産科および婦人科疾患による出血は.重度の外傷.あらゆる種類の婦人科および産科手術.生殖器系の腫瘍の後に起こる可能性があります。 出血量が非常に多いことが多く.迅速かつ効果的な止血措置をとらないと.ショック状態に陥ったり.生命を脅かすこともあります。 当科では.本疾患の21例に経カテーテル動脈塞栓術を行い.満足のいく結果を得ることができました。 以下は.その報告と関連事項の考察である。
1.材料と方法
1.1 一般データ：21例のうち.産後後期出血8例.子宮頸がんIII期の放射線治療開始時の出血5例.びらん性肉腫と子宮頸部の巨大横紋筋肉腫による出血各1例.内膜がん後の腟切片からの出血1例.妊娠中期における中心胎盤に対するクランプ後の出血1例.幼女交通事故による複数骨盤骨折および腟出血2例.機能性出血2例であった。 年齢7-62歳.平均35.4歳。
1.2 方法と手順：正確な出血部位が明確に特定できる場合は健常動脈アプローチを.そうでない場合は穿刺しやすい側の大腿動脈アプローチを選択し.内・外腸骨動脈または下腹部大動脈（腰椎4番のレベル）にカテーテル（コブラカテーテル5Fで十分）を留置し.画像診断を行い.原則として内・外腸骨動脈の両者.さらに小枝血管としてウルトラスコープなど 選択的子宮動脈造影法などで.出血部位.範囲.程度.血液を供給している動脈を明らかにする。 その後.可能であればカテーテルを分岐動脈にスーパーセレクトし.透視による「スモーク」または造影による選択確認後.ゼラチンスポンジ粒子（約2.0 mm×2.0 mm×2.0 mm）と造影剤の混合物を透視下でゆっくりと注入し.動脈内の塞栓剤が停止するまで低圧のフローコントロール法で塞栓術を行う。 その中の塞栓物質が滞留するまで。 悪性腫瘍のうち3例では.無水エタノールまたは絹糸セグメントが塞栓物質として用いられた。
血管内カテーテルコラテラル法を用いて.同側選択的または超選択的な造影剤塞栓術を行った。 塞栓後.再度血管造影を行い.出血が止まったかどうかを確認し.止まった場合は.出血が確実に止まるまでさらに塞栓を行う必要があります。 必要であれば.カテーテルシースを短期間留置し.再エンボリューションを容易にすることができます。
2.実績
2.1 本グループでは.両側内腸骨動脈塞栓術6例.両側子宮動脈塞栓術13例.片側内腸骨動脈と対側子宮動脈塞栓術2例など.全例1回のTAEで止血に成功しました。 出血した全例に収縮剤，止血剤の臨床輸血と膣タンポナーデを行い，15例は重症貧血やショックで緊急TAE後直ちに膣出血が止まった．悪性腫瘍の8例はTAE後放射線治療を行い，再発出血もなく無事に治療が完了した．
2.2 代表的な事例と有効性の評価
症例1：帝王切開後20日目に膣からの出血を繰り返し.多い時と少ない時があり.輸血.収縮剤.止血剤で治療したが効果がなかった27歳の患者さんです。 緊急の両側内腸骨動脈塞栓術を施行したところ.膣からの出血はすぐに止まった（図1234参照）。
症例2：23歳.1ヶ月間の不正膣出血と半月間の下腹部痙攣.高度の貧血で入院した患者。 子宮は3回の治療で正常な形に戻り.手術で摘出されました（付記5678参照）。
3.ディスカッション
産科・婦人科疾患による少量の出血は保存的に対処できますが.多量の出血や長時間の出血に対しては.外科的な手術で止血することが行われてきました。 しかし.過度の出血やショック.高度の貧血などの好ましくない要因によって.患者はより大きな処置に耐えられなくなるのです。 インターベンショナルラジオロジーが臨床に適用されて以来.TAEは産婦人科の出血性疾患の臨床管理において独自の優位性を持ち.即効性を発揮することができる。
