(a) 心臓弁とは何か？
人間の心臓には4組の弁があります。左心室と大動脈をつなぐ大動脈弁.右心室と肺動脈をつなぐ肺動脈弁.左心房と左心室をつなぐ僧帽弁.そして右心房と右心室をつなぐ三尖弁です。いずれも血液が逆流することなく一方向にしか流れないように.一方通行弁として機能しています。それぞれの弁は2～3枚の葉で構成され.正常なときは薄く.滑らかで.柔軟性があります。
(b)心臓弁膜症とは？
弁膜症とは.先天性または後天性の原因により弁の奇形や変形が生じ.血流の機械的閉塞が主な原因となる疾患である。後天性.特にリウマチ性の心臓弁膜症が多く.弁自体の変化がより顕著に現れます。例えば.弁の肥厚.石灰化.あるいは瘢痕のさらなる進展により.弁の変形.狭窄.不完全な閉鎖が起こり.正常な弁機能が失われます。その結果.血流不全や逆流などの血行動態異常病変が生じ.心臓弁膜症になります。弁が変形して血流がスムーズでない場合は弁狭窄症と呼ばれ.僧帽弁狭窄症.大動脈弁狭窄症などがあります。また.弁がしっかり閉じておらず.血流が逆流している場合は.不完全閉鎖といいます。簡単に言うと.心臓の弁はドアで.弁の狭窄はドアが開かないこと.弁の閉鎖はドアが閉じないことに相当します。
(C）なぜ弁の交換が必要な患者さんがいるのですか？
正常な心臓弁がリウマチ熱や細菌に侵され.変形.肥厚.癒着.石灰化した場合.あるいは外傷や先天性奇形などにより.1群あるいは2群の弁が狭窄あるいは不完全となって一方向弁としての役割を失い.弁膜症が閉鎖性拡張術や整形術で効果的に治療できない場合は.体外循環下に元の病気の弁を外科的に除去して人工心臓弁に取り替える必要がある。この場合.一方弁の生理的機能を回復させ.症状を緩和・軽減させるために.元の病気の弁を体外循環下で外科的に摘出し.人工心臓弁に置き換える必要がある。この手術によって.毎年.世界中で数千人の患者さんがリハビリを受けています。中国で初めて弁膜症手術が行われてから30年以上が経ちます。臨床結果は良好です。
(D)人工弁は何種類あるのですか？交換する弁はどれがいいのでしょうか？
人工心臓弁は大きく2種類に分けられます。ひとつは機械弁で.もうひとつは生体弁です。前者は合成の先端材料でできており.後者は合成の先端材料と複雑な化学処理を施した生体組織膜表面の両方でできています。それぞれに特徴があり.メリットとデメリットがあります。メカニカルフラップの利点は耐久性に優れていることですが.欠点は生涯にわたる抗凝固療法が必要であり.血栓塞栓症の発生率が高いことです。どのようなフラップが適しているかについては.患者さんの条件や状態に応じて.担当医が選択することになります。
(E）弁置換術の患者さんには.なぜ抗凝固療法を行う必要があるのですか？
人工弁（生体弁.機械弁）は体内集団ではないので.人工弁の中や周囲で血液が固まりやすく.血栓ができ人工弁の機能に影響を及ぼしたり.血栓が外れると血管塞栓症（脳塞栓症.下肢動脈塞栓症など）も起こし.人に大きな害を与えることになります。そのため.弁置換術を受けたすべての患者さんには.血栓症を予防するために抗凝固療法が必要です。生体弁の場合は一般に術後3ヶ月間だけ.心房細動のある方は6ヶ月間の抗凝固療法が必要ですが.機械弁の場合は生涯抗凝固療法が必要です。
(f）弁置換術を受けた患者への抗凝固療法はどのように行うのですか？抗凝固療法の基準は何ですか？
抗凝固療法は.主に経口抗凝固錠が用いられます。一般的に使用される抗凝固薬にはワーファリン錠があります。経口抗凝固錠は通常.術後に胸腔ドレーンを抜いた後.あるいは術後48時間から開始されます。抗凝固剤の過剰投与や過小投与を避けるため.術後は定期的に採血を行い.プロトロンビン時間（PT）と国際標準比（INR）を確認します。この検査は.薬の量が凝固作用に及ぼす影響を反映することができ.PTは18〜24秒程度.INRは2.0〜3.0程度とされています。
