I.概要
（I）病因
1.椎間板の変性 椎間板の変性は椎間板の基本的な要因である。 加齢に伴い.環状線維症や髄核の含水率は徐々に減少し.髄核の張力や弾力性は低下し.椎間板の構造はゆるみ.その変化は後縦靭帯に支えられていない環状線維症の後外側で顕著になる。
2.傷害 傷害の蓄積は椎間板変性の主な原因である。 同時に.怪我は腰椎椎間板ヘルニアの一般的な原因でもあります。
3.職業 運転手や学生など.長時間体を曲げたりひねったりする仕事をする人は.腰椎椎間板ヘルニアになりやすい。
4.遺伝 色白の人は発症率が低いという報告があります。
5.妊娠 妊娠中は骨盤や腰の各組織が比較的緩み.同時に体重の負担が増えるため.椎間板の損傷を引き起こしやすい。
(2)病型
1.膨隆型 椎間板の表層は無傷で.線維性環状組織が部分的に破裂している。 この時.髄核は圧迫により脊柱管の方へ限定的に膨隆しているが.表層は平滑である。
2.突出型：線維輪が完全に破裂し.髄核が脊柱管内に突出しており.後縦靭帯や線維膜の層で覆われているだけで.表面は凹凸やカリフラワー状になっている。
Ⅱ.リハビリテーション評価
(1) 臨床症状
若い成人に多く.女性より男性に多く.前かがみの労働や座り仕事の既往があり.体重を支えるために半身を屈めたり.急に体をひねる動作の過程で初発することが多い。
1.腰痛症は.脊髄正中線から伸展部の両側にかけての.主に深い腫脹と疼痛が最も初期の症状であり.片側の下肢放散痛を伴い.両側性に見られることもある。 痛みは.咳や深呼吸などの腹圧の上昇によって悪化する。
2.歩行と姿勢：軽症例では明らかな変化はないが.重症例では歩行が窮屈になり.歩行が遅くなり.しばしば間欠性跛行を伴い.同時に側弯変形が見られることもある。
1.脊柱の生理的湾曲の変化と脊柱側弯症は.痛みを和らげるために患者がとる受動的な姿勢によって形成される姿勢代償性変形である。 より一般的なものは.腰椎生理的湾曲の直線化と腰椎側弯症である。 突出が神経根の外側にある場合.腰部脊柱管狭窄症は患側に凸になり.突出が神経根の内側にある場合.腰部脊柱管狭窄症は健側に凸になる。
2.間欠性跛行は.有痛性跛行とも呼ばれ.患肢の小刻みな踏み出しが特徴で.多くの場合.足の先から着地し.着地後.すぐに健側の足に変化する（支持相が短く.遊脚相が長い）ため.歩行が速く不安定になる。
4.腰椎の圧迫と仙骨筋の痙攣 椎間腔.棘上靭帯.棘間靭帯.病変椎腔の傍棘部.臀部.N窩.下腿後側などの罹患神経幹や枝の圧迫と疼痛があり.同時に1/3の患者は神経根の疼痛を伴う。 同時に.1/3の患者は仙骨筋の痙攣を伴い.患者の腰が無理な姿勢で固定される。
5.感覚異常 神経根に病変がある場合.感覚異常を伴うことが多く.感覚異常部位は罹患神経根と一致する。
6.筋力の低下 患者の70％以上に筋力の低下がみられ.詳細は表1を参照。
1.直立挙上テスト 直立挙上テストは腰椎椎間板ヘルニアの診断に有用なテストである。 腰椎椎間板ヘルニアの診断感度は76%~97%である。
(2)陽性判定 正常な人は下肢を60°～70°まで挙上しないとN窩に違和感を覚えないので.坐骨神経痛の60°以内の挙上は陽性となります。
(3)注意点 N臍帯筋の拘縮などの影響を排除する必要があり.スポーツ選手やN臍帯筋を長期間引っ張った既往のある患者や指摘された患者には.適切に高さを上げる必要がある。
2.ストレートレッグレイズ強化テスト このテストは.ストレートレッグレイズテストが陽性の場合のみ実施する。
