概要
多嚢胞性卵巣症候群は.生殖年齢にある女性の6〜25％が罹患すると定義されている.一般的な疾患である。この30年間.絶え間ない研究により.当初は比較的知られていなかった本疾患への理解が深まり.一般的な医学的状態へと発展しました。この疾患は複数のシステムに影響を及ぼすため.総合的なヘルスケアの観点からの効果的な治療が必要です。代謝異常とそれに伴う合併症には.インスリン抵抗性.糖尿病.高脂血症.高血圧症.脂肪肝.メタボリックシンドローム.睡眠時無呼吸症候群などがあります。不妊症の合併症としては.月経不順・無月経.少子化.子宮内膜増殖症.がんなどがあります。心理的な問題としては.うつ病や摂食障害などがあります。また.美容面では.多毛症.男性型脱毛症.にきびなどがあります。本総説では.「私の多嚢胞性卵巣症候群」とその多面的な問題を検討し.本疾患の生殖.美容.代謝の合併症を評価し.治療するものである。
はじめに
過去25年間.多嚢胞性卵巣症候群の診断は.比較的知られていない分野から導き出されたものであった。1980年代後半から.この一般的でありながら複雑な症候群に光を当てようとする研究が注目されてきました。その間.特にこの10年間は.診断基準を満たさない多くの病態が医師や患者さんの関心を集めました。その結果.より多くの女性が適切に診断され.効果的な治療法のエビデンスが評価されるようになった。この記事では.多嚢胞性卵巣症候群の管理における進歩に関する情報を提供します。本論では.「私の多嚢胞性卵巣症候群」を中心に構成し.この疾患の管理で取り組むべきさまざまな問題を浮き彫りにしています。
診断
多嚢胞性卵巣症候群の診断にはいくつかの基準が存在し.さまざまな診断基準がありますが.いずれも排卵機能障害.アンドロゲン過剰症（臨床的または生化学的）.卵巣の形態という3つの主要条件の組み合わせによって診断が下されます。米国国立衛生研究所（NIH）［2］とアンドロゲン過剰症協会［3］は.診断におけるアンドロゲン過剰症の重要性を強調し.代謝性合併症のリスクがより高い表現型を特定するのに役立つとしています。一方.ロッテルダムの定義では.アンドロゲン過剰を示さない表現型.つまり.無排卵で多嚢胞性卵巣の形態であるが.多毛を伴わないものも含まれています。[4] 多嚢胞性卵巣症候群という名称は.症状が比較的軽い表現型に焦点を当て.本症の占める割合と矛盾しているため.最近のNIHシンポジウムでは.多嚢胞性卵巣症候群の名称変更を求めている。
診断にはいくつかのニュアンスを考慮する必要があります。
ロッテルダム基準で定義される多嚢胞性卵巣の形態は.経膣超音波検査で卵巣あたり直径2〜9mmの卵胞が12個以上存在すること.および/または.存在しないことが必要です。
卵巣容積の増加（10ml以上）を伴う優勢卵胞の存在
テストステロンの測定は.正常な女性や多嚢胞性卵巣症候群の患者では不正確なことが多く.「高アンドロゲン血症」の定義も曖昧であることが多い。
排卵機能障害は通常.散発性月経または無月経をもたらすが.排卵が不規則な多くの女性では
「定期的な」月経がある。したがって.規則的な月経の病歴があっても.多嚢胞性卵巣症候群を除外することはできない。
新しい診断方法が期待されます。抗ミュラーホルモン（多嚢胞性卵巣に多く存在する類洞性卵胞から分泌）と黄体形成ホルモンの組み合わせは.多嚢胞性卵巣症候群の診断に高い感度と特異性を有しています。
病態
多嚢胞性卵巣症候群の病因は不明であり.最近のレビューではその潜在的な病因を探っている。[7] 遺伝的因子および生活様式の因子が組み合わさって.多嚢胞性卵巣症候群の表現型の発現に寄与している。いくつかの研究では.ゴナドトロピン分泌異常.インスリン抵抗性.卵巣因子などの潜在的な病因を評価している。
評価
多嚢胞性卵巣症候群の典型的な徴候および症状を有する女性は.ほとんどの場合.多嚢胞性卵巣症候群である。[8] 慢性無排卵および高アンドロゲン血症の他の原因は比較的まれであるのに対し.多嚢胞性卵巣症候群の診断は.慎重な病歴聴取と標的実験室検査の組み合わせから導き出すことが可能である。
