多指症は.アジア人に多い手の先天性障害で.中国では複合母指球形が最も多い多指症である。 親指は手の中で重要な役割を担っており.指の外観や機能をできるだけ改善するための手術が必要です。 治療の原則は.親指の形成や機能の悪い側を切除し.親指を再建して形を保ち.機能を向上させることです。 両手の親指が共通の関節を持つ「Wassel IV」が最も多く.約50％を占めます。 Wassel IVは解剖学的に複雑なため.治療後の二次的変形や機能制限の発生率が高く.治療成績に重大な影響を及ぼします。
両手の親指が共通の関節を持つWassel IV型が最も多く.約50％を占めます。 Wassel IV指は解剖学的に複雑なため.手術治療後に指の二次的変形や機能制限を生じる頻度が高く.手術成績に重大な影響を及ぼすとされています。 術後の二次的な変形としては.通常.指軸の歪み.関節の硬直.指の脱力.虎口狭窄.術後の傷跡.瘢痕拘縮.爪の変形.切除した指の成長継続などがあげられる。
1.手術のタイミング
手の基本的な機能が確立される生後6ヶ月では.橈骨複合母指の存在と成長の継続が親指の内反に大きな影響を与え.内反に頼って物を持つ子供の手のひらに対する親指の機能の低下は.指体の機能に影響を及ぼします。 一方.社会の発展や生活水準の向上に伴い.子どもを公共の場に連れて行くことを恥ずかしがる親もおり.子どもが外の世界と接する機会が減っているのも事実です。 現在では.外反母趾のお子さんを持つご両親のほとんどが.全身麻酔に耐えられ.お子さんの健康に影響がなければ.できるだけ早く手術を行うよう希望されています。
そのため.複合外反母趾の手術のタイミングはどんどん早くなってきています。 しかし.年齢が低いほど.指の構造が小さく.十分に発達していないため.異常な解剖学的構造を特定しにくく.手術が難しく.手術後の二次的変形の発生率が高くなるので.手術のタイミングは非常に重要であると言えます。 現在.浮き指などの単純反復性母指変形は6ヶ月で切除可能とされていますが.中手骨骨切り整形が必要な複雑反復性母指変形は母指骨化中心の出現時期が基準とされています[8]。 その上で手術のタイミングを客観的に判断する。 型では.通常1歳半で親指の末節骨の骨化中心が.1歳で近位指骨の骨化中心が出現するため.Scott HKらによると1歳以内に手術を行うべきとされています。 この作業は生後1年以内に行う必要があります。
2.切除する指体の選択
手術前に両手の1：1比率のレントゲン撮影を完了し.複合拇指球入力を行い.変形性関節症の発症を評価する。 健常側との差の程度を評価し.指の周径を指節間関節の高さで測定し.患側の手の親指の開き角を測定し.関節の安定性と可動性.骨格軸からのずれの程度を評価します。 この評価をもとに.親指のどちら側を残すかを決定します。 2本の親指の発育に大きな差がある場合.比較的発育の悪い外観.機能の悪い親指.または指骨が3本の親指を切除します。 2本の親指の外観や機能に大きな差がなく選択が難しい場合は.虎口と審美性を確保するために橈骨側の切除を選択することが一般的です。
3.二次変形の種類と原因の分析
多くの親御さんは.多指症や手術のリスクについて十分な知識を持たず.子どもの指が一日でも早く通常の外見と機能に戻ることを不安に思い.治療の全過程と結果に大きな期待を寄せていることが多いのです。 そのため.起こりうる二次奇形について十分に理解し.ご両親に詳しくお伝えすることで.客観的に病気を知っていただき.主観的にも治療全体にきちんと対応できるようにすることが大切です。 医師としては.二次的な変形を引き起こす可能性のある原因を詳細に分析し.治療の過程でそれを軽減することが必要です。
分析は以下の通りです。
(1)指の体軸の傾き
(1)子供の指の骨の発達が悪く.骨切り後.指体の成長過程で縦軸と力線のずれが徐々に出てくる。 そのため.適切な手術のタイミングを選ぶことが重要です。
