腰椎椎間板ヘルニアは.腰や足の痛みを引き起こす代表的な疾患の一つです。 腰椎椎間板組織の変性が基本で.負担や外傷などの作用により.変性した腰椎椎間板線維輪が破裂し髄核が突出して腰仙神経根や馬尾を圧迫・刺激し.腰痛や下肢の放散痛などの一連の症状が起こります。 若年成人に多く.女性よりも男性に多い病気です。 若年成人に多く.女性より男性に多い疾患です。 腰椎4.5番.腰椎5番仙骨1番の椎間板が好発部位とされています。
腰椎椎間板ヘルニアは.漢方では麻痺の範疇に属し.通常.風寒湿や瘀血が経絡を麻痺させることによって起こると考えられています。
1.診断
1.1 臨床症状
1.1.1 症状：腰痛と下肢の放散痛が典型的な症状で.同時または連続的に起こることがあります。 腰痛は通常腰に限局し.下肢の放散痛は通常片側性であるが.椎間板ヘルニアの中心部やヘルニアが大きい場合は両側の下肢痛を生じることがある。 咳やくしゃみ.排便などの動作で痛みが悪化することがあります。
1.1.2 徴候
1.1.2.1 腰部の変形：腰部の硬直.腰椎の生理的湾曲の減少.喪失.あるいは後方への移動.腰部側弯.腰部の運動制限などです。
1.1.2.2 圧迫痛：患部の棘突起空間や傍脊椎突起での圧迫痛や放散痛.患側の坐骨神経出口での圧迫痛.N fossaなど。
1.1.2.3 神経根のプルテスト：ストレートレッグレイズテスト.ストレートレッグレイズ強化テスト.ヘルシーレッグレイズテスト.大腿神経プルテスト.屈曲ネックテストが陽性と出る場合があります。
1.1.2.4 脊髄内圧上昇テスト：腹部圧迫テスト.頸静脈圧迫テストでは.腰痛や下肢の放散痛が増加することがあります。
1.1.2.5 神経障害：腰椎椎間板ヘルニアによる神経根や馬尾の損傷は.運動.感覚.反射機能の低下.排尿・排便.性機能障害に対応することができる。 腰部4神経根の損傷では.大腿前面の痛みや知覚低下があり.膝反射は弱まるか消失します。 腰部5神経根の損傷では.前外側ふくらはぎと内側足背に痛覚過敏と麻酔低下があり.【背側伸展が低下する】とされています。 仙骨1神経根の損傷では.外くるぶし付近と足部外側の痛覚と触覚が低下し.足関節反射が減弱または消失する。
1.2 補助検査
2.2.1 X線写真：腰椎の側凸と患側の腰椎腔の狭小化が整形外科写真で見られ.関与する椎骨腔の狭小化.椎体上下縁の骨棘.腰椎の生理的曲線の前凸の消失が側面図で見られることが多いです。 また.他の骨の病変を除外するのにも有効です。
2.2.2 CT：ヘルニアの範囲を明確に示すだけでなく.局在を正確に把握することができます。
2.2.3 MRI：突出の範囲.その部位の突出の種類.脊柱管内での突出の変位を明確に示し.椎間板変性の程度を判断することができる。
1.3 診断基準？
1.3.1 再発性の腰痛で.下肢の放散痛を伴う。 腹圧が上がると痛みが増す。
1.3.2 腰椎の圧迫と椎間板ヘルニア間の放散痛
1.3.3 腰椎の運動制限.腰椎の生理的湾曲の変化.直立挙上テスト陽性.直立挙上強化テスト陽性.腰椎3.4番のディスクヘルニアでは大腿神経牽引テストが陽性である。
1.3.4 下肢の筋萎縮.筋力低下.感覚障害.腱反射の異常。
1.3.5 画像診断：X線で腰椎前面の生理的凸部の減少または欠如.椎間腔の狭窄（前方狭窄.後方拡大）.他の骨疾患を除外できること.CTまたはMRIで臨床像と一致した椎間板ヘルニアが確認できること。
腰椎椎間板ヘルニアの診断は.診断基準1～4の2つ以上の異常に加えて.項目5で確定されます。
1.4 鑑別診断
1.4.1 腰部脊柱管狭窄症：間欠跛行を伴う腰痛で.症状は重いが兆候はほとんどない。
1.4.2 腰部変形性腰椎症：50歳以降に発症する傾向があり.労作時や雨の日に痛みが増し.朝方に腰部のこわばりがあり.活動によりやや減少する。 ストレートレッグレイズテストはほとんど陰性です。
1.4.3 梨状筋症候群：腰部の症状や徴候はなく.臀部の痛み.梨状筋の圧迫痛.梨状筋緊張テストが陽性である。
1.5 類型：病態変化と画像所見により.①膨隆型.②隆起型.③突出型の4つに分類されます。 (2)突出型。 (3)突出遊離型。 (4)骨盤内突出型。
2.証の識別
2.1瘀血証：外傷歴があることが多い.痛みが明らか.痛みがピンや針のよう.痛みが決まった場所にある.押さない.舌が黒い.脈が弦。
2.2風寒証：腰や足が冷たく痛み.寒さや悪い風を恐れ.寒さで悪化し.舌が青白く.毛が白く.脈が堅い。
