小児および青年のDTCの発症率は低く.年齢や性別によって大きく異なります。10歳未満.10～14歳.15～18歳のDTCの発症率はそれぞれ100万分の1.200万分の1.75千分の1であり.近年は年々増加傾向にあり.年間約1.1％の増加率となっています。 小児および青年期のDTCには.主に上皮由来の乳頭癌や濾胞癌が含まれます。
DTCの小児の40〜90％は診断時にリンパ節転移があり.20〜30％は肺転移があり.多巣性転移は成人に比べて多くみられます。 小児および青年におけるDTCの外科的切除後.131 I療法を行うことは.再発リスクの低減に有効である。 DTCのほとんどの小児は腫瘍の病理が高分化しており.131 I治療に感受性があり.転移のある小児の30年生存率は90-99%である。
1.小児・思春期におけるDTCのリスクファクター
小児および青年におけるDTCの感受性因子は不明である。 低線量頭頸部外部照射の既往は.DTCの危険因子として同定されている。 30Gyまでの低線量に被曝した小児におけるDTCの発生率は.受けた線量に応じて直線的に増加し.20歳を過ぎると低線量被曝によるDTCのリスクは著しく減少します。 最近の研究では.さまざまな歯科疾患のために歯面断層撮影を受けた小児は.甲状腺がんの発生率が約2倍に増加することが確認されています。
Brignardelloらは.頭頸部照射を受けた悪性腫瘍（リンパ腫など）の小児におけるDTCの発生率が高く.潜伏期間は5〜20年と報告しています。 著者は.照射治療後5年目に甲状腺超音波検査をルーチンに行い.甲状腺結節が見つからなければ.その後毎年見直すべきであると提案している。
小児および青年期のDTCは.家族内で進行する傾向があることが分かっています。 甲状腺がんの家族歴が明らかな場合は.病変を早期に発見するために.毎年または8歳以降2年おきに甲状腺超音波検査を行う必要があります。 さらに.甲状腺がんの発症に関連するまれな遺伝的症候群もあります。 文献的には.PTEN遺伝子の変異による常染色体優性遺伝のCowdens症候群は.粘膜奇形腫瘍やDTCの発生と密接な関連があることが報告されています。
ガードナー症候群（家族性大腸ポリポーシス）は.染色体5q21に位置するAPC遺伝子の変異により.腸の多発性ポリープやDTCを含む様々な悪性腫瘍を伴う常染色体優性疾患である。 また.TPO遺伝子の変異による先天性甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）が結節性甲状腺腫やDTCの発症に関連している可能性も示唆されています。
2.小児・思春期における甲状腺結節の評価
小児および青年の甲状腺結節の有病率は7.04％（超音波診断による）.多発性結節は66.7％で.男女比は1：1.4です。 小児および青年の甲状腺結節の評価は基本的に成人患者と同じで.病歴聴取.身体診察.臨床検査.画像診断.細針吸引生検（FNAB）などを行っています。吸引生検（FNAB）。
触診で甲状腺結節が見つかった場合は.血清甲状腺ホルモンとTSHの値を測定し.頸部の超音波検査を行う必要があります。 子供のTSHが正常値以下であれば.甲状腺核種画像診断を行い.結節が自律した機能性甲状腺結節であるかどうかを判断する必要があります。 小児および青年の甲状腺結節の悪性化率は30％と高く.核画像上の「ホット結節」は悪性化のリスクがあり.さらに評価する必要があります。
甲状腺結節の超音波画像における悪性腫瘍の兆候としては.微小石灰化.結節の定義が不十分.内部のエコーが不均一であることなどが挙げられます。 首の超音波検査は.結節の位置を正確に特定することができ.また.さまざまな部位のリンパ節に異常がないかを確認することができます。 しかし.小児および青年の甲状腺結節は超音波検査だけでは良悪性の区別がつかないため.必要に応じてFNABを行う必要がある。小児および青年の甲状腺癌の診断におけるFNABの感度は86.0〜100.0%.特異度は65.6〜90.0%と成人患者のそれとほぼ同じであった。