（1）検査方法 ストレートレッグレイズテストが陽性の場合.患肢の高さをゆっくりと下げ.放散痛が消失するまで待ち.その後.足関節を受動的に屈曲させる。
(2)陽性判定 坐骨神経痛が再発すれば陽性.再発しなければ陰性。
（3）注意事項：直立挙上テストと同じ。
(4) 画像検査
1.X線フィルムは.最も一般的に使用され.最も経済的な画像診断法であり.腰椎椎間板ヘルニアの診断の基礎となるだけでなく.骨腫瘍.強直性脊椎炎.弓部骨折.脊椎すべり症など.腰痛や下肢痛の同じ症状を持つ特定の疾患と鑑別することができます。
(2)腰椎椎間板ヘルニアのプレーンフィルムの徴候としては.(1)腰椎の生理的前方凸が浅くなったり消失したり.あるいは反凸になり.同時に腰椎側方凸が存在することがある.(2)病変椎間が狭くなり.前後の幅が等しくなったり.前後の幅が広くなったり狭くなったりし.左右の間隔が等しくならない.(3)病変椎間の椎体辺縁が硬化し.リポイド過形成を認めることがある。
（1）スキャン条件と方法：一般的な椎間板スキャンの窓の位置は80～100Hu.窓の幅は450～600Huです。
（2）腰椎椎間板ヘルニアの一般的なCT徴候は以下の通りです：
①椎間板が椎体の縁を超えた時にできるブロックシャドウ；
②椎体の後縁に多く見られる石灰化；
③髄核の突出像である遊離片；
（4）CTスキャン条件と方法は以下の通りです：
①CTスキャンの窓の位置.窓の幅.窓の幅によって椎間板ヘルニアを見ることができます。 髄核;
④硬膜嚢圧迫.変形.変位;
⑤硬膜外脂肪変形.消失;
⑥神経根圧迫.変位.拡大;
⑦外側窩拡大;
⑧Schmorl結節は.上縁または中間の下縁の椎体として現れ.後1/3は単発または多発.骨欠損の椎間板の密度は骨硬化症の広狭帯の周辺部と類似している。
3.
3.MRI（磁気共鳴画像法）は.軟部組織の解像度が高く.骨のアーチファクトがないため.主に頭蓋・大脳.脊椎.脊髄.関節病変の診断に用いられる。
（1）撮像形式 MRIの撮像は主にT1強調画像（TE）とT2強調画像（TR）に分けられる。 一般に椎間板はT1強調画像ではやや低信号.T2強調画像では高信号を示す。 椎間板が脱水変性を起こすと信号が低下し.T2強調画像ではより明瞭になります。
(2)MRIでは椎間板ヘルニアの段階や種類を明確に区別することができます。
①椎間板膨隆：高信号の髄核は低信号の環状線維を越えて突出していない；
②椎間板ヘルニア：高信号の髄核は低信号の環状線維を越えて突出しているが.その突出部分はまだ髄核とつながっている；
③椎間板脱出：高信号の髄核は低信号の環状線維を越えて突出しているが.その突出部分は髄核とつながっていない。
4.その他.ミエログラフィー.エピデュログラフィー.椎間板造影などは.臨床ではほとんど使用されません。 一般的に言って.絶対安静は1週間を超えてはならない。 症状が改善した後は.簡単な日常生活動作を可能な限り行う。 同時に.活動時の正しい姿勢や動作の維持に注意を払う必要があり.活動時に腰ベルトを着用することもできる。
（II）総合的な治療
薬物療法は炎症を除去し.症状を改善することができ.一般的に使用される薬剤は以下の通りである。
1.非ステロイド性抗炎症・鎮痛薬（NSAIDs）：抗炎症・鎮痛薬としてより一般的に使用され.主なメカニズムはプロスタグランジンの合成と放出を阻害することです。 胃腸反応などの副作用は明らかである。
2.鍼灸・マッサージ治療