(ii) 手術中に縦軸と力線が骨切りされていない.あるいは効果的に矯正されていない場合は.指の骨端が損傷しているので.術前の両手のX線（1：1の比率）.すなわち実際の手の大きさのX線を検査し.骨切りした指の大きさと位置と角度を測定する必要があります。
(iii) 骨切り後の確定固定の欠如
骨切りはカーフピンによる強固な内固定が必要です。 外科矯正時の軽微な縦ずれや角度の問題は.子供の成長とともにどんどん角度が大きくなっていくことがあります。そのため.手術中にKirschner pinで固定し.尺側橈骨の偏位を修正することが非常に重要である。 術後は4週間はギプスによる外固定が必要で.骨折が治癒してからカーフピンを外し.3ヶ月間はブレース固定を継続します。 指体の横ずれを制限するブレース固定は.指間関節や中手指節関節の動きも許容し.関節の硬直を防ぐことが研究により明らかにされています。
(iv)腱靭帯因子
Nguyen Ngoc Hungは.母指外転筋停止部を再建する際.橈骨指の母指外転筋に近位基部軟骨のブロックを保存し.尺骨指の近位基部にそれに対応した大きさと形の軟骨のブロックを作る方法を説明しています。 骨切り後.尺側指の対応する位置に軟骨ブロックと腱止めを再建し.再建後の母指外転筋止めを強化します。 多くの著者が多指症の解剖学的異常を発見しており.Salama and Weissman（1975）は長母指屈筋・伸筋腱の橈骨側での接続異常を.Miura（1977）は多指症では長母指屈筋・伸筋腱の停止部が遠位指骨基部の中心からずれていると述べている。
Wassel IV-D親指では.Nanの新しい研究により.スライド構造はなく.母指長屈筋腱の付着点は橈骨.母指長伸筋腱は中手指節関節の高さで分岐し.屈筋腱は指骨近位部中3位の高さで分岐し.シースがないことが明らかになりました。 Scott HKは.Zigzag変形の矯正に骨切り術は有効でないと考えており.骨切り術よりも腱止め再建術や関節形成術が有効であろうと提案しています。 Namは.手術中に長母指屈筋腱車を作り.橈側指から腱鞘（2本の近位指骨の間に付着する線維性膜）のずれた部分を切り取り.尺側母指屈筋腱に巻き付けて尺側に回し.縫合することを提案しました。
また.徐雲覧は.親指の関節の外側への偏位は.腱の停止位置の異常が原因であることが多いことを発見した。 彼は.幼児の骨の発達が不完全なため.楔状骨切り術のタイミングを遅らせる必要があると考え.橈骨親指の屈筋腱を尺側指の屈筋腱と交差させ.橈骨指骨基部の尺側に屈筋腱止めを再建し.IP関節に2つの腱止めを持たせて筋力のバランスをとり関節外偏位を補正するように工夫しました。
(5) 関節のこわばり
Bilhaut-Cloquet法の後にしばしば見られる。 再形成された関節は凹凸があり.関節のアライメントが悪くなり.関節の正常な滑走が妨げられる。 適切な機能的運動は.手指機能の確立.患指の筋肉や腱などの軟部組織の発達や骨の整形を促進し.靭帯や腱の拘縮による関節運動の制限を軽減するため.関節可動域の改善に重要な因子となるものです。
(6)虎口狭窄（ここうきょうさく
主な原因は.尺側親指中手骨と第2中手骨の隙間が小さすぎることと.整形外科治療時に効果的な虎口を開けないことで狭窄が悪化していることである。 また.母指外転停止部の再建や母指尺側中手骨切り術を行わないと.虎口狭窄も悪化し.手のひらに対する母指の機能に影響を与える可能性があります。
(vii) 爪の変形
爪の変形には.小さな爪の形.割れた爪.非対称な爪の輪郭などがあります。 これらの変形はBilhaut-Cloquet法によるものが多く.その原因としては.爪甲の切除が不十分.爪甲の縫合がきつい.骨格の閉鎖が不十分.2指の主爪の大きさが不同.合口が不同.末節骨幅と再建爪の不揃いなどがあげられます。 そのため.現在では多くの学者が.多指症の爪.爪床.指骨を切除し.適切な大きさの皮膚フラップを保存し.保存した親指と組み合わせて親指の形を改善するBilhaut-Clquet法を改良した方法を用いています。 整形外科用親指は.指骨が若干小さくなりますが.機能的にも外観的にも優れており.爪の変形を避けることができます。 従来のBilhaut-Cloquet法は.2本の爪が接合している場合や.爪の長さや幅が健康な指の80％以下の場合にのみ用いられ.爪床を閉じるために7-0から9-0の非侵襲性縫合が好んで使用されます。 は.利き手の指の爪.通常は橈側.両指の近位指骨の中間部を切除して組み合わせ.末節骨を骨切りすることで.片側の爪を完全に保存し.変形を回避するものです。