多嚢胞性卵巣症候群の大きな特徴は.症状の経過にある。症状は通常慢性的で.思春期から始まり.時間とともに徐々に進行します。ある種の出来事は.非典型的な症状発現のパターンを引き起こすことがあります。例えば.体重の増加は無排卵や多毛症を悪化させ.体重過多や肥満の多嚢胞性卵巣症候群の患者さんの体重減少は排卵の頻度を増加させる可能性があります。ホルモン避妊薬の長期使用により高アンドロゲン血症を防ぐことができ.経口避妊薬（OCP）の中止後に症状が出ることがあります。
定型的な経過であっても.疎排卵・無排卵や高アンドロゲン血症の他の原因も考慮する必要があります。高プロラクチン血症や甲状腺異常は.いずれも排卵障害を引き起こす可能性があるため.除外する必要があります（ただし.これらの疾患では多毛症はまれです）。散発的な排卵・無排卵と多毛の原因として.重要ではあるがあまり一般的ではないものに.非定型先天性副腎皮質過形成とクッシング症候群がある。非定型副腎皮質過形成は.高アンドロゲン症の女性の5％未満であり. [9] 朝の17-ヒドロキシプロゲステロン/dlで除外することが可能である。クッシング症候群は.多嚢胞性卵巣症候群の症状を有する女性の5.8％超に存在する可能性がある。[10] これらの疾患の診断は.疾患が発作性または軽度であることもあり.困難である。診断を下すには.通常.複数の検査および繰り返しの測定が必要である。
視床下部性無月経は.多嚢胞性卵巣症候群の症状を評価する際に考慮すべきもう1つの疾患である。どちらも無月経とある程度の多毛を呈することがあります。視床下部性無月経では.ゴナドトロピン放出ホルモンの分泌が中枢神経系を抑制し.卵胞刺激ホルモン.黄体形成ホルモン.エストロゲンのレベルが低くなる。多嚢胞性卵巣症候群では.これらのホルモンが抑制されないのとは対照的です。両者の違いは.臨床検査で確認することができます。しかし.どちらの疾患でもOCPが使用されることが多く.ホルモン使用の観点からこの2つの疾患の診断を区別することは困難です。どちらの場合も.OCPの使用は.ゴナドトロピンおよびエストロゲンのレベルを低くする可能性があります。視床下部性無月経を示唆する手がかりとしては.過度の運動.生活ストレス.または摂食障害の既往があります。
管理
多嚢胞性卵巣症候群は異質な症候群であり.その発症率を低下させるために患者の自己管理をサポートすることが重要な課題の1つである。これまでの本の章では.多嚢胞性卵巣症候群の女性の多臓器管理を整理するために.「私の多嚢胞性卵巣症候群」というアプローチを紹介しました。1]の要素を表3に示し.各要素について以下に説明します。
メタボリズム（Metabolic- の M）
多嚢胞性卵巣症候群を診断する重要な理由は.この病気に罹患した女性に対して早期の予防・治療措置を講じるためである。初期の糖尿病.肥満.高血圧.脂質異常症.脂肪肝など.複数の代謝異常が確認されています。
これらの合併症の発症リスクについてまとめたいくつかの研究結果があります。メタボリックスクリーニングには以下のものがあります。
経口ブドウ糖負荷試験。この検査は.糖尿病の他の危険因子を持つ女性.または肥満度が30以上の女性にとって特に重要である。しかし.いくつかの研究により.多嚢胞性卵巣症候群の女性のうち.糖尿病予備軍または糖尿病で.他の危険因子を持たない女性の割合が多いことから.すべての多嚢胞性卵巣症候群の女性が経口ブドウ糖負荷試験を受けるべきであると示唆されています。
糖化ヘモグロビンは.糖尿病のスクリーニングに用いることができるが.糖尿病予備軍に対しては感度が低い。
脂質プロファイル
トランスアミナーゼ。脂肪肝に関連するメタボリックシンドロームなど.他の危険因子がある場合は.トランスアミナーゼのスクリーニングを行うことがあります。
減量（太り過ぎの場合）.健康的な食事.定期的な運動などのライフスタイルの修正が.多嚢胞性卵巣症候群の第一選択の治療法である。[12] 減量しなくても.中程度の強度の運動は.多嚢胞性卵巣症候群の代謝状態を改善することができる。肥満手術も減量に有効なアプローチであるが.生活様式の修正療法で減量目標を達成できない患者に用いるべきである。
