肺がんは.発生率.死亡率ともに最も高い悪性腫瘍であり.人類の腫瘍死亡率第1位である。肺がんとは？肺がんは.気管支の粘膜上皮に発生する悪性腫瘍です。気管支は管状の構造をしており.内腔は上皮の層で覆われていますが.これが悪性化して結節状に増殖します。肺がんは現代病であり.文献によると20世紀初頭には病理診断のはっきりした肺がんは200例しかなかったという。
肺癌の増加には.主にタバコと大気汚染の2つの大きな要因がある。タバコはインディアンからヨーロッパに伝わり.最初は上流階級に消費されていた。工業生産に伴い.タバコの値段が大幅に下がり.一般市民も買えるようになったため.1920年から1930年にかけてヨーロッパで肺がんがパラパラと増加した。中国もこの点では欧米に半世紀以上遅れており.中国で喫煙が盛んになったのは1970年代からですが.1980年代には中国の肺がん発生率は徐々に上昇しています。
なぜ肺がんになるのか？
肺がんの原因因子には.外的要因と内的要因があることが分かっています。内的要因は.患者さん自身の要因.すなわち遺伝子によって決まる肺がんになりやすい体質（遺伝的感受性）に由来するものです。同じ3人の喫煙者でも.1人は発病し.2人は発病しない場合や受動喫煙者が肺がんになり.喫煙者は肺がんにならないのはこのためです。2つ目は外的な原因で.1つは生活習慣.喫煙.食事などです。2つ目は生活環境.大気汚染.室内汚染などです。
3つ目は職業的な要因です。20年前.中国で肺がんの発生率が最も高かったのは雲南省の嘉絨市で.そこには錫鉱山があったためであることは周知のとおりです。
現在.最も懸念されているのは喫煙であり.喫煙と肺癌の関係は非常に明確である。ミラー教授は1920年代後半に喫煙と肺がんとの関係を示唆しました。つまり.喫煙が肺がんの原因であることは.他のどの要因よりも明確なのです。しかし.原因がわかっているのに.なぜ治療ができないのでしょうか。それは.発がん因子が複雑だからです。タバコを一服した後.その中にどれだけの発がん性物質が含まれているか分かりませんが.それは数個.数十個.あるいは200個かもしれませんし.複合的な作用があるわけです。
ですから.複合的な病気であればあるほど.治療効果も悪くなります。喫煙と肺がんは.実際どのくらい関係があるのでしょうか？喫煙の種類でいうと.タバコが一番危険率が高く.葉巻やパイプは危険率が低いというわけではありませんが.タバコは葉巻やパイプの2～3倍危険性が高いと言われています。吸えば吸うほど危険であり.長く吸えば吸うほど危険である。吸い始める年齢が若いほどがんになる確率が高いので.禁煙が必要です。
肺がんは遺伝性.伝染性があるかについて？
肺がんには遺伝的な相関関係がありますが.肺がんは遺伝性の病気ではなく.あくまでもかかりやすさの要因です。したがって.家族歴があっても.タバコを吸わず.公害要因にさらされない限り.簡単に肺がんになることはないでしょう。一方.肺がんは感染症ではないので.接触やキスで感染することはありません。腫瘍が他人の体内に入るのは非常に難しいので.たとえ入ったとしても他人の免疫力で殺せるので.肺がん患者を差別することはないのです。
肺がんには大きく分けて.非小細胞肺がんと小細胞肺がんの2種類があることが分かっています。手術が必要な肺がんの8割が非小細胞肺がん.2割が小細胞肺がんで.主に化学療法で治療します。病期分類は.治療成績と非常に密接な関係があります。早期と末期では5年生存率に大きな差があり.発見が早く.治療が早いほど5年生存率は高くなります。したがって.発見と治療が早ければ早いほど.5年生存率は高くなります。
肺がんはなぜ治療が大変なのか？
転移があるからです! 転移には.リンパ行性転移.血行性転移.着床性転移があり.例えば.がん細胞が胸腔内に排出されて着床性転移を起こします。
