8.薬物療法は手術に取って代わることができるのか？
入院中に薬物療法を行うと.かなり楽になる患者さんが多いので.「手術をしなくても大丈夫なのか」という疑問が出てきます。弁膜症の多くは.薬物療法によって心機能が改善され.患者さんの症状もある程度緩和されるため.薬物療法は必要です。しかし.薬物療法では心臓病の発症を止めることはできません。したがって.弁膜症による心臓病がある程度のレベルまで進行した場合.つまり手術の基準に達した場合には.手術を受ける必要があります。
9.手術前にはどのような準備が必要ですか。
入院後.まず血液検査.心エコー.胸部X線.心電図.呼吸機能などのルーチンの検査を行います。リウマチの活動期と判断された場合は.手術を延期し.一定の抗炎症治療を行い.リウマチの活動が止まるまで3ヶ月以上待つ必要があります（緊急手術が必要な状態を除く）。
50歳以上の方.または50歳未満でも冠動脈疾患の高危険因子（肥満.高血圧.高血圧症.糖尿病など）をお持ちの方.胸痛の症状がある方は.冠動脈造影検査を受けて冠動脈疾患の組み合わせの診断が必要です。冠動脈造影により冠動脈狭窄の組み合わせが明確で.一定のレベルに達している場合は.弁置換術と同時に冠動脈バイパス移植術も必要となります。
また.患者さん自身にもいくつかの準備が必要です。1.呼吸機能の練習（風船を膨らませる練習や呼吸機能練習用の簡易肺機能訓練器.ゆっくりとした深い呼吸.息を止める動作.正しい咳の方法の練習など）。2.喫煙習慣のある患者さんには.2週間以上の完全禁煙をお勧めします。3. 水分摂取の適切なコントロール.少量の食事.適切な栄養摂取。4.安静が第一で.無理をせず.呼吸器感染症を予防する。呼吸器系の感染症を予防しましょう。病状が許すなら.毎日ベッドから降りて適当に動くが.許可なく病室を出ないこと5.口腔衛生に注意し.毎日歯を磨き.特に手術当日は必ず歯を磨いて口腔衛生を保ち.術後感染症のリスクを軽減すること。
また.その他にも非常に重要だと思われることがいくつかあります。それは.手術前に歯周炎.中耳炎.副鼻腔炎.皮膚感染症などの慢性炎症性疾患がある場合は.必ず担当医に伝えてください！ということです。これらの慢性炎症疾患は.フラップ置換術後に感染症を引き起こす可能性があり.手術を急ぐあまり隠してはならないのです。
10.手術のタイミングをどうするか？
“先生.私は手術を受けに来たのに.どうして私より遅く来た人は手術を受けて.私はまだ受けていないのですか？”という患者さんの声をよく聞きます。また.子供が会社を休んだ時間に合わせて手術の日程を決めてほしいと言う患者さんもいます。これらは不適切であり.手術のタイミングは総合的な検討が必要であり.手術の成功の重要な要素の一つであると説いています。患者さんやご家族には.”手術前に1週間余分に滞在して薬を調整してから手術し.術後に早く回復するのと.うまく調整する前に急いで手術に臨み.術後にひどく回復するのと.どちらの方が費用対効果が高いと思いますか？”とよくお聞きしています。その理由は.どなたにもご理解いただけると思います。
弁膜症の患者さんの中には.入院してきたとき.すでに心不全や.心筋梗塞になっている人もいて.入院後.手術前に十分な薬物調整をして.心機能を改善し.心臓の予備能力を高め.心臓が手術に一番適した状態にし.手術の安全性を高める必要があり.この調整には一定の時間がかかるのだそうです。一方.弁膜症の患者さんの中には.心機能が良好で.術前の薬の調整もあまり必要なく.入院検査を完璧に行い.異常がなければ手術の予定を立てることができる方もいらっしゃいます。術者は患者さんの状態に応じて最も合理的な時期を選んで手術を行いますので.患者さんは忍耐強く.積極的に協力してくれることを望んでいます。
11.人工弁にはどのような種類があるのですか？また.どのような弁を選べばよいのでしょうか？
多くの患者さんは.手術前に人工弁の種類の特徴をよく理解していなかったり.躊躇したり.あるいは外科医に “先生.一番いい弁をください “と言うだけだったりします。実際.人工弁にはさまざまな種類のものがあり.それぞれにメリットとデメリットがあり.絶対的なベストというものはありませんし.高価なものが正しいというものでもありません。そのため.一般的には長い時間をかけて詳しく説明することになります。ここでは.そういった弁の選択に関することを詳しくお話しします。
人工弁には.機械弁と生体弁の2種類があります。