メトホルミンによる治療は.糖尿病予備軍または糖尿病の患者.特に生活習慣への介入で治療目標を達成できない患者に対して検討されることがあります。このような場合.忍容性があり禁忌でなければ.メトホルミンを第一選択の薬物療法として使用することができる。メトホルミンをインスリン抵抗性の治療のみに使用する（糖尿病予備軍や糖尿病を伴わない）ことは理論的には有用であるが.臨床効果を評価した研究では.この見解は支持されていない。チアゾリジン系薬剤は.糖尿病前症から糖尿病への進行を遅らせることができることが研究で示されているが.コスト.安全性の問題.胎児への悪影響の可能性から.その使用は制限されている。スタチンは.適応症（成人治療パネル-IIIまたは米国心臓病学会/米国心臓病学会のガイドラインを参照）を満たす患者の脂質異常症の治療に考慮されるかもしれない。最近の研究では.スタチンが卵胞膜細胞の成長を阻害し.卵巣のアンドロゲン産生を減少させることが示されている。[13] しかしながら.脂質異常症以外の症状への使用を推奨する前に.多嚢胞性卵巣症候群の治療におけるスタチンの役割を評価するために.さらなる研究が必要である。魚油やサイリウム繊維など.他の比較的温和な治療法が一部の患者に有用である可能性もある。興味深いことに.多嚢胞性卵巣症候群の女性に4g/日のオメガ3脂肪酸を投与したところ.トリグリセリド.血圧.肝脂肪量が改善されたという小さな研究結果があります。
月経周期の調整（サイクルコントロール-Yの部分）
多嚢胞性卵巣症候群の女性は.月経不順.プロゲステロン欠乏症.抗エストロゲン剤への曝露.肥満.インスリン抵抗性.糖尿病など.子宮内膜がんやその前駆体である子宮内膜過形成のリスク要因が数多く確立されています。多嚢胞性卵巣症候群の女性では.子宮内膜がんのリスクが3倍まで増加するようである（2.70.95％信頼区間（CI）：1.0-7.29）。[15] 子宮内膜の厚さを測定するためのルーチンの超音波スクリーニングは推奨されないが [16] .少なくとも3ヵ月ごとに月経が起こるように月経周期を調整すべきである（意図的に無月経を誘発しない場合）。
月経周期を調整するために.さまざまな方法を用いることができる。第一選択の治療法はホルモン性避妊薬であり.そのリスクと利点については後述する（「美容上の問題」の項）。メトホルミンは排卵率を高めるため [17] .周期調整のための第二選択治療として考慮されることがある。しかし.排卵率を高めることが子宮内膜増殖症の予防に十分であるかどうかは.依然として不明である。
心理学的（Psychosocial- in P）
心理的問題を評価する研究は少ないが.多嚢胞性卵巣症候群の女性におけるうつ病の有病率は.正常対照者の3倍であるようだ（35％ vs 11％.）。[18] 摂食障害もまた.多嚢胞性卵巣症候群の女性でより頻繁に見られ [19] .特にむちゃ食い（多嚢胞性卵巣患者の12.6％対対照患者の1.9％.）である。
したがって.多嚢胞性卵巣症候群の女性のうつ病および摂食障害についてスクリーニングすることが重要である。うつ病は.気分と喜びの欠如に関する2つの簡単な質問をすることで効果的にスクリーニングすることができます。[20] 我々の経験では.多嚢胞性卵巣症候群の女性の多くは.自分の診断や関連する症状が重大な医学的問題として捉えられていないと感じる経験をしている。したがって.偏見のないサポートを提供し.健康的な行動やセルフケアに関する前向きな情報を大切にし.多嚢胞性卵巣症候群とそれに関連する合併症が診断と治療にとって重要であることを確認することは.臨床プロセスの重要な側面である。
美容上の問題（CosmeticのC-）について
多嚢胞性卵巣症候群の女性における多毛症の有病率は75％以上である。[21] ニキビおよび男性型脱毛症（androgenetic alopecia）は.高アンドロゲン血症の他の症状である。ホルモン療法は.多毛症およびにきびを有意に改善することができる。エストロゲンを含むOCPは.ゴナドトロピン分泌を阻害し.卵巣のアンドロゲン生産を減少させます。OCPのエストロゲン成分は.性ホルモン結合グロブリンを増加させ.アンドロゲンバイオアベイラビリティを減少させます。多嚢胞性卵巣症候群の女性を対象に.さまざまな処方のOCPの効果を調べる小規模な研究が行われています。しかし.どの薬剤を選択するかについてのコンセンサスは得られていません。低用量のエチニルエストラジオールを使用した製剤は.