(g）女性の患者さんに過剰な抗凝固療法がある場合.どうしたらよいでしょうか？
一般に.抗凝固療法は月経にほとんど影響を与えません。月経が以前より多少増えたり長くなったりしても.深刻でない限り対処の必要はありません。月経量が著しく増加する場合は.月経中は抗凝固薬の量を減らし.月経後に再開することも可能です。抗凝固療法後も月経障害や出血が続く場合は.婦人科を受診し.月経調整薬を服用して止血する必要があります。また.妊娠可能な年齢の女性は.人工妊娠中絶による出血増加のリスクを避けるため.抗凝固療法中は避妊に注意する必要があります。
(H）フラップ置換術後の早期の注意点
術後3ヶ月は手術による外傷を克服し.身体を回復させるための重要な段階であり.以下のことに注意する。
(1) 医師から処方された各種薬を期限内に服用し続けること。よく使用される薬には抗凝固剤.心臓用利尿剤.抗不整脈剤などがあります。
(2)抗凝固薬の用量調節を自分でできるようになる。個人差があるため.患者さんによって必要な抗凝固剤の量は異なります。医師は退院時に患者の抗凝固剤の投与量を最初に把握し.退院後は定期的に臨床検査を行い.抗凝固療法をさらに調整する必要があります。
(3) 感染症.特に呼吸器系の炎症.歯周炎.皮膚のできもの.尿路感染症などを予防する。発見されたらすぐにコントロールすること。原因不明の発熱が断続的または持続する場合は.抗菌薬で無差別に治療してはならない。速やかに医療機関を受診する必要があります。治療が遅れないようにすること。
(4)心機能回復中の体力増強とQOL向上のため.術後も適切な活動を維持すること。活動量は.息切れを起こさないように計って.徐々に行うこと。安静のために一日中ベッドで過ごさないようにしましょう。
(5)早期療養生活を整え.精神を楽しく.リラックスさせ.楽観的で自信に満ちたものにする。
(6)食事を避けず.栄養を増やすことに注意し.タンパク質とビタミンを補う。塩分の多い食事はお勧めできません。心機能が低下している患者は.水分の摂取量を制限し.薄いご飯やスープを多く食べないようにし.水分の取り過ぎで心臓への負担を増やさないようにする。
(7) 術後3カ月に病院で精密検査（身体検査.心電図.胸部X線.心エコーなど）を行い.検査結果に応じた投薬調整.今後の生活や仕事のための保健指導を行うこと。
(ix) 一般的な抗凝固薬
弁置換術後の抗凝固剤として使用できる薬剤は.ワルファリン.新規抗凝固錠.ヘパリンです。アスピリンも補助的な抗凝固薬として使用することができます。最もよく使用されるのはワルファリンの経口製剤です。ワルファリンは半減期が長いため.心臓手術以外の二次手術などが必要な場合は.ワルファリン中止中に一時的にヘパリンを静脈内注射または皮下注射で代用することがあります。ワーファリンの使用は1日1回で.1日の服用時間は午後8時に固定できますので.毎日必ず時間通りに服用することを忘れないでください。
(X)抗凝固薬の投与量の調整