(1)機械弁の長所：機械弁は生体弁より長持ちするように設計されており.一度のフラップ交換で基本的に一生使える。デメリット A. 機械弁は体内に設置されると血栓ができやすく.血栓症を予防するために抗凝固剤（ワーファリン）を一生飲み続ける必要があります。同時に.ワルファリンの量を調節するため.定期的に通院して血液検査を行い.抗凝固指数をモニターする必要があります。b. ワーファリンの過剰摂取は出血を.過少摂取は血栓症を引き起こす可能性があります。 c. 静かな環境では 胸の中で「カチカチ」という音が聞こえることがありますが.これは機械弁では普通のことです。しかし.音にとても敏感で不眠症の方は.弁を選ぶ際にそのことを考慮した方がよいでしょう。もちろん.大多数の患者さんはこの音を受け入れて適応できます。D.妊娠中にワーファリンを服用すると胎児の奇形につながる可能性があり.妊娠・出産時には胎児出血.胎盤出血.母体出血を起こし.母子の生命にかかわるので.弁を交換する妊娠適齢期の女性はよく検討すべきですが.男性にはこの問題はないので.後で詳しく説明します。
(2)生体弁の利点は.機械弁と異なり.抗凝固剤を一生飲み続ける必要がなく.3～6ヶ月.その間だけの定期的な血液検査が必要で.心房細動がなければ3～6ヶ月でワーファリン抗凝固剤を中止できるので.それに伴う血栓や出血のリスクが大きく軽減されることです。デメリットは.機械弁に比べて耐久性が劣ること.機械弁に比べて耐用年数が短いこと.経年的に生体弁が傷むことです。そのため.手術後数年経って生体弁が破損すると.2回目の弁置換手術に直面することになります。一般的に.患者さんが若ければ若いほど.生体弁は早く壊れ.耐用年数が短くなり.2回目の手術になる可能性が高くなると言われています。患者さんによって寿命はどのくらい違うのですか？患者さんの体調.代謝状態.運動量.基礎心拍数.血圧などによって寿命は異なるため.一概にお答えすることはできません。したがって.弁を選択する際には.再手術の可能性を十分に想定しておく必要があります。
機械弁と生体弁の選択には一長一短があり.患者さんの年齢.全身状態.併存疾患のほか.患者さん自身の生活.仕事.体力.心理的要因.経済状況など.現実的に考えて.どちらが適しているのかを見極める必要があるのです。
要約すると.一般的に生物学的フラップは次のような場合に適しています。
(1) 妊娠を希望する妊娠適齢期の女性。これは.機械的なフラップ交換では.妊娠前・妊娠中にワルファリンを服用している患者さんに.胎児奇形や出血などの問題が起こる危険性があるためです。生物学的フラップ交換であれば.この問題は回避できます。
(2)年齢的には.65歳以上の僧帽弁置換術.60歳以上の大動脈弁置換術では生体弁を優先して使用することができます。
(3).出血性疾患を患っている.あるいは自身が出血体質であるため.抗凝固剤を長期間服用することができない。
(4).長期の抗凝固療法モニタリングができない遠方の山村にいる。
(5).機械的フラップを使いたくない.血液検査のために頻繁に通院したくない（月1回でも）.より高いQOLを求める方。
(6).全身状態.患者の体調が悪い（寿命が長くない）。
12 .妊娠可能な年齢の女性の弁置換術後の抗凝固の問題を解決する方法。
まず.ワルファリンの妊娠・出産への影響を理解すること。
1.ワルファリンは胎盤を通じて胎児に作用することができ.ある程度の催奇形性（約6％.胎児の口唇裂.口蓋裂などの出現）があり.1日のワルファリン投与量が5mg以下であれば.この催奇形性は比較的小さいという研究結果もある。全国のワーファリン投与量もほとんどが5mg以下であり.現代の医学的な遺伝子検査を通じて.弁置換術後の抗凝固基準を満たすために必要なワーファリン量を事前に予測することが可能です。
2.ワルファリンによる抗凝固療法を行った場合.胎盤出血による流産.出血.産後出血を起こすことがあり.重症の場合.妊婦や胎児の生命を危険にさらすことがあります。
3.胎児に内出血を起こすことがある。したがって.そのような患者さんは.産道を通過する胎児の押し出し過程を避け.鉗子の使用を避けるために.帝王切開で出産するのがよいでしょう。麻酔は硬膜外麻酔ではなく.できれば全身麻酔がよいでしょう。
13.メカニカルフラップを交換した後.妊娠は不可能ですか？
いいえ！メカニカルフラップを使用する妊婦に推奨される抗凝固法は様々です。私たちが推奨する方法は.妊娠期間中はワルファリンによる抗凝固療法を行い.抗凝固指数をできるだけ低く.スムーズに保つこと.そして出産前にヘパリン補充療法を行うことです。催奇形性のリスクはありますが.出血のリスクを軽減し.母体の安全性を最大限に高めることができます。もちろん.ここで示したのは一つのアプローチに過ぎず.その実施には産婦人科医や心臓外科の専門医とともに詳細な治療計画を立てる必要があります。
妊娠・出産時の抗凝固剤の使用は.確かにもっと問題のある問題です。心臓手術に先立ち.弁置換術が必要な妊娠可能な女性には.一般的に生体弁の使用をお勧めしています。生体弁には年齢制限があり.若年者では再手術の必要性がありますが.妊娠・出産時のワルファリン投与に伴う胎盤出血.子宮内出血.胎児奇形の可能性に比べれば.再手術のリスクはより管理しやすく患者にも受け入れられやすいと考えています。
生体弁を用いた洞調律の患者さんでは.術後3～6カ月でワルファリンを中止して妊娠すれば.その後の妊娠・出産に影響はない。
ワーファリン服用中の男性では.生殖能力への影響はありません。