有害なエストロゲン反応の影響を最小限に抑えることができるかもしれません。プロゲスチンの選択は.より複雑です。新しいプロゲスチン（デソゲストレル.ノルエチンドロン.ドロスピレノンなど）のいくつかは.古いプロゲスチンのレボノルゲストレルと比較して.アンドロゲン作用が低いという利点があります。しかし.静脈血栓塞栓症のリスクを増加させます（それでも非常に低いですが）。[多嚢胞性卵巣症候群におけるこのリスク増加の意義はまだ不明ですが.これらの新しいプロゲスチンを含むOCPを使用している女性2000人が.1年間に1例の静脈血栓塞栓症を防ぐためにレボノルゲストレルを含むOCPに切り替える必要があると推定されます。この集団は.それ自体.本疾患のない女性よりも静脈血栓塞栓症のリスクが高い可能性があります。
したがって.OCPの選択は.患者の症状.これまでのOCP使用経験.その他の代謝性危険因子に基づいて.個別に行う必要があります。
抗アンドロゲン薬は.多毛症やニキビの治療で適応を超えて使用されることが多い。これらは催奇形性の可能性があり.男性胎児に偽性双子座を引き起こす可能性があります。確実な避妊が不可欠です。スピロノラクトンは.米国で最も一般的に使用されている抗アンドロゲン薬である。1日50～200mgの服用で.毛包のアンドロゲン受容体をブロックします。フィナステリド（1日2.55mg）は.5αリダクターゼ（テストステロンをより活性の高いジヒドロテストステロンに変換する酵素）を阻害し.スピロノラクトンと同じ効果がある。[フルタミドは.同様に効果的なアンドロゲン受容体遮断薬であるが.その使用は重度の肝毒性によって制限される。効果的なアンドロゲン受容体遮断薬である酢酸シプロテロンは.米国では入手できないが.多毛症およびにきびの治療には有効であり.一般に忍容性が高い。
多毛症のその他の治療法としては.レーザー.電気分解.手による除去（ワックスがけ.シェービング.パッチテスト）.漂白.除毛クリームなどがあります。レーザーと電気分解は.永久的な減毛につながる方法ですが.多くの場合.定期的なメンテナンス治療が必要です。レーザーの効果は.肌の色と毛の色素の違いに左右されるため.肌の色が明るく.末端の毛が濃い女性には効果的です。しかし.細い（「うぶ毛」）毛には効果がありません。肌の色が濃い人や日焼けした人は.より高いエネルギーパルスを必要とするため.火傷の危険性が高く.治療には冷却装置とエネルギーレベルの調整が可能な専用レーザーが必要です。電気分解は.個々の毛包に電極を挿入して破壊する必要があり.治療が必要な部位が局所的な患者さんには選択肢となりえます。エフロルニチン塩酸塩クリーム（Vaniqa?）は.プラセボ群の8％に対し.不要な毛が生える女性の58％で顔の多毛を改善し.この集団の32％で顔の多毛を有意に改善しました。
上記のようなエストロゲン含有経口避妊薬および／または抗アンドロゲン薬によるホルモン療法は.にきびの治療に有効である。さらに.にきび治療に用いられる外用剤.レチノイド.抗菌剤.過酸化ベンゾイル.サリチル酸も有効である。男性型脱毛症の治療には.ミノキシジル外用剤（2％または5％）を使用することができます。
排卵と受胎可能性（Oのつく方）
多嚢胞性卵巣症候群の患者さんにおける自然排卵の割合については.ほとんどデータがありません。しかし.多嚢胞性卵巣症候群の女性を対象とした比較的大規模な無作為化臨床試験のプラセボ群では.月経周期の32％で自然排卵が起こっている。[26] 排卵の減少に加えて.インスリン抵抗性に関連した子宮内膜の変化.着床の減少.流産率の上昇はすべて.受胎可能性の低さの一因となる可能性がある。
受胎能力が必要な場合は.排卵数を増加させる方法を検討する必要がある。患者が肥満であれば.減量が推奨される。減量が妊娠率や生児数に及ぼす影響についての長期的な対照試験はありませんが.多嚢胞性卵巣症候群の女性を対象としたいくつかの小規模試験では.減量によって月経周期や排卵が改善されることが報告されています。したがって.過体重および肥満の人における食事.運動および減量の役割を考慮し.健康的なライフスタイルの修正が推奨されます。
クロミフェン
