原発性肝癌は.中国において人々の健康を深刻に脅かす悪性腫瘍の一つであり.中国は肝癌の高発生地域である。近年.中国における肝臓癌の発生率は依然として上昇傾向にあり.肝臓癌の年齢別発生率は年間10万人当たり31.7人に達しています。1995年.衛生部の発表によると.1990年代前半の中国における肝臓がんの死亡者数は.年間10万人あたり20.40人で.悪性腫瘍の死亡率で第2位であった。都市部では肺がんに次いで2位.農村部では胃がんに次いで2位となっています。肝臓がんは全年齢層で見られ.死亡率が高いほど発生年齢が低くなっています。発生率の高い地域では男女比が3〜4：1.低い地域では1〜2：1となっています。また.肝臓がんは悪性度が高く予後不良の腫瘍であり.最終的に94％以上の患者さんがこの病気で亡くなっています。Leeらの報告によると.進行性肝細胞癌と診断された未治療患者の平均生存期間は1-4ヶ月であった。フランスではBorieらが.1007人の肝細胞癌患者の全5年生存率は9％を超えず.外科的切除率は10％〜31％.術後5年生存率は29％〜39％であると報告している。欧米諸国では.B型肝炎感染や肝硬変を併発した患者さんが少なく.外科的切除後の5年生存率は27～49％.東洋諸国では.肝炎後肝硬変を併発した患者さんの外科的切除後の5年生存率は欧米諸国より低く.学者によって10.7～39％と報告されています。 したがって.肝癌は健康や生命を著しく危険にさらす悪性腫瘍であることがわかります。しかし.厳密には.あらゆる肝腫瘍を絶対的に治すことのできる治療法は存在しません。肝がんの治療には.肝移植.肝切除.焼灼療法.肝動脈塞栓化学療法（TACE）.標的治療（ソラフェニブ）.全身化学療法.支持療法など.さまざまな方法があります。しかし.それぞれの方法には適応があり.つまり.肝臓がんのステージによって治療方法が異なるのです。そのため.適切な肝癌の病期分類が非常に重要になります。 がん病期分類の目的は.疾患の予後予測システムを確立し.最適な症例に適切な治療を提供することにあります。臨床でよく使われる肝癌の病期分類には多くの種類があります。バルセロナステージング（BCLC）.日本の奥田ステージング.米国がん合同委員会（AJCC）によるTNMステージング.イタリアがんプログラムによるCLIPステージングなどです。しかし.BCLC病期分類は.肝がんの臨床治療における標準的な病期分類となっています。この病期分類の正しさは外部でも確認されており15.米国肝臓病学会（AASLD）や欧州肝臓病学会（EASL）でも認められている。このシステムは.腫瘍の病期分類と治療戦略をリンクさせています。 バルセロナ病期分類では.肝細胞がんを5つのステージに分類しています。超早期（単発.腫瘍径2cm未満.血管浸潤なし.肝機能正常）.早期（血管浸潤なしの単発腫瘍または腫瘍数3個未満.直径3cm未満.肝機能正常）.中間（浸潤性特徴のない多結節性無症状腫瘍）.進行（有症状腫瘍またはEOCGスコア1～2.血管浸潤・肝外転移）および末期（ECOGスコア3～4.Child-pughグレードC）である。肝がんの根治療法には.肝移植.外科的肝癌切除.アブレーションなどがあります。しかし.根治的治療が可能なのは.ごく早期.初期.一部の中期の患者さんだけです。中期の患者さんの多くは肝動脈塞栓化学療法を.進行期の患者さんは標的治療を.末期の患者さんは対症療法を検討することが推奨されます。 手術は肝細胞癌の主な治療法です。手術前に適切な患者を厳密に選択すれば.切除と肝移植は5年生存率60-75%という最高の結果を得ることができ.早期腫瘍患者の治療の第一選択となる。近年.中国では.早期肝癌と超早期肝癌の早期発見と治療の重要性から.一部の大型肝癌治療センターでは.原発性肝癌の外科治療効果も大幅に改善されました。呉孟超らは.5524例の原発性肝癌の外科治療をまとめ.小型肝癌と不顕性肝癌の早期診断を重視したため.肝癌手術後の5年生存率は48.6％と高い可能性があるとし.楊炳輝［19］は3250例の早期肝癌患者の外科切除後の5年生存率は59.1％と高いことが報告されている。さらに.Tang Zhaoyou [20]は.10年生存率が29.2%であると報告している。しかし.肝切除が可能な患者は肝細胞がん患者全体の約30％に過ぎず.その他の患者の大半は.主に肝臓の予備機能が低下していたり.