気管支スリーブ切除術と肺動脈形成術は.患者の肺機能を最大限に保存しながら腫瘍を除去することができ.予後と生存の質を改善し.この手術は安全で肺癌の外科治療において良好な応用見込みを持っています。2005年1月から2008年10月まで江西省人民病院でこの種の手術を受けた9名の肺がん患者の臨床データを以下に報告する。臨床データ 1. 扁平上皮癌8例.腺癌1例.TNMⅡ期6例.Ⅲ期3例であった。9例全例に光ファイバー気管支鏡検査を行い.7例で気管支に腫瘍を認め.8例で生検陽性と報告された。 2.手術方法 このグループでは.左上葉気管支と左肺動脈の二重袖切除術が1例.右上葉気管支と右肺動脈の二重袖切除術が1例.右上葉気管支と右肺動脈の二重袖切除術が1例。右上葉気管支スリーブ切除＋右肺動脈楔状切除1例.右上葉気管支スリーブ切除4例.左上葉気管支スリーブ切除1例.右中葉気管支スリーブ切除1例であった。腫瘍の浸潤範囲を調べるため，複合麻酔を静脈内投与し，ダブルルーメン気管挿管下で標準的な後側方切開を行った。肺動脈形成術を行うことを決定した後.肺動脈幹の浸潤の程度と位置に応じて.肺動脈幹を心膜の内側または外側に剥離することが可能である。侵襲を受けた動脈の遠位端と近位端に耳介クランプまたは非侵襲的血管クランプを留め.近位側と遠位側の血流を遮断する。そして.気管支や主気管支への腫瘍の浸潤の程度や位置によって.スリーブ切除を行うかどうか判断します。気管支スリーブ切除後.肺組織を切除し.肺動脈を吻合する。縫合部は5/0プロレンと希釈ヘパリン生理食塩水でフラッシュし.近位ブロック鉗子を開いて肺動脈の空気を抜いてから最後の縫合部を結び.遠位ブロック鉗子を離す。吻合部は可能な限り縦隔胸膜包埋により気管支吻合部と分離し.その他の処置は従来の肺葉切除術と同じであった。 9例中手術死はなく，術後合併症は3例，3例に程度の異なる肺感染症があったが，抗炎症剤とフィブリノスコピーによる吸引で治癒した．術後3ヶ月のCTまたはフィブリノスコピーで1例に軽度から中等度の吻合部狭窄を認めた。 考察 気管支スリーブ切除術および肺血管形成術は，米国のPallsonとShaw，英国のPricethonesによって初めて報告され[1]，健康な肺組織と肺機能を最大限に温存しながら腫瘍を切除でき，長期予後が良好な患者の生存の質を向上させることが可能である。主に心肺機能不全の患者.高齢者.片側肺全摘が困難な患者に適しており.腫瘍を外科的に除去する機会を提供し.肺がん手術の適応を拡大することができます[2]。 手術適応 正しい症例選択.合理的な設計.手術方法の選択が気管支形成術を成功させる鍵である。術前のフィブリノスコピーやCT検査により.病変の位置や浸潤の程度が明確になり.気管支スリーブ切除を行うべきかどうかが判断できることが多い。この場合.術前にCTアンギオグラフィ（CAT）を行うことで診断が向上することがあります[3]。気管支スリーブ切除の最も一般的な適応は.腫瘍が近位で葉気管支に浸潤し.葉気管支の開口部または隣接する主気管支壁を巻き込んでいるが.遠位の肺組織は正常である場合.腫瘍が肺動脈の円周の1/3まで浸潤している場合です [4]。 術中の留意点 気管支スリーブ切除の成功の鍵は.過度の緊張による気管支吻合部の瘻孔を避けるため.吻合部の緊張を緩和することである。右上肺スリーブ切除の近位端の最大切除限度は増大まで可能であり.増大形成も可能である。遠位端の最大切除長も中気管支の全長に達することができるが.吻合の都合や背側セグメントの換気に影響しないように.中気管支の末端は少なくとも0.3～0.5cmは残した方が良い[5]。中気管支の切断端は.中葉および背側気管支の開口部から一定の距離がないと.中葉と一緒に切除する必要がある。左側には中葉気管支がないため.左上葉気管支スリーブ切除は右葉より単純である。肺動脈形成術の原則は.腫瘍が完全に除去され.吻合部に緊張がなく.血管が開通していることである。腫瘍が付着血管の壁に侵入しているのが血管径の25％以下であれば.血管の側壁を楔状に切除した例もある。吻合部は血管の歪みを避けるため.できるだけ短くし.吻合部に緊張を与えないようにする必要がある。肺動脈と気管支カフを同時に切除した患者では.気管支を先に吻合する場合と肺動脈を先に吻合する場合のメリットとデメリットがある。気管支を先に吻合すると.肺動脈血流の遮断時間が長くなるが.気管支吻合の操作が容易で.吻合後に肺動脈が引っ張られて裂けることがない.一方.肺動脈を先に吻合すると肺動脈の遮断時間を短縮できるが.気管支吻合の妨げになり.気管支吻合が肺動脈を引っ張って吻合が裂けることがある.など。 術後の治療とケア 術後の抗凝固療法は.吻合部血栓症を予防するために1週間行います。吻合部の浮腫を軽減し.局所肉芽腫や瘢痕形成を避けるため.術後1週間は少量のホルモンを使用することがあります。気管支スリーブ切除術の術後ケアのポイントは.効果的な喀痰除去.感染対策.合併症の予防と治療である。このグループでは.術後.患者さんに痰の排出を促し.介助することをルーチンとし.感染予防のために術後すぐにネブライザー吸入を行いました。吻合部より下の分泌物の排出が困難な場合は肺無気肺となるため，フィブリノスコープによる吸引を数回行い，閉塞性肺炎にならないようにする．術後3ヶ月に胸部CTを再確認し.必要に応じてフィブリノスコピーを行い.吻合部が狭窄しているか否かを明らかにする。狭窄の程度によっては，気管支内ステント留置術が可能であるとする著者もいるが，我々の気管支狭窄症例群ではこの方法は行わなかった．肺全摘術と比較して，気管支スリーブ切除術と肺動脈形成術は，術後合併症を大幅に減少させ，患者の生存の質を向上させ，手術の適応を拡大させることができる．