悪性腫瘍の胸膜浸潤による胸水貯留の概要
悪性腫瘍が胸膜に浸潤して起こる胸水貯留の一種。 主な症状は呼吸困難、胸痛、空咳であり、その原因は悪性腫瘍の浸潤によることが多い。
定義
悪性胸水（MPE）は、胸膜の原発性または続発性の悪性腫瘍によって起こる胸水貯留である。
肺がんまたは肺外腫瘍でMPEが発生すると、疾患の経過は進行し、治癒は困難で、予後は非常に不良である。
分類
診断時の症状の有無により、MEPは症候性MPEと無症候性MPEに分類される。
ほとんどのMPE患者は臨床症状を有するが、約25％の患者は無症状のこともあり、MPEは理学的検査や胸部X線検査によって偶然発見される。
罹患率
MPEは胸水全体の約20％を占める。 成人では、MPEは胸水全体の38％～52％を占める。
悪性腫瘍からの胸膜転移がMPEの病因の90％以上を占め、特に肺、乳房、リンパ腫からの胸膜への直接浸潤または転移がMPEの約75％を占める。
原発巣はMPEの5％～10％では認められない。
病因
悪性腫瘍の胸膜転移または悪性胸膜中皮腫による胸膜への浸潤により、胸腔内の液体が過剰に産生または吸収され、最終的に胸水貯留を来す。
原因
MPEの一般的な原因は、肺がん、乳がん、リンパ腫、婦人科悪性腫瘍および悪性胸膜中皮腫である。
肺がん
肺がんはMPEの1番の原因です。
肺がん患者のごく一部は、最初に診断されたときにすでに胸水が貯留している。
病気が進行するにつれて胸水貯留が生じる患者もおり、肺がんの進行期では胸水貯留の割合が高くなります。
乳がん
乳がんはMPEの2番目に多い原因である。
転移性乳がんでは、約48％の症例でMPEが発生し、その半数近くで大きな胸水貯留がみられる。
胸水貯留は乳がんの同側で58％、対側で26％、両側で16％にみられる。
乳がんと診断されてから胸水が貯留するまでの平均期間は2年で、少数の患者では20年以上経過してから胸水が貯留することもある。
リンパ腫
MPEの3番目の主要な原因はリンパ腫で、主に縦隔リンパ腫である。
リンパ腫患者のほとんどは、初診時には胸水を認めないが、疾患の進行とともに胸水を貯留するようになり、胸水の大部分は腹腔性である。
婦人科悪性腫瘍
MPEの3番目の主要な原因は婦人科悪性腫瘍で、主に卵巣がんである。
通常、卵巣がんからの転移を認める患者に多い。
悪性胸膜中皮腫
MPEはほとんどの場合、悪性胸膜中皮腫の患者にみられる。
病態
悪性腫瘍が胸水を生じる機序は複雑で多様であるが、主な機序は以下の通りである。
リンパ液還流の障害
胸腔内のリンパ液還流系の障害は、MPEが生じる主な機序である。
胸膜リンパ節と縦隔リンパ節との間のリンパ系のいずれかの部位が損傷すると、その完全性が破壊され、胸水が貯留する。
腫瘍細胞による胸膜小孔と縦隔リンパ節との間のリンパ管の塞栓は、リンパ管ドレナージの障害を悪化させ、胸水の増加の一因となる。 悪性腫瘍が胸管に浸潤して閉塞、圧迫または破壊に至った場合は、胸水の増加を直接引き起こす。
縦隔肺門リンパ節の腫大、胸膜や肺への浸潤がリンパ還流に影響を及ぼす、または胸管の閉塞が胸水貯留の引き金となる。
悪性腫瘍による胸膜転移
臓側胸膜と壁側胸膜の両方に浸潤した悪性腫瘍、および胸腔内に移植されたがん細胞は、ともに炎症反応と滲出液を引き起こす可能性があり、これがMPEにつながる2番目の重要な機序である。
これは、胸膜への腫瘍性生物の転移が炎症反応を引き起こし、毛細血管の透過性を増加させ、胸水が胸腔内に漏出するためである。
さらに、腫瘍細胞内の多数のタンパク質が胸膜腔に入り込み、胸膜腔内の液体の浸透圧を上昇させ、胸膜腔に胸水が貯留する一因となる。