2.3湿熱証：痛みと悪熱.熱や湿気によって悪化し.喉の渇き.赤み.黄色がかった毛.タイトなパルスを持つ。
2.4腎虚：腰や脚の痛みと脱力感.労作後に悪化する。 陽虚の場合は.顔が白く.息が少なくてだるい.手足が温かくなく.舌が青白く.脈が沈んで細い。
その他.痰湿証からの治療もあり.状態に応じて適用されます。
3.治療
3.1 薬物療法
3.1.1 漢方薬による内服治療：識別の結果に従って.適切な処方を選択します。
3.1.1.1 瘀血証
治療：血液を活性化し.瘀血を払い.痛みを和らげる。
処方：身体の痛みと瘀血を取り除く加味逍遥湯。 桃核9g.紅花6g.アンゼリカ9g.川芎12g.ミルラ6g.ゲンチアナ9g.当帰9g.甘草6g
一般的な漢方：根痛パンチ.1回8g.1日3回。
3.1.1.2 風寒証拠
治療：経絡を温め.寒さを分散させ.痛みを和らげる。
処方：加味減量した斗牛瀉火生湯（とうしゃひしょうとう）。
一般的な漢方薬：李腎解痺薬.1回8g.1日3回。
3.1.1.3 湿熱証
治療：熱は湿と痛みを和らげる。
処方：加味逍遥散（かんじしょうようさん）。
3.1.1.4 腎虚
治療：陰陽を補い.肝と腎を補う。
処方：陽虚の場合は金桂腎気薬を使用し.陰虚の腎虚の場合は劉衛地黄丸を使用します。
臨床では弁証論治の結果に基づいて.適切な漢方薬を使用するか.自分の経験に合わせて他の処方をすることができます。
3.1.2 西洋医学の内服治療
通常はナブメトン.ジクロフェナクナトリウムなどの非ステロイド性抗炎症・鎮痛剤が使われる。 COX-2選択的阻害剤はメロキシカムなどの従来のNSAIDSより副作用が少ないと言われている。 NSAIDSの適用に際しては.消化管や腎臓への副作用に注意する必要がある。
マンニトールやグルココルチコイドの短期静脈内投与.ビタミンB群の経口または筋肉内注射は.神経根症の症状が重い場合.神経機能の回復に役立ちます。
3.1.3 外用療法
外用漢方薬は.症状に応じて腰や下肢の疼痛部位に塗布することができる。
3.2 手技療法：一般的な推拿手技と麻酔を使用した推拿手技が含まれます。 通常のマッサージ技術で満足のいく結果が得られない場合は.椎間孔麻酔や静脈麻酔下でのマッサージ技術を検討することができます。 腰椎のマッサージは.中心性.遊離性ヘルニアや大きな髄核ヘルニアの場合は.慎重に行う必要があります。 重度の骨粗鬆症.骨折.感染症.出血性疾患などの患者には.マニピュレーションは禁忌とされています。
3.3 手術療法
3.3.1 適応症：痛みの再発.3ヶ月の体系的な非外科治療で満足な結果が得られない人.または激しい痛みを持つ人は.手術療法が可能で.馬尾損傷の症状がある人はできるだけ早く手術する必要があります。 腰椎の不安定性が著しい場合は.腰椎固定術を同時に行うべきである。
3.3.2禁忌：感染巣.臓器機能障害.転帰に影響を与える社会的・心理的要因。
3.3.3 手術方法：椎弓切除術.除圧術.低侵襲的介入（経皮的椎間板吸引術.レーザーラジオ波焼灼術.化学的固定術などを含む）。
3.4 その他の治療法
3.4.1 一般的な治療法：急性期の痛みには硬いベッドで安静にし.活動時には保護のために腰椎装具を着用する。 痛みが治まった後は.腰の筋肉の機能的な運動を強化する。
3.4.2 牽引療法：骨盤牽引法がよく使われます。 患者の体重.体格.状態に応じて適切な重さを選び.少量の牽引重さから始める。 中心性.遊離性ヘルニア.巨大髄核ヘルニアには牽引は勧められない。 牽引は.著しい痛み.腰部筋肉の緊張.腰部脊柱管狭窄症の場合には.慎重に行う必要があります。
3.4.3 閉鎖：硬膜外閉鎖.仙骨管閉鎖.椎間孔閉鎖.痛点閉鎖などが症状に応じて適用されます。 糖尿病.感染症.出血性疾患.肝機能障害.腎機能障害がある場合は.閉鎖は禁忌とされています。 また.脱腸.遊離ヘルニア.腰部脊柱管狭窄症を合併している場合は.閉鎖術は有効ではありません。
3.4.4 漢方イオントフォレーシス
4.効果の評価基準
4.1 優良：症状が緩和し.腰椎の運動性.直下挙上試験.神経機能が回復し.元の仕事.生活を再開することが可能である。
4.2良好：症状が一部緩和され.腰椎の可動性.直下型挙上試験.神経機能が一部改善され.元の仕事や生活を再開することができない。
4.3悪い：治療が有効でない.または症状が悪化し.関連する徴候の改善が見られない。