痔は一般的で頻度の高い臨床疾患であり.「10人のうち9人が痔である」という言い伝えもある。 そのため.”痔 “は “痔核 “と呼ばれ.”痔核 “は “痔核 “と呼ばれることもあります。 時間が経って気が不足し.吸収できなくなると.痔が脱出することになります。 混合痔核は内痔核と外痔核が融合したもので.痔核疾患の発症率の24.13％を占めるという。 治療のポイントは.肛門の形態と機能を守りながら痔核を切除することであり.混合痔核は常に難しい手術となります。 現在.混合痔核の治療にはさまざまな方法があり.それぞれの手術に特徴がありますが.大きく分けると開腹手術.閉腹手術.半開半閉腹手術の3つに分類されます。 1 開腹手術 1.1 ミリガン・モラン法とは.痔核下端の皮膚と粘膜の接合部にV字型の切開を加えて先端を上方に剥がし.内痔核の対応する箇所を基部で結紮する手術方法である。 この方法は臨床的に広く用いられており.混合痔核手術のゴールドスタンダードとして知られている。 Quらは.外痔核剥離術と内痔核結紮術は簡単で安価だが.手術創の治癒が遅く.痛みが長く続き.肛門狭窄.肛門失禁.痔瘻などの重大な合併症を引き起こす可能性があると考える。 Wangの見解では.混合痔核の治療には外剥離結紮術が主流であるが.術後の痛み.出血.傷の治癒の遅さ.過剰な組織損傷は解決すべき緊急の問題である。 1.2 修正外反・内反結紮術 肛門管皮膚と歯状線をより多く残し.肛門狭窄や便失禁などの術後合併症を避けるために.多くの外科医が従来の外反・内反結紮術を修正した。 Dingらは分割歯状線結紮術を用い.そのポイントは.外痔核分離術と内痔核結紮術の両方の頂点を結ぶ線が歯状線であるため.外傷性瘢痕拘縮が同一平面上になく.肛門狭窄の予防になる。 Tianによると.修正外痔核剥離・内痔核結紮術では.湾曲した縫合糸を用いることで.肛門創の浮腫や余分な外痔核の形成を抑え.歯状線を残すことで排便機能への影響を抑え.肛門管周囲皮膚を最大限に保存することで後遺症を有効に回避し.皮膚の切除量が少ないことで感覚機能への影響が少なく.術後の傷は早く治癒し瘢痕形成も少ないとされています。 Zhangは.瘤性混合痔核や円周性混合痔核の治療に多区域外剥離結紮術を用い.瘤性神経叢を完全に除去し.痔核塊の過剰粘膜と皮膚を切除して滑らかな肛門管と肛門を維持し.痔核の治癒と肛門の整形を達成しました。 Pangは.輪状混合痔核の治療には.改良型セグメント外剥離結紮術を用い.痔核のより目立つ部分を選んで切除し.切開と切断Elの間にスキンブリッジを残すことで.肛門組織の修復を容易にし.正常な肛門排便機能を可能にすると考える。 2 閉鎖手術 2.1 PPlH PPHはLiner-down理論に基づく代表的な手術で.直腸下部の粘膜および粘膜下組織を吻合により痔核より上で周方向に切除することにより.脱出した内痔核を吊るし上方に引き上げて脱出させないというものである。 主な治療のメカニズムは.（1）上直腸動脈から痔核への血液供給を絶つ.（2）直腸下部の粘膜および粘膜下組織を4-で周方向に切除する (2) 直腸粘膜を歯列より4-5cm上方で周回し.吻合部を円形にすることにより.痔核を上方に持ち上げる。 Yangらによると.PPH法は手術が簡単であるため.従来複雑であった痔核の輪切り術が容易に行えるようになった。 手術の外傷や術中の反応も穏やかで.手術の痛みも少なく.出血も少なく.手術の安全性も高く.肛門クッションを切除しないため.直腸の細かい腸のコントロールにも影響がない。 Wangによると.PPH手術では.粘膜と粘膜の吻合部を肛門輪の上に配置し.内痔核の一部と痔核上粘膜・粘膜下組織を切除して肛門クッションを傷つけずに円形に吻合することで.痔核への血液供給を遮断して痔核再発の根本原因を取り除くだけでなく.滑落した組織を吊り下げて固定し肛門クッションも温存し.より肛門機能を保護できる。 Ningらによると.PPH患者は術後の痛みが少なく.傷の治りが早く.定期的な座浴の必要もなく.厳しい食事制限もないため.患者が通常の仕事に復帰するまでの時間が短縮される。 Gaoらによると.PPH手術は混合痔核の治療に非常に有効である。 