悪性腫瘍による血管への浸潤
腫瘍が直接血管に浸潤して小静脈の閉塞を引き起こしたり、腫瘍絨毛血管の生成を誘発したりすることがあり、血管作動性物質の放出による血管透過性の亢進のためにMPEを引き起こし、この胸水はしばしば血性である。
その他の機序
腫瘍による主気管支または小葉気管支の完全閉塞は、遠位肺の無気肺および同側胸腔の陰圧上昇を引き起こし、胸水を貯留させる。
悪性腫瘍による心膜の浸潤は肺循環の静水圧を増加させ、これも胸水貯留の原因となる。
がん腫による閉塞性肺炎では、肺気胸と同様の胸水貯留が生じる。
悪性腫瘍患者では、腫瘍細胞が血管に浸潤してがん塞栓を形成するため、肺塞栓症の発生率が高くなり、肺梗塞による胸水漏出が胸水貯留の原因となる。
放射線療法を受けている胸部腫瘍患者は、胸腔内に滲出液を生じることがある。
悪性腫瘍はしばしば、腫瘍の枯渇やさまざまな因子による栄養摂取不足のために低タンパク血症を引き起こし、血漿コロイド浸透圧が低下して胸水貯留を来す。
症状
MPE患者の一部は、最初は無症状で、身体診察でのみ発見される。
相当量のMPEが存在する場合、最も一般的な症状は労作時呼吸困難、胸痛および空咳であり、これらは疾患の進行に伴って徐々に悪化する。
一般的な症状
呼吸困難
胸水の量が少なかったり、胸水の形成速度が遅かったりすると、呼吸困難は目立たず、胸部圧迫感や息切れを感じる程度です。
胸水が急速に大量に形成され、肺がひどく圧迫された場合は、呼吸困難が著しくなり、座位呼吸（半座位または座位で呼吸せざるを得ない状態）やチアノーゼ（皮膚や口唇の粘膜が青く見える異常）を経験することもあります。
胸痛
胸痛もよくみられる症状で、主に胸膜転移や胸膜の炎症に関連します。
胸痛が持続するのは壁側胸膜転移の結果であり、胸膜に腫瘍が浸潤している場合、痛みは同側の肩に放散することがある。
腫瘍が肋骨や脊椎に浸潤している場合、疼痛は激しい。
胸水貯留による胸痛の場合、胸水貯留量が少なければ胸痛は明らかであり、貯留量が増加するにつれて胸痛は緩和し、あるいは消失することもある。
乾いた咳
乾性咳嗽は、胸水が胸膜を刺激したり、気管支壁を圧迫したりすることによって起こることが多い。
随伴症状
MPEは悪性腫瘍の進行期にみられることが多いため、以下のような随伴症状がみられることが多い：
慢性の病像、食欲不振、発熱など。
転移性MPEの場合、ほとんどの患者さんが広範囲に転移があり、進行期に属しているため、全身状態が悪く、悪性疾患であっても、体重減少、早期満腹感、食欲不振、筋肉や脂肪組織の減少、倦怠感などの症状が現れます。
コンサルテーション
内科
原発性の悪性腫瘍によって、MPEは多くの場合、対応する診療科で診断・治療される。
腫瘍内科
呼吸困難、胸痛、空咳のある患者、特に短期増悪で悪性腫瘍の既往のある患者は、MPEに厳重に注意し、できるだけ早く医療機関を受診するよう勧められる。
胸部手術
肺がんによるMPEは、胸部外科と呼吸器内科で治療が受けられる。
乳腺外科
乳がんによるMPEは、通常、乳腺外科や腫瘍内科などの診療科で治療を行います。
診療の準備
診察の準備：登録、書類の準備、よくある質問
医師へのアドバイス
医師が診察しやすいように、着脱しやすい服装で受診することをお勧めします。
準備リスト
症状リスト
発症時期、特別な症状など
胸のつかえ、息切れなど呼吸困難はないか。
胸痛はあるか、左右どちらか。
乾いた咳はありますか？
これらの不快症状はいつ始まったか？
これらの不快症状の悪化因子または緩和因子はありましたか？
病歴チェックリスト
過去に悪性腫瘍の病歴はあるか？
