1.気管支内結核の概念 気管支内結核とは.気管支結核とも呼ばれ.気管.気管支粘膜.粘膜下層に発生する結核を指します。 成人の気管支結核の感染経路は.結核菌の気管支粘膜への直接移植が最も多く.次いで肺内病変による気管支粘膜への侵入が気管支周囲組織を介して行われます。 小児では.隣接する縦隔リンパ節が気管支に侵入し.気管支内結核を発症することがほとんどです。 診断と鑑別診断 気管支結核は若年者に多く.咳.痰.微熱.寝汗.呼吸困難.体重減少.喀血などの症状がゆっくりと現れる。また.気管支狭窄により息切れや限定的な喘鳴を伴う患者もいる。 (1)細菌学的検査 結核の診断には.細菌学的検査が陽性であることが「ゴールドスタンダード」である。 定期的な方法としては.制酸・蛍光染色による喀痰顕微鏡検査.結核菌の喀痰培養.小児では胃液中の結核菌の培養がある。 喀痰のみでの陽性率は.気管支の排水が悪いこと.結核菌を含む壊死物質が排泄されにくいこと.粘膜下浸潤などの病変の位置.増殖性病変などの病変の特徴から高くはないです。 経気管支鏡による気管支内サンプリングによる細菌学的検査と組織学的検査は.気管支内結核の診断に最も重要な手段であり.喀痰細菌検査にはブラシスミア.気管支フラッシュスミア培養.術後喀痰スミアなどが一般的に用いられているが.そのうち組織学検査は細菌学検査陰性の気管支内結核診断に大きな価値を持つものである。 病理組織学的変化は.上皮細胞およびリンパ球浸潤を伴うカゼイン性および非カゼイン性肉芽腫が主体である。 (2) 結核の免疫学的検査 結核抗体やTスポット検査などの一般的な検査で.強陽性やTスポット値が高いなど.結核の既往や現在の感染を示す結果が陽性であれば.結核感染の可能性が高くなることが多いようです。 結核の診断は.臨床症状やその他の検査（胸部CT.喀痰培養など）に基づいて確定することができます。 (3) 結核菌ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法 結核菌は生体内での培養期間が長いため.陽性検出率が高くなく.しばしば臨床診断に困難をもたらす。結核菌の検出にPCR技術を適用すると.結核菌の陽性検出率と特異性を大幅に改善できる。検体は痰.気管支鏡ブラッシング.脳脊髄液.胸水が使用できる。 組織検体中の結核菌DNAの検出は.応用が期待できる高度な技術的手法である。 (4) 画像診断 気管支内結核の胸部X線検査は特異的ではなく.斑状肺浸潤.無気肺や拘束性肺気腫.固形肺病変.空洞病変.肺門影拡大.破壊肺など気管支.肺.胸膜.縦隔の病変と密接に関連します。患者によっては胸部X線で異常所見が認められない場合もあります。 気管支内結核のCT的特徴としては.上葉の後方部や下葉の背側部が好発部位であること.気管支病変は広範囲で.複数の枝が関与することが多いこと.気管支の狭窄.壁の肥厚.閉塞を認めること.肺門のリンパ節腫脹に伴う結核が多いことなどである。 肺内結核の診断は.リンパ節周縁の増強や増強スキャンで固形物の不透明化を伴う肺門部腫瘤がないことでさらに支持される。 鑑別診断では.気管支内結核を気管支拡張症.気管支肺癌.肺真菌症.肺細菌感染症.肺結節性疾患と鑑別する必要がある。 気管支内結核の治療：気管支内結核の治療の主な目的は.一方では結核患者の治癒.結核の蔓延の抑制.薬剤耐性の発現の防止.結核の再発の防止である。 一方.気道の狭窄.閉塞.軟化とそれに伴う肺無気肺を併発する気管支結核を予防し.肺換気不良を改善することである。 (1) 全身薬物療法 気管支結核を一次感染例.二次感染例.薬剤耐性例に分類し.「肺結核の診断と治療ガイドライン」及び「薬剤耐性結核の化学療法ガイドライン」に従って.有効な抗結核薬化学療法レジメンを選択する。 “結核の診断と治療に関するガイドライン “および “薬剤耐性結核の化学療法に関するガイドライン “をご参照ください。 化学療法3ヶ月後の喀痰培養が陰性となる患者さんが大半で.12〜18ヶ月の治療コースが適切とされています。 再発した薬剤耐性例では.初回レジメンよりも長い期間の化学療法レジメンを選択し.MDR-TBとXDR-TBでは少なくとも24ヶ月.あるいはさらに長い期間を必要とします。 中枢気道の狭窄.閉塞.軟化等の管理のためにインターベンション治療を必要とする症例は.抗結核化学療法のフルコースを投与するかどうかにかかわらず.抗結核薬の投与期間を延長して治療すること。 (2) 局所薬物療法 抗結核薬を気道に局所投与することで.薬物が病変部に直接到達して効果を発揮することができ.局所薬物の濃度が高いため.殺菌・抗菌効果を有効に発揮し.痰の菌転換を促進し.気道の病変部の吸収を促進し.合併症の発生を抑制することができます。 このうち.抗結核薬のネブライザー吸入は気管支内結核の補助療法として一般的であり.ネブライザーによる治療は気管支狭窄の軽減や呼吸器症状の改善に有効であることが示されている。 気管支鏡による局所注入療法も.まず気管支鏡で気管支分泌物を吸引し.生理食塩水で洗浄・吸引した後にイソニアジドやアミカシンを注入する方法で.気管支内結核の鬱血性水腫や増殖性結節病巣に有効です。 (3) 気管支局所への介入 現在.気管支結核に対する介入には.経気管支鏡下気道凍結手術.バルーン拡張術.熱焼灼療法（レーザー.高周波電気ナイフ.アルゴンナイフ.マイクロ波など）.気管内ステント留置などがあるが.種類によって特徴が異なり.臨床的には複数の手法を組み合わせて総合的に介入する場合もある。 凍結手術の適応は.肉芽腫性・瘢痕性狭窄（内腔閉塞）型気管支結核.気道ステント留置術後の再生肉芽腫の除去などである。 バルーン拡張術の適応：気管支結核による中心気道などの大きな気道痕狭窄で.そちら側の肺終末の破壊がない場合。 熱焼灼療法の適応：肉芽組織型の気管支結核。 ステント留置術の適応：気管.主気管支などの大気道が高度に狭窄し.呼吸困難やQOLに重大な影響を及ぼすもの.気道の重症感染症の再発と壁の軟化を伴う気管支結核.バルーン拡張や血管形成などの複合治療を繰り返しているが効果のない中枢気道瘢痕狭窄症など。 4.外科的治療：外科的切除の適応：気管支結核に気道狭窄・閉塞を合併し.肺葉末端や分節の無気肺.閉塞性感染.肺換気不良を生じ.全身抗結核化学療法や気道への局所介入を強化しても満足に治療できない.気道狭窄・閉塞に末端肺破壊.閉塞性感染の合併.および.気道への局所介入を強化した患者。 再発性喀血を伴う気管支拡張症。 手術は.標準的な抗結核化学療法に先行させるべきである。 手術のタイミングは非常に厳しく.術前の画像診断で肺に活動性病変がなく.線維柱帯検査などで気管支粘膜にうっ血や浮腫がないことが望ましい。 緊急性のない手術は.抗結核治療6カ月後に行う。 手術方法は.病変の具体的な性質に応じて選択されるべきであり.多くの場合.病態に応じて術者が決定することになります。 また.再発・再狭窄を防ぐために.術後9～12ヶ月間は抗結核治療を継続することが提唱されています。