腫瘍が主要血管に浸潤していて切除できなかったり.切除が困難な部位であるために手術を受ける機会に恵まれていないのが実情である。現在.多くの施設ではChild-pugh分類と15分間のインドールインドシアニングリーン貯蔵率（ICG15）の組み合わせで肝機能の予備能を判断しています。 肝硬変患者に対する肝切除術は.慎重な患者選択.すなわち.患者の腫瘍ステージ.術後罹患率および死亡率に関連する危険因子.腫瘍再発および生存時間に関する詳細な知識.ならびに熟練した手術手技の確保が必要である。現在では手術患者の選択が非常に明確になっており.超音波ナイフ.ウォータージェット.術中超音波.プリングル法などの手術手技の開発.術後管理も最適化されている。また.Couinnaudらが提唱したアナトミック肝切除やFan STらが提唱した前方アプローチ肝切除などの技術により.切除後の肝内腫瘍再発の問題も一部解決に向かいました。 1990年代までは.肝切除は肝細胞癌の最良の治療法であり.撲滅の希望であると認識されていました。実際.肝切除＋局所化学療法は良好な成績を上げていました。小型肝細胞癌の平均5年生存率は50％に近い。近年.マイクロ波治療.高周波焼灼.高エネルギー集束超音波.ラジオ波ナイフ.アルコール注入.放射性粒子注入.凍結療法などの新しい治療法が導入され.切除手術ができない肝癌患者に新しい希望をもたらしている。これらの方法は.侵襲が少なく.手術も簡単で.リスクも少ないので.選択としては悪くないと思います。特に.切除不能な小型肝細胞癌.腫瘍切除後に再発した小型肝細胞癌.肝移植を待つ肝細胞癌患者の治療において.ラジオ波焼灼術が果たす役割はますます大きくなってきています。小型肝細胞癌の初期治療では.ラジオ波焼灼療法は外科的切除術と同様の結果を得ています。肝細胞癌が発生する土壌肝硬変の病巣が完全に消滅していないため.腫瘍の再発率が高く.その長期予後はさらに観察が必要な状況である。 肝移植技術の台頭は.肝臓手術の概念を一変させました。肝移植は腫瘍を取り除くだけでなく.より重要なことは.同時に病気の肝臓全体を取り除き.肝臓がんが発生する「土壌肝」をなくし.移植された新しい肝臓が肝予備能不全の心配から解放してくれることです。移植された新しい肝臓は.手術不可能な肝予備力の心配から解放されます。また.肝機能障害で手術ができない肝臓がんの患者さんにも根治の可能性を与えます。肝硬変に小型の肝細胞癌を合併した場合の肝移植は.手術後の5年生存率が80％と.国内外の専門家が一致して認める満足のいく結果を得ている。中国の肝移植登録で示されたデータによると.中国における肝硬変と小型肝癌の合併に対する肝移植の5年生存率も約70％に達し.外科的切除群よりかなり高くなっています[34]。呉孟超[18]は.自身の単一センターにおける原発性肝癌5524例の外科治療を総括し.前世紀末までに肝癌の外科治療は大きく進歩し.手術後の5年生存率は20％から50％に上昇したが.本来の外科的切除法では腫瘍の再発率を下げられず.肝癌発生の「土壌」を排除できなかったため.この10年間外科切除後の5年生存率はさらに向上しないことを明らかにしている。-硬化性肝」です。硬化肝では肝細胞の異型増殖がびまん性に起こり.肝細胞がんが多中心性に増殖することが研究で明らかにされています。同時に.門脈圧亢進症や硬化性肝の予備機能低下の存在により.肝切除の範囲が著しく制限されるため.肝切除部分切除では腫瘍を完全に除去できないことが多いのです。 肝がんの治療において.肝移植は大きな進歩を遂げました。理論的には.肝移植は肝腫瘍と潜在的な多中心性亜病巣をすべて取り除くだけでなく.病気の肝臓を取り除き.肝がんの再発を防ぐことができるのです。しかし.初期の肝移植はほとんど進行肝癌の患者さんに行われ.肝癌に対する肝移植の成績は全体として5年生存率が20％以下と落胆させられ.肝癌は当初から肝移植の主要適応として相対的に禁忌とされた。1990年代以降.欧米の一部の移植施設では.肝がんの腫瘍生物学の進歩や肝移植の効果の向上などにより.肝がん患者の割合が増加した。世界の肝移植施設での研究結果は.早期肝癌に対する肝移植の有効性を比較的一貫して肯定しており.肝癌に対する肝移植は.理論的にも実践的にも明るい展望をもたらすものである。今.重要なことは.早期肝癌をどのように定義するかということである。1996年.Mazzaferroら[24]はMilan基準を推奨している。