食物または薬物アレルギーの既往はあるか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
臨床検査：腫瘍マーカー
画像検査：MRI、CT、PET-CT。
病理学的検査：病理組織学的検査。
診断
診断基準
MPEの診断には、病歴、身体診察および適切な臨床検査の組み合わせが必要である。
40歳以上の患者が発熱を伴わない血性胸水を呈した場合、または原発がんが明瞭な患者に血性滲出液が混在している場合、あるいは増殖の速い胸水が混在している場合には、MPEを強く疑うべきである。
病歴
肺がん、乳がん、リンパ腫などの悪性腫瘍の既往歴がある場合がある。
臨床症状
患者には以下の症状または徴候がみられる。
症状
呼吸困難、胸痛、空咳などの症状がみられる。
徴候
MPEの量が少ない場合は、身体的徴候はみられない。
初診時、胸水の大部分が500mlを超える場合、身体所見により適切な徴候がすべて認められる。
患者の約1/3は、初診時に悪性症状と表在リンパ節腫大を認める。
時に、患側の胸壁圧痛および胸膜摩擦がみられる。
その他の徴候としては、やせ、貧血、悪液質などがある。
画像検査
超音波検査
超音波検査は胸水貯留の診断に有効な方法であり、胸水の有無だけでなく、胸膜腫瘤の有無も判定できる。
超音波検査は、体表面からの胸水面の幅、広がり、深さを示すことができ、局所の特定や穿刺・吸引の目安となる。
超音波検査では、胸壁や胸膜、胸水で隠されている腫瘤を描出し、胸膜下腫瘤の生検を行うことができます。
胸部X線検査
X線検査は胸水貯留を検出する基本的な方法である。
肺、胸腔、縦隔における病変の位置、大きさ、広がり、周囲の組織や臓器との関係を検出することができる。
胸部CT
CTは気管支肺癌の胸膜癒着、浸潤、広範な転移を正確に示すことができ、MPEの病因診断、肺癌の病期分類、治療方針の選択に極めて重要である。
CTでは、腫瘍の胸膜浸潤は、腫瘍と胸膜表面の完全な接触、局所胸膜の不規則な肥厚、腫瘍と胸膜の角度の鈍化として判断できる。
磁気共鳴画像法
磁気共鳴画像法（MRI）は、MPEの診断においてCTスキャンを補完する。
びまん性悪性胸膜中皮腫の画像診断において、MRIは先端部、横隔膜、横隔膜下の病変をより適切に評価し、腫瘍が縦隔や胸壁などの構造物に浸潤しているかどうかを判定できる。
胸腔穿刺および胸水検査
胸腔穿刺は胸水貯留を診断する主な方法のひとつである。 胸水の採取ラインは以下のように検査される。
胸水のルーチン検査
比重、質的蛋白検査、細胞数、分類。
生化学検査
胸水の蛋白定量、pH、グルコース測定、乳酸脱水素酵素（LDH）およびそのアイソザイム、アミラーゼ、酸性ホスファターゼなどの酵素。
腫瘍マーカー
カルサイノエンブリオニック抗原（CEA）、サイトケラチンフラグメント21-1、糖鎖抗原（CA125、CA15-3、CA19-9など）などの腫瘍マーカーは、MPEの診断に寄与する。
これらの指標の感度は一般的に低く、ほとんどが40％～60％であるが、特異度は比較的高く、最大80％～90％であるため、一定の基準値を有している。 複数の腫瘍マーカーを組み合わせて検査することで、診断率を向上させることができる。
病理検査
胸水細胞診はMPEを診断する最も簡単な方法であり、その診断率は原発巣の種類と分化度に関係し、62％～90％である。 細胞診を複数回行えば、陽性率は高くなる。
細胞病理学的検査が疑わしい、または未確認の場合、さらに免疫細胞診を行うことが診断の助けになる。
胸腔鏡検査
