気管支結核は.その名の通り.気管や気管支に発生する結核のことです。 気管・気管支結核の診断は.主に気管支鏡検査で行われます。 気管内視鏡で直接観察すると.気管や気管支の粘膜が侵されているので.一般に気管支内結核と呼ばれる。 しかし.近年.病変は気管支の粘膜層にとどまらないことが多く.治療のタイミングを逸すると.さらに粘膜下層.筋層.軟骨.さらには外側粘膜にまで進行することが判明し.診断名として気管支内結核を用いるのは不正確と考えられるため.気管支結核と改称されています。 気管支結核の発生率については.疫学的な意味での調査は行われていない。 これまでは.一部の著者が特定の病院の患者を対象に行った統計に限られていた。 1950年代初め.400人以上の結核患児の気管支鏡検査を行ったところ.40％近くが気管支結核を併発していたことが海外で報告された。 中国で定期的に気管支鏡検査を行っている医師の間では.1990年代以前は.海外で報告されているほど気管支結核を併発している患者さんは多くないというのがコンセンサスになっています。 残念ながら.具体的な統計はありません。 しかし.この10年間は.気管支結核を合併した肺結核の患者数が著しく増加している。 繰り返しになりますが.正確な統計はまだありません。 しかし.結核医だけでなく.呼吸器科の医師も.気管支結核の患者数が大幅に増えたという見解を持つようになったのです。 また.気管支結核の臨床症状にも新たな変化が見られるようになりました。 例えば.1.多くの医師は.明らかな肺内結核病変はないものの.気管や気管支の結核が非常に広範囲で重症である患者を発見しています。 2.以前は.気管支結核はほとんどが粘膜に浸潤しており.粘膜のうっ血や浮腫.びらん.潰瘍が多く見られ.中には少量の肉芽を認める患者もいた。 現在では.主に肉芽腫性過形成と線維性過形成を示す患者さんが明らかに増えている傾向にあります。 また.気管支結核の傷は治ったものの.病変部位の線維性結合組織の過形成や局所的な瘢痕収縮により.気管支内腔が狭くなる症例が多くなっています。 多くの場合.気管支の内腔が狭くなることで.肺の末端側の病巣の吸収が妨げられ.当然.治療期間も長くなり.効果にも影響します。 さらに重症の場合は.総気管支や葉.分枝気管支の片側が完全に閉鎖している場合さえあります。 その結果.1つの肺全体.または関連する肺葉や肺の一部が完全に無気肺となります。 4.気管や気管支軟骨の損傷を伴う症例も増えている。 また.気管や気管支の臨床的な軟化を伴う患者さんもよく見受けられます。 臨床的に比較的まれな気管支狭窄を呈する患者さんでは.誤診がより多くみられます。 私の診療所では.2年近く誤診されていた患者さんに出会ったことがあります。 活動後に息切れがすること.気道が狭くなることで呼吸時の笛の音が顕著になることから.気管支喘息と誤診された。 また.気管支の狭窄.痰の遠位排出困難.胸部X線写真での肺の陰影の増加などから.肺内病変の悪化と誤診され.過剰治療を受けている人もいた。 また.気管支狭窄.痰の排出困難.末端側の複合細菌感染症の再発などのため.頻繁に抗炎症治療を必要とする人もいます。 このような患者のかなりの割合で.気管支狭窄の改善に続いて換気量の改善が見られ.滞留痰の排出がスムーズになると息切れ.無気肺.末端側の陰影などの現象も顕著に改善するようである。 気管支結核の診断と治療は.当然ながら議題となります。 気管支結核の診断は.新しいテーマではなく.診断の確定には主に気管支鏡検査に依存します。 もちろん.CT検査.特に3D画像技術を応用した検査では.気管や気管支の内壁のざらつきや滑らかでない部分も観察できるようになり.医師の注意を喚起することができるようになったのです。 しかし.それでも気管支鏡検査で診断を確定する必要があります。 重要なのは.すべての結核患者に気管支鏡検査を実施することはできないので.気管支結核の患者をどのようにスクリーニングするのか.ということです。 つまり.どのような患者を気管支鏡検査に動員すべきなのか。 これは.できるだけ早い段階で診断し.治療するためです。 気管支の狭窄を最小限に抑え.無気肺を防ぐことが目的です。 気管支鏡検査の適応は.1.CTまたはCT3D画像で気管または気管支の壁が荒れて滑らかでない場合.または葉または分枝状の気管支狭窄がある場合です。 2.重度の咳嗽又は1ヶ月以上の抗結核療法後も咳嗽が著明に改善されない患者において。 3.胸部X線で限局性局所肺気腫または換気不良.肺無気肺を認めるもの。 4.抗結核治療中に患側の肺内陰影が増加・拡大したもの。 5.肺の病変の程度によらない息切れ.活動後の息切れ。 上記はすべて.スクリーニングの推奨適応症である。 治療に関しては.気管支鏡検査.壊死物質の除去.抗結核薬の局所注射を行った群が.局所治療を行わない対照群に比べて.咳などの症状.治癒までの時間.気管支狭窄の予防の両面において優れているとの報告が多くの文献からなされています。 理論的には.注射用抗結核薬に適量のドレッシングを加えて抗結核薬の局所作用を延長させれば.気管支内投与の効果はさらに向上すると考えられる。 しかし.現状ではエビデンスに基づく根拠はありません。 気管や気管支の著しい狭窄が生じた患者さんに対して.現在.中国のほとんどの専門家は.一から十まで.バルーン拡張術を最初に推奨する治療法で.80％以上の患者さんに非常に満足のいく結果が得られると考えています。 気管の軟化が著しい場合を除き.ステントによる治療は可能な限り避けるべきでしょう。 やむを得ずステントを設置する場合は.可能であれば設置後2～3ヶ月以内に撤去する。 肺の末端側が著しく破壊されている場合.狭窄部を開いても肺の機能を回復させるための拡張は実質的に意味がない。 拡張術ではなく.外科的な治療が推奨されます。 治療が間に合わず.気管支の開口部が完全に閉じてしまった場合.気管支の内腔を開いてから拡張させることができると考えられています。 これは.リスクが極めて高いためです。 この方法は.CTによる位置確認と気管下 “B “超音波ガイドなしでは決して行ってはならない。 現在のところ.肺葉や肺全体が完全に萎んでいる場合は.手術しかできません。 心配な場合は.一定期間.一時的に観察することもありますが.異常があった場合は.やはり外科的治療に動員されるべきです。 気管支結核は.現在実施されている結核の分類基準では.肺外結核に該当します。 個人的には.気管支の病変に結核の活動性が見られなくなったら.あるいは拡張療法が終了したら.少なくとも6〜9ヶ月は通常の抗結核治療を行うべきだと考えています。 もちろん.これは私の個人的なおすすめです。 また.全国の結核の先生方にも.対照研究に加わっていただきたいと思っています。 だから.合理的な治療期間を見出すことができるのです。 結論として.気管支結核の問題はすべての結核医の前にある課題であり.気管支結核のすべての患者が早期に.適切かつ妥当な治療を受けられるように.結核医の注意を喚起することを願って.私は今日この小さなテーマについて書きます。