直径5cm以下の単一腫瘍.または最大直径3cm以下の3個以下の多発腫瘍.大血管浸潤なし.リンパ節転移および肝外転移なし。この基準の利点は.有効性が確実で.5年生存率が75％以上.再発率が10％以下.腫瘍の大きさと個数だけを考慮すればよく.臨床運用に便利な点である。そこで.カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のYaoら[25]は.新たな基準を提案した。(i) 単一の腫瘍の直径が6.5cmを超えてはならない.または腫瘍の数が3個を超えてはならない.最大直径が4.5cmを超えてはならない.総腫瘍直径が8cmを超えてはならない. (ii) 血管およびリンパ節への浸潤がないこと.である。Duffy [26] らは.最近.1984年から2006年までUCLA肝移植センターで肝癌を有する467人の肝移植患者の追跡調査において.ミラノ基準を満たす患者とUCSF基準を満たす患者の間で5年生存率に統計的に有意な差がないことを見いだした。最近.Mazzaferro43らは.肝細胞癌に対する肝移植の新しいup-to-7基準を提案し.最大腫瘍径7cm以下.最大数7個以下.血管浸潤のない肝細胞癌患者の移植後の5年生存率は71.2％となる可能性があると示唆した。 しかし.現在受け入れられている肝細胞癌に対する肝移植の基準では.血管浸潤.リンパ節転移.腫瘍のグレード.腫瘍マーカーなどの腫瘍の生物学的特性が考慮されていない。最近.Tosoらは成人肝移植患者6478人の肝癌の予後を検討・分析し.術前の腫瘍量とメトヘモグロビン値が予後に影響を与える最も重要な因子であることを明らかにした。 しかし.実際には.日本の京都基準などは少し緩和されており.同様に良い結果を得ています。我々の状況と合わせて考えると.肝細胞癌に対する肝移植は.肝外転移がないこと.癌血栓がないこと.大血管に浸潤していないことが底力であると考える。また.術前治療.手術操作.術中予防.免疫抑制剤の合理的な使用.術後化学療法も肝細胞癌に対する肝移植の予後に重要な影響を与える。 肝移植は肝癌患者にとって最良の治療法かもしれないが.ドナーの不足により多くの患者が適時に治療を受けることができない。そのため.移植前の治療も非常に重要です。移植前の肝腫瘍切除は移植後の生存率に影響を与えないことが文献で報告されています。移植前の治療には.肝動脈塞栓化学療法.ラジオ波焼灼療法などもあり.これらも良好な結果が得られています。Poonらの報告では.切除後に再発した肝細胞癌患者の80％が肝移植の可能性があるとされています。もちろん.肝腫瘍切除後に肝移植を受けた患者は.切除歴のない肝移植を受けた患者に比べ.周術期死亡率が有意に高いことも報告されています。腹部手術の既往がある患者の肝移植前の十分な術前準備.術者の解剖学への習熟.細心の操作は.周術期死亡率を下げるための安全策となり得る。 びまん性肝細胞癌や門脈分枝に癌血栓が存在する患者に対しては.肝機能が良好であれば.カテーテル塞栓化学療法や分子標的薬であるソラフェニブの選択が検討されることがある。TACEの有効性は.内外の学者によって肯定されてきました。1990年代には.多くの大規模臨床試験で確認されました。例えば.Bronowickiら [36] は.127例の肝細胞癌に対するTACE治療後の4年生存率を27％と報告している。肝機能の悪い患者は支持療法か免疫療法しか選択できないが.lo44らは肝細胞癌に対する肝切除術後のインターフェロンで良好な効果を得たと報告している。 全身化学療法は.肝細胞癌の包括的治療における重要な手段として.肝細胞癌の治療においてまだ注意が必要である。しかし.肝細胞癌に対する化学療法は.現状では成熟しているとは言えません。従来の全身化学療法の低い有効性と高い副作用のために.肝癌の治療における化学療法の役割は疑問視され続けている。ほとんどの化学療法剤が肝癌の治療に試みられているが.その効果は非常に低く.単剤での効果は10％未満.化学療法単独での1年生存率は2-5.4％に過ぎない。 現在も原発性肝細胞癌の生存率を向上させるためには外科的切除が主な手段ですが.約8割の患者さんは肝細胞癌手術時に重度の肝不全.肝内播種.遠隔転移があり.手術切除率が低い.または手術後の再発率が高いため.肝細胞癌の総合治療が治療モードとして受け入れられてきました。