骨盤内臓器への血液供給は主に内腸骨動脈から行われており.産科・婦人科出血の多くは内腸骨動脈の分枝からの出血である。 内腸骨動脈の分枝は.骨盤壁.会陰.臀部に分布する腰腸骨動脈.外側仙骨動脈.上臀部動脈.下臀部動脈.大腿骨動脈.内陰部動脈の2つに分けられる。もう一つは.骨盤内臓器に分布する子宮動脈（子宮動脈は内腸骨動脈前幹の枝）の汚枝と臍帯動脈.上膀胱動脈.下膀胱動脈.下直腸動脈に分けられる。 このうち.直腸は下腸間膜動脈から.卵巣動脈は腹部大動脈から分岐し.左卵巣動脈は腎動脈から分岐する場合がある[1]。 骨盤内臓器の吻合枝が豊富なため.内腸骨動脈枝の一部または全部を塞栓しても.通常.塞栓後に虚血壊死は起こらないので.大きなリスクや合併症なく施行することが可能である。
3.2 TAEの適応症と禁忌症
3.2.1 適応症：外傷性骨盤内出血。 骨盤内悪性腫瘍（子宮頸がん.子宮肉腫.びらん性ブドウ腫.絨毛がん等）による出血で.手術または放射線治療が一時的に不可能な場合。 良性腫瘍（子宮筋腫.子宮腺筋症など）で.さまざまな理由から保存的治療を希望する患者さん。 産後出血や帝王切開後の晩期出血.好ましくない子宮出血.原因不明の子宮出血など。 骨盤の手術（例：子宮全摘術後.膣内出血後）。
3.2.2 禁忌：外傷が大腿動脈穿刺血管造影を妨げず.一般血管造影の禁忌がない限り.インターベンション塞栓術に絶対的禁忌はない。
3.3 血管造影所見
選択的血管造影では.0.5ml/min以上の動脈毛細血管出血を検出することができます。 新世代のDSA装置では.造影剤に炭酸ガスを使用することにより.出血源の検出精度が大幅に改善されました。
典型的な出血では.動脈相で造影剤の溢出と凝集が見られ.時に典型的な血液のプールや湖を形成する。 連続撮影では.滲出が顕著になり.辺縁が不明瞭になり.低濃度から高濃度へ.低濃度から高濃度へ進行する。
悪性腫瘍による出血の場合.腫瘍自体の血管の肥厚.迷路.腫瘍の染色.A-V-F（動静脈瘻）に加えて.腫瘍の染色を越えた造影剤の滲出も見られ.滞留時間が長くなる。
3.4 塞栓剤とその使用原理： 主な塞栓剤はゼラチンスポンジ（状況に応じて薄片または2.0mm×2.0mm×2.0mmのペレットに切断）.ステンレスリングまたは着脱式バルーン.時に絹糸や無水エタノールなどと組み合わせて使用される。
使用原理：内腸骨動脈小枝や末端血管からの出血・止血には.末梢枝まで到達するゼラチンスポンジ顆粒を用いるのが一般的である。 内腸骨動脈大分枝の血管の出血には.ステンレスリングや脱着式バルーン塞栓術が用いられる。 びまん性出血には.ゼラチン海綿粒（約2mm×2mm×2mm）またはステンレスリングで開始することができます。 悪性腫瘍は.絹糸セグメントと無水エタノールで塞栓することができます。
3.5 重大な合併症：塞栓した臓器の虚血性壊死.骨盤内臓器の二次感染.血栓性静脈炎.その他稀な合併症。 誤塞栓による遠位肢の虚血性壊死は.厳格な標準化によりほぼ回避することができる。 まれに股関節痛が起こることがあります。
3.6 有効性の評価：TAE治療は.出血した血管の動脈圧と血流を効果的に低下させ.血管内血栓の迅速な形成を促進し.止血を達成する。 悪性腫瘍の場合.糸の永久塞栓性と無水アルコールのタンパク質凝固性による血管の閉塞により血液供給が遮断され.止血に加えて治療目的で腫瘍の虚血壊死を起こすことができる。
したがって.重要臓器への偶発的な塞栓による重篤な合併症を避け.術後の経過をよく観察しながら慎重に.優しく.巧みに手術を行う限り.インターベンショナル・エンボレーションは.産科・婦人科領域の様々な難出血の治療において.正確かつ迅速に効果が得られ.成功率が高く.合併症の少ない方法で.患者の苦痛や費用も少なく.産後や誘発後の出血患者でも子宮を保存できるため臨床応用性が良好であると言えます。
図1.出血.治療前
図2 処理後