個人差があるため.フラップ交換後の抗凝固剤の使用量には個人差があります。ワーファリンを毎日7mg必要な人もいれば.0.5mgですむ人もいます。しかし.ほとんどの患者さんは1日に約3mgのワーファリンを使用しています。ワルファリンの投与量は.個人によって比較的安定しており.時間の経過とともに多少の変動が認められますが.その変動幅は大きくはありません。各患者さんは.できるだけ早く自分の抗凝固剤の投与量を把握し.定期的に検査を受けて適切に調整する必要があります。退院後は.抗凝固剤の初期投与量を決め.3～5日ごとに検査を行い.抗凝固基準による投与量の調節を習得する必要があります。-抗凝固療法がより安定した後（約1ヶ月）.1週間に1回の検査でOKです。弁置換術後の抗凝固療法は非常に重要であり.弁機能を良好に保つための鍵となるといっても過言ではありません。患者さんはそれに注意を払い.できるだけ早く検査値を読めるようになり.抗凝固基準を参考に自分で薬を調整し.QOLを向上させることが必要です。抗凝固療法は決して難しいものではなく.患者さんにとって負担となるものではなく.日常生活に必要不可欠な食事と捉えてください。特に退院後1～2ヶ月の間に.抗凝固療法をどのように調整したらよいか迷った場合は.速やかに主治医に相談することが必要です。
(k）人工歯根置換術後に抜歯などの手術が必要な場合はどうしたらよいですか？
弁置換術後の抜歯やその他の手術は.心臓の機能が良好な時に行うのがベストです。長期抗凝固療法を行っている場合は.術後の出血を防ぐために手術の2日前から抗凝固療法を中止するか.緊急手術の場合は特別な止血・出血防止治療が必要です。術中は術者が慎重に止血し.術後24～48時間経過して血液の漏出がなければ抗凝固療法を継続することが可能です。
(xii) 弁置換術後に不整脈が出た場合はどうしたらよいですか？
不整脈を感じたら病院へ行き.不整脈の種類を調べる必要があります。心房性早鐘は心機能に影響を与えにくく.十分な安静とジギタリス製剤で改善することが可能です。心室性期外収縮は.できるだけ早期にコントロールする必要があります。対策としては.安静.カリウムの補給.リドカインの注射.徐脈薬の投与などがありますが.必ず医師の指導のもとで行ってください。徐脈（心拍数60回/分未満）の場合はジゴキシンを一時的に中止し.心拍数が加速（70回/分以上）してから徐々にジゴキシンの投与を再開してください。ジゴキシンを中止しても心拍数が低下し.めまい.動悸などの不快感がある場合は.速やかに医師の診断を受けてください。心臓弁膜症は心房細動を併発することが多い。心房細動は術後3ヶ月経過しても残っており.心機能が回復してくれば院内で除細動を行うことができる。心房細動が不治の病であったり.病歴が長かったり.除細動が不成功であったり.急性期の患者には危険を避けるためにやむなく除細動をする必要はない。ジギタリス製剤とともに抗凝固療法を行い.心拍数が速すぎたり遅すぎたりしないようにコントロールすることができる。
(XIII）弁置換術後に心雑音があるのは正常ですか？
機械弁置換術後に時計の音に似た金属音が聞こえることがありますが.これは正常であり心配はありません。人工弁の口径は正常な人の弁より小さいので.弁置換術後（特に大動脈弁置換術後）.時々軽い収縮期雑音や拡張期雑音が前胸部に聞こえることがありますが.心エコーで弁周囲漏れがなく.弁活動が良好で.心機能が回復していれば.血行動態に影響しないため.気にすることはないと思われます。雑音が変化した場合.あるいは動悸や息切れを伴う新たな雑音が発生した場合は.原因を分析するために速やかに医療機関を受診する必要がある。
次のような場合は.直ちに医師の診断を受ける必要があります。
1.体の一部に感染症があるとき。
2. 原因不明の発熱があるとき。
3. 3.明らかなパニック状態や腫れを伴う息切れがある場合。
4. 4.泡状の血痰を咳き込むとき。
5.全身の強膜や皮膚に黄疸があるとき。
6.皮下出血.血尿などの出血傾向があるとき。
7.新たに心臓の不整脈が生じたとき。
8.突然の失神.半身不随.下肢の痛み.寒気.蒼白が生じたとき。