検体の細胞学的特徴が異型である場合.FNABの診断が難しくなるため.初回FNAB後3～6ヶ月以内に超音波検査とFNABを繰り返し行う必要があります。 最新の米国甲状腺学会（ATA）のガイドラインでは.成人では直径1.0cm以上の甲状腺結節に対してFNABを推奨しているが.小児や青年では結論が出ていない。 超音波ガイド下FNABは.診断の感度向上に有効である。
3.小児・青年期の甲状腺癌の病期分類
ATAガイドラインでは腫瘍の臨床病期分類にAJCC分類基準を用いることが推奨されているが.この方法によれば.腫瘍の大きさ.局所浸潤.リンパ節転移の有無にかかわらず.45歳未満の患者さんでは遠隔転移がなければI期.遠隔転移があればII期とされる。 この方法は成人のDTCの予後を評価する上で非常に価値がありますが.小児・青年のDTCは死亡率が低い一方で再発率が高く.腫瘍のステージをI期.II期と単純に分類するだけでは腫瘍の再発リスクを反映できず.治療方針の選択の指針にもなりません。
小児および青年のDTCにおける再発リスクの評価については.転移.年齢.切除の完全性.甲状腺外浸潤.腫瘍の大きさの複合スコア（MACIS）がより有意義であるが.乳頭癌の患者に対してのみである。 評価する。 小児および青年におけるDTCの低リスク因子としては.腫瘍径1.0cm未満.腫瘍が甲状腺に限局していること.リンパ節転移がないことなどが挙げられます。
DTCの小児のほとんどは.成人のDTCに対するATAガイドラインで示唆されている局所転移や遠隔転移.目に見える残存腫瘍組織.局所組織構造への腫瘍の浸潤.浸潤転移を起こしやすい組織型（高柱細胞型など）を有していないが.データによると甲状腺全摘術および131I治療を受けなかった小児の腫瘍再発率は20～30％であり.一般に低リスクとは言えないとされている。 したがって.DTCを有する小児は一般に低リスクの患者とはみなされない。
4.手術方法の選択
DTCの子供の術前評価には.頸部（特に甲状腺）の詳細な身体検査.甲状腺ホルモン値.気道の状態などが必要です。 また.声帯の病変がある場合や.過去に首の手術を受けたことがある場合は.声帯の状態も評価する必要があります。 頸部の高解像度超音波（7.5MHz以上）により.甲状腺の結節や中央・外側頸部リンパ節の大きさ.数.位置.形態などをより正確に把握することができます。 頸部のリンパ節は一般的に6つの区分（ゾーンI～VI）に分かれており.VIゾーン（＝中心ゾーン）のリンパ節が最も多く転移する部位とされています。 転移リンパ節の確実なゾーニングは.腫瘍の浸潤範囲の評価.臨床病期の決定.外科的選択肢の決定などに不可欠である。
小児および青年のDTC手術には.甲状腺全摘術（亜全摘術）.甲状腺亜全摘術.甲状腺葉切除術が含まれます。 甲状腺全摘術（ほぼ全摘）は.腫瘍の再発や再手術の可能性を減らし.術後の正確な病期分類や腫瘍の再発・転移の監視を容易にし.また術後の131I療法を容易にします。 甲状腺亜全摘術は副甲状腺機能を保護する可能性が高く.側方反回神経損傷の発生率を有意に低下させ.術後のサイロキシン補充療法の投与量を減少させることができます。 葉切除術は対側葉の微小病変を見逃す可能性があり.術後の131I療法が円滑に行えない可能性がある。
甲状腺全摘術を受けるDTCの小児が幼いほど術後の副作用の発生率が高く.6歳未満で22％.7～12歳で15％.13～17歳で11％という調査もあります。 小児および思春期のDTC患者の予後に関する多くの臨床研究により.甲状腺葉切除術後の腫瘍の再発率が甲状腺全摘術に比べて高いことが示されており.Hayらは小児および思春期のDTC患者の甲状腺葉切除術後の再発率が12％であるのに対し.30％であることを示している。
DTCでは複合リンパ節転移が多くみられます。 局所リンパ節への浸潤が広いほど.遠隔転移のリスクは高くなります。 中央部のルーチンのリンパ節郭清.同側または対側の選択的な頸部リンパ節郭清は.出血.副甲状腺および喉頭神経損傷のリスクを高める可能性があります。 したがって.私の考えでは.甲状腺全摘術（ほぼ全摘）と中心リンパ節郭清は.ほとんどのDTCの小児に推奨される処置であり.選択的同側または対側の頸部リンパ節郭清は.術前の画像診断またはFNABでリンパ節転移を確認した小児にのみ行われるべきものです。
5.131I療法とレボチロキシン抑制療法
