多くの学者は.難治性ネフローゼ症候群とは.原発性ネフローゼ症候群において.グルココルチコイド治療後も頻繁に再発し.ホルモン依存性.ホルモン抵抗性を示すことを指すと考えています。
ネフローゼ症候群の頻発する再発とは.短期間に何度も再発すること.すなわち.副腎皮質ホルモン治療の効果が十分に発揮されているにもかかわらず.6ヶ月以内に2回.あるいは1年以内に3回以上再発することを指します。
ホルモン依存症は.ホルモン療法が有効で.ホルモンの減量または中止後2週間以内に再発するものと定義される。
ホルモン抵抗性は.「プレドニゾン（ロング）1mg/kg/d」または「メチルプレドニゾロン0.8mg/kg/d」を8～12週間.適量投与しても効果がない場合とし.巣状分節性糸球体硬化症の判断時期は16週間まで延長します。
難治性ネフローゼ症候群の患者さんは.臨床的に最も治療が困難な患者さんのひとつであり.病期が長く.複雑な病態であることが多いため.予後が悪いとされています。 腎病理型との密接な関連性
多発性再発性あるいはホルモン依存性の原発性ネフローゼ症候群の患者さんでは.主に顕微鏡的な糸球体病変と軽度のチラコイド増殖性という腎病理型が見られますが.この腎病理型との密接な関連性は.以下のとおりです。
糸球体腎炎
一方.膜性腎症ではホルモン療法だけでは効果がなく.細胞障害性薬剤や免疫抑制剤を併用する必要があります。
局所糸球体硬化症では高用量のホルモンを長期間塗布しなければ効果がありませんが.膜性腎症ではこの種の薬剤が効かないため.臨床的にはホルモン抵抗性ネフローゼ症候群として発現することがあります。
ホルモン抵抗性ネフローゼ症候群の中には.ある種の遺伝子変異を持つものがあります。 グルココルチコイドは原発性ネフローゼ症候群の治療に用いられる主な薬剤であり.治療過程における使用の原則は「十分量から開始し.ゆっくり減量して長期に維持する」と要約できる。
しかし.実際の臨床現場では.さまざまな理由により.投与量の不足や急激な減量.さらには自己隔離といった形で不規則な治療を受け.ネフローゼ症候群が頻発する患者さんもいらっしゃいました。 重度の水腫を伴うネフローゼ症候群の患者さんは.消化管の水腫がひどく.経口グルココルチコイドの使用は.薬剤の吸収に影響を与えるに違いありません。 4.プレドニゾンは.本剤が機能するために肝臓でプレドニゾロンに変換される必要があり.バイオアベイラビリティに影響を与えるため.複合肝障害のある患者に使用される。 5.感染症
現在.感染症はネフローゼ症候群の主要因と考えられており.また.ホルモン依存症の主な原因となることもあります。
主な原因は.肺炎球菌や溶血性連鎖球菌による腹膜炎.胸膜炎.皮下感染.呼吸器感染などです。
グルココルチコイドの使用は.しばしば細菌感染症.特に結核に対する感受性を高める。
細胞障害性薬剤の使用は.麻疹ウイルスやヘルペスウイルスなどのウイルスに対する感受性を高める。 6.低タンパク血症
グルココルチコイドが血流に乗った後.そのほとんどはステロイド結合グロブリンやアルブミンと結合し.フリーのグルココルチコイドは少量にとどまります。
低タンパク血症では.血中の薬物の遊離濃度が上昇し.代謝速度が速まり.作用時間が相対的に短縮され.効き目が相対的に弱まる。 7.血栓・塞栓症
ネフローゼ症候群では.凝固亢進状態があり.肝臓で凝固因子が多く合成され.アンチトロンビンIIIやウロキナーゼなどの線溶酵素が尿から大量に失われ.低蛋白.高脂血症とあいまって血液濃度が高く.血液粘性が高くなり凝固・血栓の傾向がより深刻になります；不適切な利尿治療とあいまって.血栓・塞栓症の合併が起こりやすく.特に深部静脈幹血栓症があると.その可能性は高いのです。
ネフローゼ症候群の増悪やホルモンに対する抵抗性が見られることがあります。 急性腎障害
重度の低蛋白血症は.循環血液量の不足を招き.腎前性.特発性腎不全.さらにはホルモン抵抗性である急性尿細管壊死を引き起こすことがあります。 臨床医は.難治性ネフローゼ症候群の原因を慎重に分析し.寛解を得るために適切な処置を行う必要があります。