肺がんの症状で最も多いのは無症状です。患者さんが胸の張りや胸の痛みに気づいてから受診すると.その8割はすでに進行している状態です。肺の症状は咳のようなもので.ほとんどが発作性の乾性咳嗽です。喀血は.大きな口を開けて血を出すのではなく.痰に血が混じるもので.これが最も多い。胸痛は.腫瘍の後期症状です。肺の知覚神経は発達していないことが分かっているので.腫瘍が胸膜に浸潤したり.大きくなって初めて胸痛が起こります。
そのほか.脱力感などもあります。肺外症状.手足の指の膿み.骨関節の肥大.関節疾患として扱う人も多い。肺がんの腫瘍随伴症候群は.進行した肺がんの症状ではなく.また転移性の症状でもありません。肺の中の腫瘍を切除すれば.骨や関節の腫れや杵指の痛みは1週間以内にかなり改善され.生命予後に大きな影響を与えることはありません。
肺がんの診断.一刻も早く肺がんを除外し確認するには？
まず.肺がん患者が受診する理由を見てみましょう。大きく分けて2つの理由があり.1つは明らかな症状.咳や喀血があること.明らかな症状がある患者の80％は進行期であることです。もうひとつは.健康診断で見つかることです。健康診断で発見される肺癌のほとんどは.早期癌で.患者は何の症状も持っていません。病気の身体検査.他の病気や術前検査によるもの。
小さな結節を無視してはならない。かつては.通常の胸部フィルムでは小さな結節.特に直径1cm以下や直径2cm以下で隔壁に近い位置にある結節を発見することは困難でした。現代の画像診断技術の発達は人類に恩恵をもたらし.小さな結節も検出できるようになりました。小さな結節には2つの大きな危険性があります。まず.肺の小さな結節が分離・固形化すると.その60％以上.70％以上が悪性化します。
小さな結節からさらに大きな腫瘍が成長するのです。したがって.国内外の経験では.肺の結節はほとんどが悪性であり.その7～8割が肺がんであるとされています。肺がんの場合.小さな結節を放置しておくと転移を起こします。肺がんの特徴は.転移が早いことで.特に腺がんが多い。第二に.小さな結節は人に精神的なストレスを与えます。小さな結節の患者さんが病院に行くと.悪性かもしれないと疑われ.患者さんやその家族に大きな心理的プレッシャーがかかります。
精神的に拷問に耐えられず.肺に小さな結節があると切り捨てなければならない人も少なくありません。ですから.小さな結節はよく観察して.必要なら適時治療を行い.合理的に治療しなければなりません。
定期的な検査.X線撮影：胸部正面.側面フィルム.胸部CTなど。PET-CTの最大の役割は.体の他の部分に転移があるかどうかを確認することであり.腫瘍自体の分析には利点がありません。例えば.単純なガラス状の影に対してPET検査を行うのは費用対効果が悪いですが.PETは他の部位への転移を調べることができます。
光ファイバー気管支鏡検査は最も正確な非侵襲的診断です。内科医は診断を明確にするだけでよいが.外科医は切るべき適切な場所を明確にするために手術をする必要がある。どの気管支に腫瘍が浸潤しているか.どの部分を切り取るかによって異なります。気道に存在する可能性のある小さな腫瘍を除外するために.肺の周囲に小さな腫瘍が成長し.ただ光ファイバー気管支鏡で気管内腔に別の小さな固有腫瘍を発見した症例があります。無痛気管支鏡検査は.局所表面麻酔と静脈麻酔を併用します。
電子蛍光気管支鏡検査は.通常の白色光気管支鏡検査の6倍の感度で.一部のin situ癌を検出することができます。比較のためにフィルムを見ることができます。胸部X線検査やCTで問題のない患者さんでも.電子蛍光気管内視鏡検査で発見できる場合が多くあります。ハイリスクグループで.痰の細胞から癌が見つかるが.どうやっても検出できない場合は.電子蛍光気管内視鏡検査を行うことができます。