131Iは60年以上前からDTCの治療に使われており.その長期的な臨床利用が証明されています。
(1)131I治療はDTCの再発リスクを低減し.患者の予後を改善することができます。
(2)残留甲状腺組織の131Iクリアランスにより.DTCの再発・転移の発生を抑制することができる。
(3）29.6GBqを超えるような過大な累積治療量は.悪性腫瘍の残存リスクを高める可能性があります。
(4) 131I治療の効果は.腫瘍の生物学的挙動や腫瘍組織が受ける放射線量などの要因に関連している。
DTCリンパ節転移は.腫瘍の再発や遠隔播種などと密接に関係しています。 131 I治療は.腫瘍の再発リスクを効果的に低減することができます。 小児は成人よりも電離放射線に対して感受性が高いため.小児に対する131I治療の効果.131I治療の線量.131I治療の短期および長期の効果に関する臨床研究が行われています。
Chowらは.腫瘍径1cm以上.リンパ節転移.甲状腺外浸潤.術後残存腫瘍組織.遠隔転移のある小児に対して131Iの大量投与を行い.遠隔転移のない小児に対しては2.96GBq.遠隔転移のある小児に対しては5.55GBqの投与量としました。 再発率は未治療群で42％.治療群ではわずか6.3％でした。
Handkiewicz-Junakらによる30年間の臨床研究では.DTCの子供235人における甲状腺病巣のin situ再発と局所リンパ節転移の発生率を分析し.そのうち174人（74％）が術後に131I投与を受けた。12歳未満では体重別に74～111 MBq/kg.遠隔転移のない12～18歳では2.55 MBq/kgとした。 10年間の追跡調査後.甲状腺病変のin situ再発およびリンパ節転移の発生率は.131Iによる治療を受けていない子供ではそれぞれ20％と15％であったのに対し.131Iによる治療を受けた子供では1％と4％であった。
最近の研究では.高用量の131I療法は.潜伏期間が約3年の血液腫瘍やその他の固形第二原発悪性腫瘍（SPM）の発症リスクを高める可能性があることが示されています。 低リスクのDTC患者に対する131Iによる治療は.SPMのリスク上昇と関連している。
成人の低リスクDTC患者の中には.術後に131 Iで残存甲状腺組織を取り除く治療（ネイルクリアランスと呼ばれる）ができる人もいますが.以下の理由から小児には必ずしも適切ではありません。
(1) 小児および青年期は.成人よりも腫瘍の再発や転移が起こりやすい。
(2)TgAbが陽性であると.経過観察中のTgのモニタリングに支障をきたす場合がある。
(3)小児の長期定期フォローアップが比較的困難である。
(4）小児では薬物療法のコンプライアンスが比較的悪いので.長期のTSH抑制療法は腫瘍の再発を防ぐのに当てにならない。
131Iの投与量は通常3.7-7.4GBqであり.低年齢児には50-100MBq/kgで調整することができる。 低リスクの子供（すなわち.腫瘍の直径が1.0cm未満.甲状腺に限局.リンパ節転移なし）では.術後に1.11GBqの131Iを投与して爪を取り除き.その後Tg測定と定期的な超音波モニタリングを実施する必要がある。 Tgが再び上昇した場合は.131I療法のフォローアップを検討する必要があります。
TSHは甲状腺腫瘍の成長を促進する役割を担っています。 DTCの子どもたちに適切なレボチロキシン補充療法を行うことは.子どもや青年の成長と発達を促進するだけでなく.TSH上昇を抑制してDTCの再発を効果的に減少させることができます。 TSHを完全に抑制するために.成人において生理的必要量を超えるレボチロキシンの長期投与は.骨密度に影響を与え.心血管疾患のリスクを増加させる可能性があります。
小児は成人と比較して.体重に応じてより多くのレボチロキシンを必要とするため.小児におけるレボチロキシンの過量投与は.成長と発達に影響を与え.さらに行動と学習能力に影響を与える可能性があります。 DTCの子供の治療におけるレボチロキシンによる潜在性甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進症）の問題はまだ調査中で.BaudinらはDTCの子供の初期治療ではTSHを0.1mU/L未満に抑え.臨床的寛解が得られると0.5mU/L未満に調節すべきと勧告しています。
