手術は乳がんの治療において最も重要なステップであることは間違いありませんが.どのように手術が行われるかは手術室で行われ.患者は手術の質を評価する方法を理解するどころか.手術の様子を見る機会もないため.患者としてはいつも非常に無力に感じられます。 できるのは.混乱して自活することと.近いと思う頭の大きな人を見つけることだ。
これは不公平であり.情報の非対称性こそが.医師と患者の間の対立の原因となっている。
では.患者として手術の良し悪しを知るにはどうしたらよいのでしょうか。
実は.良い手術というのは.素人にはあまり多くを語る必要はないのです。 乳がんの手術として.次のような点に注目することができます。
手術時間
しかし.昔から「早き蕪は泥を洗わず」「遅き仕事は晴れを呼ぶ」と言いますから.乳がんの根治手術が1時間かもしれないし.ゆっくりなら3時間かもしれません。 しかし.1日8時間で8件の手術を行い.麻酔時間を抜いて1件1時間以下の手術で済むのであれば.間違いなく粗悪な仕事をしていることになります。
豚の群れのように患者さんが吹き込んでくるようでは.手術の質は明らかに悪い。 手術にスピードが求められるようになって久しいが.現代の手術が目指すのは.腫瘍を絶妙にきれいに取り除き.副作用を抑え.術後の治癒を早め.合併症を予防することである。
20分で手術をしようとする外科医は.豚殺しと変わらない。しかし.豚になったつもりで外科医に手術をされたい患者がいるだろうか？ 手術室は芸術的創作を行うドクターのアトリエなのです
肌を見る
上手な乳がんの根治手術では.皮膚フラップの壊死は大きくありません。 少し進行した患者さんでは.過剰な皮膚切除による皮膚壊死は避けられないかもしれませんが.5cm以下の平均的な乳がんでは.過剰な皮膚切除による皮膚壊死は少ないと思われます。
手術が乱暴だと.フラップが均等に切り離されなかったり.ナイフの使い方が巧くなかったりして.壊死に至ることがよくあります。 患者さんへの影響としては.壊死した皮膚が治るまでに時間がかかることが多く.その間は入浴できない.治った後も皮膚が刺激されて圧迫感や触られるのが怖い.服を着るのが痛い.などがあります。
細かいことを言えば.傷のない縫合.小さな切開をすることは.患者さんの心の慰めにもなり.人道的なケアにもなるのです。
排水を見る
乳がん術後（腋窩クリアランスまたは乳房切除術）には1～2本のドレーンを携行し.一般に良好な外科用ドレーンは3～5日で抜去されます。 荒っぽい手術の場合.チューブに長い時間.時には数ヶ月かかることもあり.患者さんは大変な思いをします。 ドレナージの量は.患者さんの太り具合や痩せ具合.糖尿病の有無などが関係しますし.個人差もあります。
もし.外科医がほとんどの患者を4日程度で摘出し.たまに長期間チューブをつけたままの患者がいるとすれば.それは個人差といえる。 もし.病棟全体で.患者がおおむね1週間以上チューブをつけているとすれば.それは技術的な問題である。
リンパ節を見る
皮膚は顔.腋窩は良心」と言いますが.腋窩がきれいになっていないと.排液が少ないように錯覚してしまいますが.排液時間が長いよりも.腋窩がきれいになっていない方が再発を伴うことがあり悪いのです。 では.腋窩はどの程度クリアにすればよいのでしょうか。
リンパ節を切除すべき患者さんについては.10個が最低基準です。 リンパ節が残っていないことを確認し.総合的な治療計画を正しく立てるためにも.当院では20個以上.現在の平均は30個になるようコントロールしています。
腋窩は今.個別化されているのか
米国外科学会は今年.7つの手術ミスを発表していますが.その第一は「腋窩リンパ節転移陰性または不明の患者に対して腋窩リンパ節郭清を行う」.つまり腋窩リンパ節に腫瘍の転移がない場合は.前方リンパ節のみを切除して腋窩を保存すべきであり.盲目的には行わないというものです つまり.腋窩リンパ節に転移がない場合は.やみくもに前リンパ節のみを切除し.腋窩を温存するのではなく.腋窩リンパ節を切除することが必要です。
腋窩リンパ節が陽性で腫瘍の浸潤がある患者さんには.できるだけ早く腋窩リンパ節を掃引するよう努力する必要があり.その基準は先ほど述べたように.一般的に20個以上.平均30個.中には40個というものもあります。
腋窩リンパ節の数は個人差があり.個人差が大きいのですが.病棟全体の過半数が30個以上.たまに数十個のリンパ節がきれいになるのであれば.それは個人差ですが.病棟全体が概ね十数個のリンパ節がきれいになるのであれば.それは技術上の問題であると言えます。
リンパ節転移がある場合.クリアランスは病態に必要であり神業である。 リンパ節転移がない場合.クリアランスは人災である。腋窩リンパ節転移陰性の患者の腋窩温存は患者への配慮であり.腋窩リンパ節転移陽性の患者のクリアランスは患者への責任感である。
乳房温存の試みは.できる人にはされているのでしょうか？
乳房は間違いなく女性の自信の源の一つであり.それを保存できる患者さんには保存することが患者さんへの思いやりだと思います。 しかし.乳房温存には時間と手間がかかります。 粗悪な外科医は.より多く.より早く.より多くのお金を求めていますが.乳房温存をする時間も気持ちもなく.「切っても大丈夫です」の一言でほとんどの患者をだましてしまいます。
そのような外科医に.乳房を温存するための治療計画を丁寧に立ててもらうことは不可能ですし.乳房温存がうまくいかなかった場合の乳房再建を行うことはさらに不可能なのです。
手術後の腕の機能
乳がんの手術は.根治的なものであっても.20日後に体操や運転をしてもあまり問題はなく.手術後3ヶ月の粗悪なものでは.腕が反対側と同じ高さで.しばしば浮腫んでしまうことも計画しないことです。
腋窩リンパ節が侵されていない患者さんに.時間をかけて腋窩を温存する処置をすることが患者さんへの思いやりであり.尊重であるとすれば.腋窩を切除しなければならない患者さんに.上肢が著しく機能不全にならない程度のリンパ節を確保しつつ.責任と思いやりを持つことであると言えますね
腋窩を見る
すでに前述したように.腋窩は個別対応が必要ですが.腋窩が温存されている患者さんと腋窩がクリアな患者さんは.どのように見分ければよいのでしょうか？ これも簡単で.腋窩を温存するために行った手術なのに.腋窩が膨らんでしまっては.たとえ4個しかリンパ節が取れなくても.腋窩のクリアランスとはいえ.お粗末なものとなってしまいます。
腋の下を洗浄する場合は.先ほど言ったように.腋の下を膨らませて深く凹ませる必要があり.通常は5～10cm程度の深さの凹みが必要で.腋の下を洗浄しても5～10cmの深さの凹みがなく平らになってしまう場合は.明らかに洗浄不足であると言えます。
腋窩クリアランスの後.患者さんが他院で「十数個のリンパ節しかクリアしていない」「結果は5～10cmの凹みのない平坦な腋窩」という病理用紙を見ることが多いので.この時点で「この腋窩クリアランスは質が高くない」と素人でも分かるといえば良いのですが。