痔核の粘膜と粘膜下層を円周方向に切除し.肛門クッションを上方に移動させることで痔核を治療するもので.痛みや非侵襲性Elや出血が少なく.治りも早い。 Zhangらによると.PPHは主に重症痔核の臨床治療に適用され.術後の細かい腸管コントロールに影響がなく.肛門部の激痛や肛門狭窄などの合併症がなく.手術時間や術後平均入院期間が著しく短く.術後の回復が早いとされています。 2.2 痔核切除術 痔核切除術はPPHをベースに開発されたもので.痔核そのものに着目し.肛門クッション組織を完全に除去せずに.脱出・変位した痔核を直接切除し.肛門機能を効果的に保護します。 Koらによると.この方法は.重症の痔核組織をすべて手術で切除し.重症でない肛門クッションをできるだけ温存するもので.術後の合併症が起こりにくく.Milligan-Morgan法とPPHの長所を兼ね備えている。 Zhangは.痔核切除術は痛む部分を避けるので術後の痛みが少ない.切開する場所を肛門から離して選ぶので肛門水腫の可能性が少ない.傷口が吻合されているので術後の出血要因がはるかに少ない.術後の痛みが少ない.尿閉の可能性が少ない.と考えています。 梁の考えでは.ハイブリッド痔核切除術は.他の手術に比べ.手術時間.創傷治癒時間.職場復帰.術後疼痛が良好な理想的な手術法である。 Liは.切除閉鎖術は.手術が簡単で.安全マージンが高く.安価で.痛みが少なく.回復が早く.最近の成績も満足できる新しい手術法だと考えています。 3 半開半閉鎖手術 3.1 破断縫合 この手術の特徴は.内痔核の切除と中断縫合.歯状線の破壊を最小限にした上痔核動脈の結紮.外痔核切開部の露出である。 Jiangらによると.この方法は傷の治癒時間を短縮し.傷が直接刺激されず.術後の痛みが軽減され.対応する排尿障害も軽減されるとのことです。 Liらによると.この手術の利点は.皮膚粘膜ブリッジを保存・再建し.再生を容易にし.重度の肛門狭窄や痛みを防ぎ.術後の合併症や後遺症を軽減し.再発による再手術の必要性を低減することである。 Xiongらによると.この術式の利点は.保存・再建された皮膚粘膜ブリッジが再生を容易にし.重度の肛門狭窄や痛みを防ぎ.術後合併症を軽減することである。 3.2 切開閉鎖＋外痔核切除術 外痔核を手術中に切除するのが特徴で.術後の異物感や外痔核に起因する合併症を軽減する。 Xiangらは.切除＋外痔核切除術により.術後の肛門痛や手術による肛門排便への影響を軽減し.肛門縁の浮腫や異物感の発生を抑えられると結論付けています。 Dengらは.内痔核切除術が終了した後に外痔核切除術を行うことで.肛門管皮膚が持ち上がり.術後の肛門管フラップの反りが見られないため.皮膚フラップを形成しにくく.外痔核への対処が容易になると指摘しています。 また.内外扇状に小さく切開するため.従来の “V “切開よりもドレナージが良く.肛門管皮膚や歯状線へのダメージも小さく.傷の治癒に有益である。 4 考察 まとめとして.混合痔核の外科治療の基本原則は合意されているが.いくつかの具体的な手術プロトコールにはまだ違いがある。 ある学者は.開腹手術は簡単で.費用も安く.患者に受け入れられやすいと考えている。ある学者は.閉腹手術で混合痔核を治療することは.手術時間が短く.手術の痛みが少なく.出血が少なく.手術の安全性が高く.直腸細腸のコントロール能力に影響を与えないという特徴があると考えている。別の学者は.半開半閉腹手術を行うことは創傷再生に役立ち.深刻な肛門狭窄や痛みを予防でき.また.直腸細腸のコントロール能力が低くなると考えている。 半開・半閉鎖手術の使用は.創傷再生の促進.重度の狭窄や痛みの防止.術後合併症や後遺症の軽減.再発のための再手術の回避につながると考えられています。 これまでの研究でこの議論はまだ解決されておらず.患者の苦痛や経済的負担を軽減し.術後合併症や肛門機能への影響を軽減するためには.系統的な対照観察や実験研究を通じて.混合痔核の手術プロトコールの標準化を最適化し.肛門専門家が臨床的に参考にできる権威あるものとする必要があります。
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