クロミフェン（CC）は.多嚢胞性卵巣症候群の女性における排卵の第一選択薬です。抗エストロゲン作用により.内因性エストロゲンの視床下部および下垂体へのネガティブフィードバックを遮断します。これにより.卵胞刺激ホルモンが増加し.最終的には排卵が起こります。60～85％の患者さんで排卵が起こり.6回の排卵周期で30～50％の妊娠率が得られます。
メトホルミン
メトホルミンは.多嚢胞性卵巣症候群の女性における排卵率を改善する。[17] しかし.多嚢胞性卵巣症候群の不妊女性626人を含む最大のランダム化比較試験では.CC単独（22.5％）または併用（CCとメトホルミン）（26.8％）の方がメトホルミン単独（7.2％.メトホルミン単独 vs CC単独および併用療法：より良い生児出産率を達成することが実証されました。[28] CC単独と比較して.併用療法の有益性は認められなかった。さらに.最近のコクラン系統的レビューでは.生児出生率について.メトホルミンはプラセボと比較して有益性がなく.メトホルミンとCCの併用はCC単独と比較して有益性がないと報告された。
流産や妊娠合併症の予防を目的としたメトホルミンの使用も研究されています。プラセボと比較して.メトホルミン単独では流産率に影響を与えなかった（95％CI 0.09-1.47）。[17] さらに.メトホルミンとCCの併用は.CC単独と比較して流産率を有意に増加させなかった（95％CI 1.00-2.60）。[17] したがって.メトホルミンが流産リスクを低下させ.流産を予防するという初期の報告にもかかわらず.現在.多嚢胞性卵巣症候群の女性におけるメトホルミン使用の適応とはなっていない。
多嚢胞性卵巣症候群の女性は.妊娠性糖尿病.妊娠性高血圧症.子癇前症.早産などの高リスクにある。[29] 初期の研究では.メトホルミンは多嚢胞性卵巣症候群の女性における妊娠の合併症を減少させることが示されたが.その後のメトホルミン対プラセボの大規模多施設ランダム化比較試験では.主要アウトカムにおいて両群間に有意差は認められなかった：子癇前症（メトホルミン群7.4％.プラセボ群3.7％。
1.早産（メトホルミン群3.7％.プラセボ群8.2％。
2.妊娠糖尿病（メトホルミン群17.6％.プラセボ群16.9％.）。
3.または3つのアウトカムの組み合わせ（メトホルミン群25.9％.プラセボ群24.4％.）。
4, [30] したがって.メトホルミンは.多嚢胞性卵巣症候群の女性における妊娠合併症を予防しないようである。
睡眠時無呼吸症候群（Sleep apneaのS-)
閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.多嚢胞性卵巣症候群と同様に.インスリン抵抗性および2型糖尿病と関連している。あるレトロスペクティブな研究では.閉経前の対照者452人に対する多嚢胞性卵巣症候群患者53人の睡眠時無呼吸症候群（17.0%.P < 0.001）.および日中の過度の眠気（80.4%.対 27.0%）の発生率が増加したことが示されています [31]. 多嚢胞性卵巣症候群患者における閉塞性睡眠時無呼吸症候群のリスクと重症度は.インスリン抵抗性と強く関連しています。夜間4時間以上の持続的気道陽圧療法は.インスリン感受性を改善し.ノルエピネフリンレベルおよび拡張期血圧を低下させ.心臓の交感神経活性を低下させる。[32] したがって.多嚢胞性卵巣症候群の患者をスクリーニングして.睡眠時無呼吸の症状（日中の眠気.いびき.目撃した無呼吸エピソード.朝の頭痛）を調べ.症状が認められた場合は睡眠検査を実施することが重要である。持続的気道陽圧療法を追加することで.これらの患者の代謝パラメータを改善することができる。
結論
多嚢胞性卵巣症候群の女性が散発的な排卵とアンドロゲン過剰を呈することを認識することは.患者に多系統の影響を及ぼすこの疾患の予防と治療について生涯にわたる議論を始める上で重要である。この疾患を特定することは.医師と患者が代謝異常の予防と早期治療について話し合う機会を提供する。また.月経周期の調整や子宮内膜増殖症の予防について.気分.食事.身体イメージ.さらには美容.不妊.睡眠などに注意を払いながら話し合うことができます。この一般的な障害を持つ患者さんの健康と生活の質にとって.これらの一つひとつが重要なのです。