この検査はMPEの病因診断率が最も高く、治療計画立案の基礎となる。 適切な治療（体液のドレナージ、癒着や隔壁の除去など）も胸腔鏡下で行うことができる。
気管支鏡検査
気管支鏡検査は、胸部X線写真の異常を伴う原因不明の胸水貯留のある患者、特に肺がんが疑われる患者の病因診断を補助するために、ルーチンに実施すべきである。
鑑別診断
MPEとの鑑別が必要な主な疾患は、胸水を伴う結核性滲出性胸膜炎である。
結核性滲出性胸膜炎の患者には以下のような特徴がある：若年成人に多く、近年は中高年にも増加している。 発熱、寝汗、倦怠感などの結核中毒症状を伴うことが多い。
胸水や胸膜組織の細菌学的、細胞学的、病理組織学的検査により、結核性胸膜炎とMPEを鑑別することができる。
実験的抗結核治療が有効であれば、結核性胸膜炎の診断が有利である。
治療
治療の目的：呼吸困難の症状を緩和し、QOLを改善する。
治療の原則：MPEの診断がはっきりしたら、できるだけ早期に緩和ケアを考慮すべきである。 治療計画を立てる前に、患者の症状、全身状態、予想される生存期間を総合的に評価すべきである。
MPEの初期治療
初回の治療的胸膜癒着術は、一般に、症候性MPE患者の大部分に推奨される。 原発腫瘍が明確に同定されているが無症状のMPE患者のうち、少数の患者のみが、医学的助言に基づいて臨床的観察を考慮することができる。
胸膜癒着術は超音波ガイド下で行うべきであり、少数の症例では胸腔ドレーンを留置する。 しかし、ドレナージ法にかかわらず、患者は必要に応じて原発性悪性腫瘍に対する治療も併用すべきである。
治療的胸膜癒着術
治療的胸膜癒着術は、症候性MPEに対する治療の第一選択であり、通常、超音波ガイド下で針またはドレーンを用いて行われる。
胸膜癒着術は、症状の改善に対するドレナージの効果、肺が完全に再膨張する能力、およびその後の体液の再貯留の速度を判定するために使用される；これらはすべて、将来体液が再貯留した場合に、より根本的な治療の指針となる。
原発性悪性腫瘍の治療
腫瘍の種類によっては、原発性悪性腫瘍の治療が再発予防に有効な場合がある。
抗悪性腫瘍療法に反応する悪性腫瘍には、乳がん、卵巣がん、前立腺がん、胚細胞腫瘍、リンパ腫、小細胞肺がんがある。
しかし、多くの場合、抗悪性腫瘍療法はがんに対して無効であるか、治療にもかかわらずがんが再発する。
全身的抗腫瘍薬治療
小細胞肺がんの胸膜転移によるMPEのような特定の腫瘍は化学療法によく反応することがあり、禁忌がなければ、胸腔穿刺や胸膜固定術を併用した全身療法を考慮することができる。
化学療法は乳癌やリンパ腫を合併したMPEにも有効であり、前立腺癌、卵巣癌、甲状腺癌、胚細胞腫瘍を合併したMPEにも有効である。
さらに、適切な患者を選んで標的療法を試みることもある。
放射線療法
縦隔リンパ節腫脹が優勢な患者（リンパ腫など）では、原発腫瘍を標的とした放射線療法がMPEの除去に役立つことがある。
胸腔内薬物療法
悪性腫瘍が胸腔内に限局している場合、胸腔内に抗腫瘍薬を注入することで、胸水滲出液を減少させるだけでなく、腫瘍自体を治療することができる。
全身性の副作用を最小限に抑えながら最大の抗腫瘍活性を得るためには、局所濃度が高く全身分布濃度が低い化学療法剤を胸腔内に注入する必要がある。
過去には、MPEや中皮腫を治療するために、IL-2、IFNβ、IFNγなどを胸腔内に直接注射した学者もいた。
また、国内の学者は黄色ブドウ球菌やキノコ多糖類を胸腔内に注射したり、胸腔内の局所熱灌流でMPEを治療しようとしたこともある。
これらの方法はいずれも効果が異なり、賛否両論があるため、使用するかどうかは医師とよく相談し、医師の指示に従う必要がある。