(8) 術後の瘢痕
子供を持つ親は.指の体の見た目に対する要求が高くなっており.術後の傷跡が手術の結果に影響することは避けられません。 また.術後の瘢痕拘縮は.関節拘縮変形や運動制限の原因となることがあります。 そのため.術後の傷跡ができるのを抑えることが重要です。 切開のデザインでは.術後の瘢痕拘縮を防ぐために保存指体の皮膚被覆を十分に確保するだけでなく.術後の瘢痕の隠蔽にも配慮する。 手術のフラップデザインは.橈骨切開が尺骨切開より長くなるように.杭型やピンポンラケット型切開で.長い場合はZ型切開で線状痕の形成ができないようにすることが可能である。 切開部はできるだけ掌側に.7-0または5-0の化粧縫合糸で.できるだけ細い縫合糸と張力のない縫合糸で縫合する。
切除した指の成長の継続
複合母指骨近位部の骨端は切除時に除去されないため.残った部分の成長が続き.局所的に増大し.母指の外側偏位が生じます。 あるいは.橈骨重複母指の切除時に中手骨頭の対応する関節面が切除されず.中手骨頭が肥大化し.二次的な変形が生じることがある。 治療法は.親指の中手指節関節の橈骨側に残った骨端や肥大した関節面を切除し.短母指伸筋の停止部を再建するものです。 親指の尺側偏位を伴う橈骨中手骨増大症では.関節面の一部切除に加え.変形を完全に矯正するために中手骨骨切り術が必要となります。
4.外科的手法の選択
手術後の二次的変形の原因によって.変形の種類に応じた適切な手術方法を選択します。 手術には.腱靭帯再建を伴う余剰指の切除（楔状骨切り術を伴うもの.伴わないもの）.Bilhaut-Cloqllet 手術.modified Bilhaut-Cloqllet 手術の3種類があります。 Wassel IV法では.骨の数も多くなります。 また.Wassel IVは.指間関節と中手指節関節の両方を含むため.同時に機能不全に陥ると深刻な事態になる可能性があります。
サブタイプ1および2に対しては.腱靭帯再建術と楔状骨切り術を組み合わせた余剰指の切除術が.余剰指の有無にかかわらず適切である。 -両指の骨と関節の発育に著しい異常があるサブタイプ4では.骨不連続や関節強直などの合併症を軽減するために.軟組織を合流させて骨を置き換える修正Bilhaut-Cloqllet法を行い.同時に凸側の腱移動と軟組織狭窄を行い.満足のいく結果を得ています。 マリー・マイレは一段階骨切り術を推奨していません。
Tienは.乳幼児期の手術は親指の発育と回復を促す軟部組織の手術に重点を置くべきであり.骨の発育に影響を与える骨端の損傷を防ぐために骨切りは望ましくないと考えています。 骨格の変形がそれほどひどくない症例では.皮膚・軟部組織のリリース.腱再建.関節固定で保存指の外観を改善できるが.骨格の変形がひどい症例では改善できないと考え.皮膚・軟部組織のリリース.腱再建.関節固定を1段階で行って患側の外観を改善し.3歳以上になったら骨切りを行うとよいと考えます。 骨切りは3歳になってから行います。
親指は.人が普通に生活し.仕事をする上で重要な役割を担っているため.繰り返し起こる親指の変形に対する治療が特に重要なのです。 治療は.単に余分な指関節を取り除くだけでなく.親指の軸.中手指節関節と指間関節の安定性と可動性.手根指節関節の可動性と握力を改善し.主観的には満足できる親指の形と輪郭を得ること.傷跡や爪の変形を軽減することが重要である。 このように.母指球下がりの治療では満足のいく結果を得ることが難しく.患者さんの母指球下がりの状況に応じて.無理のない治療方針を慎重に選択することが.最も満足のいく結果を得るために必要です。