この病気の鍼灸・マッサージ治療は簡単で.正確な効能があり.病気の初期にはかなり患者の背中や足の痛みの症状を緩和し.生活の質を向上させることができます。
3.牽引 椎間板の内圧を下げ.神経根の刺激や圧迫の症状を緩和することが報告されています。 牽引には連続牽引と三次元牽引があり.現在臨床では骨盤の連続牽引が一般的である。 牽引の重さは7～15kgが一般的で.1日2回.1回1～2時間.2週間から3ヶ月間行います。 妊婦や重篤な心血管疾患のある患者には禁忌である。 腰椎椎間板ヘルニアの患者は.CTまたはMRI検査により.腰椎椎間板が完全に破裂せずに膨隆していること.外側伏在窩の狭窄の程度が元の2/3以下であること.ヘルニア椎間板が元の体積の1/2以上脊柱管を押し出していないこと.または脊柱管の前後径が0.8cm以上であること.脊柱管の左右径が1.0cm以上であること.突出した椎間板石灰化の位置が外側伏在窩に位置していないこと.明らかな骨粗鬆症や増殖性裂孔・すべり症がないこと.重度の
鞍部のしびれ.失禁を伴う中心椎間板ヘルニア.下肢筋力低下.落下足.外反母趾背屈または中足趾屈曲筋力低下などの明らかな神経損傷を伴う腰椎椎間板ヘルニア.脊柱管の狭窄または脊柱管の骨性狭窄を伴う椎間板ヘルニア.脊柱管の前後の直径が0.6cm未満.左右の直径が0.75cm未満.歩行距離が500メートル以下.側方すっぽんの完全な消失を伴う破裂椎間板ヘルニア.脊柱管の容積が500メートル以下。 椎間板ヘルニアが破裂して側方陥凹が完全に消失し.脊柱管の容積が元の1/2以下.または前後径が0.8cm以下.左右径が1.0cm以下.破裂片が椎管内で遊離して圧迫を生じ.側方型（卵円孔型）椎間板ヘルニアが神経の卵円孔を直接圧迫し.突出した椎間板が石灰化して側方陥凹を狭め.3週間の保存的治療を行っても症状の著明な改善が認められないか.1年以内に明らかな誘因なく症状が再発するもの；6週間の治療を行っても第1期治療.第2期治療で症状の著明な改善が認められないもの。 理学療法 理学療法には鎮痛作用.抗炎症作用.神経筋興奮作用.癒着緩解作用などがある。 短波・超短波療法：病初期に患部の血液循環を改善し.滲出液や水腫などの炎症反応を除去し.神経根の圧迫や刺激による痛みを軽減する。 注射療法 仙骨裂孔注入ブロック療法は.仙骨裂孔から硬膜外腔に薬剤を注入することが多く.薬剤は椎管を遡り患部の神経根に到達し.局所の炎症や癒着を軽減する。 副腎皮質ステロイド液は通常.週1回.3回を1クールとして使用します。 明らかな痛みがあり.一般的な治療が有効でない場合に適しています。
局所閉鎖：表在性閉鎖と深在性閉鎖に分けられます：1.表在性閉鎖：閉鎖範囲は腰背筋膜.腰筋起始停止点.棘上筋と棘間靭帯を含みます。 一般に.圧痛点と正確な解剖学的部位を組み合わせることが求められる。
6.運動トレーニング 運動トレーニングは.患者の正常な脊柱の形を維持し.腰背筋の筋力を向上させ.椎体周囲の靭帯の弾力性を高めるなどの機能があります。
1. 1日2~3グループ.1グループ10~15回.1回5~10秒。
(1) ハーフブリッジトレーニング：仰臥位で頭と足を支点に.腰がベッドから浮くようにする。 力が足りないときは.両手で支えることもできる。
（2）背面飛行訓練：仰臥位で腹部を支点に.上肢を背中の後ろに回し.胸部と下肢を同時にベッドから浮かせ.つばめを飛ばすような形にする。
(3)背筋伸ばしトレーニング：うつ伏せの状態で.両下肢を自然に伸ばし.交互に上に持ち上げる。