再発MPEの治療
MPEの半数以上は、初回の胸膜癒着術や抗腫瘍療法後に再発し、その3分の2までは1ヵ月以内に急速に再発します。
再発した患者に対する治療法としては、胸膜癒着術の繰り返し、胸腔ドレーン留置、胸膜固定術、併用療法、胸膜癒着術を併用した胸膜全摘術または胸膜部分切除術、胸腹腔シャントなどがある。
難治性MPEの治療
難治性MPE患者に対する権威あるコンセンサスやガイドラインはない。
難治性MPEのほとんどの患者に対しては、まず胸膜癒着術の繰り返し、胸腔ドレーンの長期留置、または胸膜固定術がしばしば試みられ、治療効果が不十分な場合は胸腹部シャントまたは胸膜癒着術が続く。
しかし、上記の方法の有効性は不明確であり、議論の余地があるため、その使用の可否については、医師との綿密な相談と、医学的アドバイスの厳守が必要である。
予後
MPEはほとんどが悪性腫瘍の進行によるもので、進行した悪性腫瘍によくみられる合併症である。 MPEと診断された患者の予後は一般的に不良である。
生存期間
生存期間
MPE発症後の生存期間は1～20ヵ月と文献に報告されており、平均生存期間はわずか3.1ヵ月である。
MPEを合併した乳がん患者の予後は最も良好で、生存期間は7～15ヵ月、3年生存率は最大20％である。
MPEを合併した肺癌の診断後の平均生存期間は2ヵ月で、患者の約2/3は3ヵ月以内に死亡する。両側のMPEが多い患者の中には、1週間以内に死亡することもある。
MPEに合併した悪性中皮腫患者の生存期間は約10ヵ月で、上皮型の生存期間は肉腫型の約2倍である。 3年以上生存する患者はすべて、ほとんど上皮型中皮腫である。
予後因子
悪性腫瘍細胞および組織型を正しく診断し、適時、合理的かつ効果的な治療を行うことは、症状を緩和し、疼痛を緩和し、生存の質を改善し、生命を延長する上で重要である。
日常
日常管理
マインドセットと感情
良い感情や考え方は薬に置き換えることはできない。
診断後、患者は恐怖感を覚え、痛み、見捨てられ、死を恐れるかもしれない。 ご家族は、患者さんの話をよく聞き、相互のコミュニケーションを深めることで、患者さんの精神力を高め、不安症状を和らげることができます。
患者さんが良い精神状態であらゆる治療に前向きに取り組めるよう、ご家族は最大限の協力をする必要があります。
治療と治療の間の期間や治療後は、できるだけ仕事や家事をするように励まし、社会的な役割に復帰できるようにする。
日常のケア
体位ケア
胸水の貯留部位に応じた適切な体位、通常は半臥位か患側で、健側の肺への胸水の圧迫を軽減する。
気道を確保する
痰を積極的に排出し、気道を開いておくように患者に促す。
呼吸運動
医師の指導のもと、ゆっくりとした腹式呼吸を行うことができる。 定期的な呼吸運動は胸膜癒着の発生を抑制し、換気を改善する。
リハビリ運動
体温が正常に戻り、胸水が吸引または吸収された後、肺活量を増やすために徐々にベッドから離れるように促す。
食事療法
高カロリー、高タンパク、ビタミンを多く含む食事にし、抵抗力を高める。
経過観察と見直し
原発性悪性腫瘍の経過観察計画を参考に、医師の経過観察の指示に従う。
呼吸困難や息切れ、咳、喀血が悪化する場合は、胸水貯留の再発の可能性があるので、適時受診する。
予防
MPEはほとんどが進行した悪性腫瘍の合併症であるため、特別な予防法はない。
定期検診：前がん病変や悪性腫瘍を早期に発見することで、治癒率を高め、MPEの発生を回避することができる。
生活習慣の改善：夜更かし、喫煙、飲酒などの悪い生活習慣を避け、運動を強化して自己の体力を向上させる。