと考える人がほとんどです。 早期の手術は.嚢胞壁がもろく.効果的な縫合ができず.術後の吻合部骨折が起こりやすいことが原因であることが多い。
2.外科的アプローチ 一般的に用いられる外科的アプローチには3種類あります。
(1）嚢胞の摘出：最も理想的な方法ですが.ほとんどが膵臓尾部の小さな嚢胞のみで.大きな嚢胞の場合は手術が難しくなります。
(2) 嚢胞ドレナージ：以前は膵仮性嚢胞の治療は外ドレナージが望ましいとされていましたが.外ドレナージ後の膵臓瘻の発生率が高いため.現在ではほとんどの学者が内ドレナージに移行しています。 ShatneyとLilleheiは.膵仮性嚢胞の外科的治療119例の結果を検討し.内排水の死亡率および合併症率は低いと結論づけた。 嚢胞-胃吻合は.内部ドレナージに選択される処置である。 この処置により.嚢胞は消散します。 嚢胞胃吻合が適さない場合は.Roux-en-y法に従い.嚢胞を空腸または十二指腸にドレーンすることができます。
(3) 膵臓切除術：膵臓の病勢が強い場合や悪性の場合に行われることが多く.膵頭十二指腸切除術.膵体尾部切除術.膵臓全摘術があります。
3.腹腔鏡：嚢胞性胃吻合術.嚢胞性腸吻合術など。報告例は少ないが.期待できる。
膵仮性嚢胞に対する非外科的治療法
経皮的ドレナージ（PCD）：腹部.後腹膜.胃.肝臓.十二指腸から超音波やCTガイド下でドレナージを行うもので.経胃ドレナージが最も多く.嚢胞液を体外に排出したり.カテーテルを用いて胃腔内に排出することもあります。 嚢胞の内部剥離や嚢胞液の排出不良がPCD失敗の主な原因であり.圧迫.破裂.共感染の可能性がある大きな嚢胞などの緊急時の一時的な治療としてのみ使用されることが多いです。
経内視鏡的ドレナージ：経十二指腸乳頭状ドレナージと.消化管壁を介した経胃的ドレナージが含まれる。 ドレナージ方法の選択は.仮性嚢胞と胃や十二指腸との解剖学的な関係.膵管が嚢胞とつながっているかどうか.嚢胞の大きさによって異なります。 内視鏡的ドレナージの適応は。
1.6週間以上経過した嚢胞で.治療の適応があり.腫瘍が除外されたもの。
2.CTや超音波内視鏡で嚢胞が胃や十二指腸に強固に癒着していること.または内視鏡で胃や十二指腸を圧迫していることが確認されること。
3.嚢胞の壁が1cm未満である。
4.正常な凝固。 膵仮性嚢胞に対する内視鏡治療の効果は.排出される液体の種類や内視鏡医の経験によって異なります。 重篤な合併症としては.出血.穿孔.感染.膵炎.ステントの外形異常や閉塞.膵管損傷などがありますので.血管塞栓術や手術によるバックアップが必要です。 近年.超音波内視鏡穿刺により.内視鏡的嚢胞液内排液の成功率が大幅に向上し.合併症も減少しました。 手術を必要としないインターナルドレナージュの将来は.間違いなく明るいと思います。
慢性膵炎患者を医学的にフォローアップする方法
消化器内科医と定期的にフォローアップを行い.重症度に応じて治療計画を調整することが最良のフォローアッププランとなります。
定期的なフォローアップができない患者さんについては.病状が安定している場合は少なくとも1～2年に1回.15年以上経過している患者さんについてはより頻繁に行う必要があります。
症状が再発した場合は.早期に相談し.必要であれば救急医療を受ける必要があります。
慢性膵炎の予後は？ がん化することはありますか？
慢性膵炎は.経過が長く.病態が複雑で.合併症が多く.完治が困難な疾患です。 現在.患者さんの栄養状態を改善し.生存期間を延長するために有効な薬物治療が行われています。 外科的治療により.生存の質を向上させることができます。 喫煙やアルコール依存症.膵臓以外のがんや心血管疾患など.不適切な診療の合併症でほとんどの患者さんが亡くなっているという調査結果もあります。
現在.慢性膵炎は膵臓がんの危険因子と考えられています。lowenfelsらは.慢性膵炎の多施設長期追跡調査を行い.膵炎の診断から10年.20年後の膵臓がん発生率はそれぞれ1.8%.4%であることを明らかにしました。 しかし.CP発がんのメカニズムはまだ解明されていません。
慢性膵炎の患者さんをいかに心理的に調整するか
患者として.効果的な心理的適応は非常に重要であり.その主なポイントとして
1.病気の知識を十分に把握し.己を知り.敵を知る。
2.自信をつけて.前向きに立ち向かう。
3.悪い感情をタイムリーに排出する。
拷問のような病気ですが.良い生活習慣を守り.積極的に治療を行えば.ほとんどの慢性膵炎の患者さんは良いQOL（生活の質）を維持することができます。