6.フォローアップ
(1) Tg患者において爪の清拭に成功した後.TSH刺激状態でTgが検出されなければ.臨床的治癒に達したとみなすことができ.基本的に体内に残存する病変は存在しない。 Tgが0.1-2.0ug/Lの場合.約30％の患者に残存病変があり.頸部超音波検査のフォローアップが推奨される。2.0-10.0ug/Lの場合.体内に残存する可能性が高く頸部超音波検査を繰り返す必要があり.Tgが10ug/L以上の場合.頸部超音波検査および頸部と胸部のCTまたはMRIを繰り返し行う必要がある。
TSH刺激状態のTgは.抑制状態（または基底状態）のTgとよく相関し.後者が0.1ug/L以下のとき.前者はしばしば2.0ug/L以下となる。したがって.抑制状態のTgを6ヵ月ごとに追跡して.腫瘍に変化がないか調べることができる。 検査前にレボチロキシンや遺伝子組換えヒトTSH（rhTSH）を中止する必要はない。
TgAbの存在は.Tgの検出を妨害する可能性があります。 臨床研究によると.DTCの子供の20〜80％がTgAb陽性であるか.自己免疫性甲状腺炎を併発しているため.DTCの子供のTg値をモニターして腫瘍の再発を評価することは困難であるとされています。 TgAbは手術や131I治療後に陰性化することがあるが.DTCの小児の約44％は爪の治癒が成功した後も5年間TgAb陽性のままである。
(2) 頸部の超音波検査：DTCの患者さんは.残存する甲状腺組織やリンパ節腫脹を検出するために.術後6ヶ月ごとに頸部の超音波検査を繰り返し受ける必要があります。 これには.甲状腺床と頸部のすべての下位区分のリンパ節が含まれる必要があります。 小児では炎症性リンパ節腫大が起こりやすいので.リンパ節転移の可能性を評価するために.3ヶ月ごとに頸部超音波検査を繰り返すことが推奨されます。 触診でリンパ節の固定や腫大を認め.特にTg値の上昇を伴う場合は.超音波ガイド下FNABを検討する必要があります。
(3) 131 I 診断線量全身撮影。 小児および青年における診断用131 I全身画像は.74-185 MBqの131 I経口投与後に実施すべきである。特にTgAbが陽性でTg検出を妨害する場合.肺転移などの遠隔転移の検索に非常に重要である。 多くの学者は.爪のクリアランスの成功をさらに明確にし.体内に異常に濃縮された131 I病変がないことを判断するために.最後の131 I治療後に.刺激Tg値とともに少なくとも1回の診断用量の全身画像診断を行うべきであると述べている。
(4)PETイメージング。 DTCの小児の中には.131Iを取り込まない腫瘍病変を有する者が少なからず存在し.腫瘍の再発時にTg検査が陰性となり.臨床管理や経過観察が困難な場合があります。 18F-FDG PET画像により体内の残存病変の存在を明らかにし.疾患の評価・経過観察を行うことが可能です。 しかし.炎症性リンパ節や切開肉芽腫は18F-FDG PET画像の偽陽性につながる可能性があるため.組織診や細胞診など他の検査でPET画像陽性がDTC病変かどうかをさらに明らかにする必要がある。
7.アウトルック
小児および青年におけるDTCの評価.臨床管理.フォローアップに関する多くの研究が報告されているが.まだやるべきことがある。
(1) 高用量131 Iで治療された異なる年齢のDTCの小児におけるSPMのリスクの更なる評価。
(2) 高線量131 I治療後のDTC小児の全身および全生命臓器への被曝線量を解析すること。
(3) 経験的投与に代わる個別131 I治療レジメンを採用し.全身照射量を最小化しながら治療の成功に努めること。
(4)小児DTCの遺伝子異常は成人DTCの遺伝子異常とは異なる可能性があり.小児DTCの遺伝子マーカーは疾患の進行予測などのためにさらに定義されるべきものである。
(5)小児DTCの臨床的特徴に沿った.再発・転移のリスク評価により適した臨床病期診断プロトコルを開発する。
(6) DTC患児のTSH抑制を目的としたレボチロキシンの長期投与が成長・発達に影響を与えるかどうかを評価すること。