また.穿刺生検もあります。穿刺は議論の余地があり.術前診断項目として使用すべきではありませんが.診断項目として使用することは可能です。穿刺は多くの問題をもたらし.気胸.血胸.あるいは埋没や転移などを引き起こす可能性があるため.患者が手術を受けるのであれば.穿刺は行わないほうがよい。手術が可能な患者さんには穿刺は勧められませんし.そうでない場合は診断の確認だけなら使用可能です。
穿刺の方法には.最先端の低侵襲診断である電子超音波気管支鏡（EBUS）などがあります。例えば.この患者さんのリンパ節が転移しているかどうかは不明です。転移があれば化学療法の後に手術を.転移がなければ手術の後に化学療法を行うべきですが.気管の外側に生えていて生検のしようがないのです。今はEBUS穿刺が入り.リアルタイムで超音波画像をモニターしながら行えるようになりました。穿刺の動作はすべて超音波で誘導されるので.非常に正確で.他の血管を貫通することもないので.成功率が非常に高いのです。
肺がんの治療方法は？
肺がん治療：外科的切除.これは早期のほとんどに適しています。今のところ.外科的切除は肺がんが治ることを証明する明確な証拠がある唯一の手段で.他の治療法は肺がんが治ることを証明する証拠がありません。化学療法は.ほとんどの進行期の患者さんや術後補助化学療法に適しています。放射線療法は局所進行や緩和.術後補助療法に適応される。免疫療法.体の免疫力を高める方法。
さらに効果の確認と定量化が必要な漢方薬による治療。また.支持療法.対症療法.栄養不良.栄養剤の点滴による生活の質の向上.支持療法により腫瘍と長く付き合えるようになる場合もあります。その他にも治療法はありますが.それらを選択する際には.早期で可能であれば手術を行うことを忘れてはいけません。
肺がんの場合.手術の方法としては.肺葉切除術.両葉切除術.気管支スリーブ切除術.肺形成術を伴う肺切除術などが主なものです。従来の方法は30cm程度の切開で.10cm程度の低侵襲な切開もありますが.肋骨が非常に伸びてしまい.術後の痛みが目立ちます。
また.胸腔鏡による切開もあります。前二者が口を大きく切ったり.引っ張ったりするのは.術者に手術部位を見せるためですが.胸腔鏡は鏡を通して手術部位を見せ.術者はハイビジョンテレビを見て手術をするので.術者の眼球を胸の中に入れるのと同じで.よりはっきり見えるようにするためなのです。比較のためにフィルムをお見せしましょう。
この患者さんは.胸腔鏡でどのように手術が行われるかをお見せするために.1センチメートルのすりガラスを生やしています。これは肺の小さな結節ですが.5分で切り落とされ.出血も5ml以下でした。血管の取り回しが今までと全く違い.昔より綺麗に切れて.出血も少ない画期的なものです。これは.どんな医師の目よりも高精細なディスプレイなので.開胸よりも鮮明です.ただ.高価なのが難点です。
肺葉切除術は1時間程度で終わり.出血は1〜200ミリリットル.手術の翌日にはベッドから起き上がれるようになります。切除された病巣は検体袋に入れられ.胸腔から隔離されるので.移植や転移が起こることはない。リンパ節のクリアランスは.6～20倍に拡大できるため.非常にきれいに行うことができます。昔は血管を処理する場合.結紮（けっさつ）して縫ってから切っていましたが.今は3秒ですべて解決する.これが現代の技術が手術にもたらした変化です。
総合的な治療としては.手術の後に化学療法を行う.あるいは放射線治療の後に化学療法を行い.その後に手術を行うという方法があります。具体的にどうするかは.医師の判断による。また.個々の症例によってプランが異なるので.やはり個々の症例に応じた計画を立てる必要があります。標的療法は.肺がん治療において大きな進歩です。しかし.現状ではまだ外科手術を中心とした総合治療です。